Τα επινεφρίδια είναι δύο μικροί ενδοκρινείς αδένες, ένας πάνω από κάθε νεφρό, που παράγουν δύο κατηγορίες ορμονών: τις στεροειδείς ορμόνες (κορτιζόλη, αλδοστερόνη και ανδρογόνα καθώς και πολύ μικρή ποσότητα οιστρογόνων) από το εξωτερικό τμήμα τους που ονομάζεται φλοιώδης μοίρα και τις κατεχολαμίνες από το εσωτερικό τμήμα τους, που ονομάζεται μυελώδης μοίρα.

Η κορτιζόλη ρυθμίζει πάρα πολλές λειτουργίες στο σώμα με σπουδαιότερη την ανταπόκριση του οργανισμού στο stress, δηλαδή την αντίδραση σε κάθε κατάσταση που απειλεί να ανατρέψει τη σωματική ή και ψυχική ισορροπία (π.χ. λοίμωξη, κάκωση, έγκαυμα, εγχείρηση, φόβος).

Η αλδοστερόνη ρυθμίζει την αρτηριακή πίεση και την ποσότητα νερού και αλατιού στο σώμα. Και οι δύο ορμόνες είναι απαραίτητες για τη ζωή. Τα επινεφριδικά ανδρογόνα συμβάλλουν στην εμφάνιση της εφηβείας και μαζί με τα επινεφριδικά οιστρογόνα έχουν βοηθητικό ρόλο στη δράση των ανδρογόνων και οιστρογόνων που παράγονται από τους όρχεις και τις ωοθήκες.

Οι κατεχολαμίνες είναι ορμόνες που συμμετέχουν στην ανταπόκριση του οργανισμού στο stress, καθώς και στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. Τα τελευταία 25 χρόνια χάρις στην συνεχώς αυξανόμενη εφαρμογή των απεικονιστικών εξετάσεων [υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία (CT), μαγνητική τομογραφία (MRI)] για τον έλεγχο διαφόρων παθολογικών καταστάσεων που δε σχετίζονται με νοσήματα επινεφριδίων, διαπιστώνεται με ολοένα αυξανόμενη συχνότητα η παρουσία μορφωμάτων, δηλαδή νεοπλασμάτων, στα επινεφρίδια.

Επειδή ακριβώς τα μορφώματα αυτά αποτελούν τυχαίο εύρημα, ονομάστηκαν επινεφριδικά τυχαιώματα (incidentalomas). Πρέπει να σημειωθεί ότι δεν συμπεριλαμβάνονται στα επινεφριδικά τυχαιώματα μορφώματα των επινεφριδίων που διαπιστώνονται σε ασθενείς με διαγνωσμένη κακοήθεια, όταν υποβάλλονται σε εξετάσεις για τη σταδιοποίηση της νόσου τους.

Φαίνεται ότι τα επινεφριδικά νεοπλάσματα είναι από τα πιο συχνά νεοπλάσματα στον άνθρωπο, καθώς μελέτες νεκροτομών έδειξαν την παρουσία τους σε ποσοστό 1,0 - 8,7%. Σε μελέτες με απεικονιστικό έλεγχο διαπιστώθηκε η παρουσία επινεφριδικών τυχαιωμάτων σε ποσοστό ~4% των ασθενών που υποβάλλονται σε αξονική τομογραφία.

Δεν έχει διευκρινιστεί εάν υπάρχει διαφορά μεταξύ ανδρών και γυναικών στην εμφάνιση αυτών των νεοπλασμάτων.

Ως νεκροτομικό εύρημα, η συχνότητα είναι παρόμοια μεταξύ των δύο φύλων στις διάφορες μελέτες, ενώ ως απεικονιστικό εύρημα η συχνότητα είναι μεγαλύτερη στις γυναίκες. Η ερμηνεία που έχει δοθεί στην παραδοξότητα αυτή είναι ότι οι γυναίκες υποβάλλονται συχνότερα σε διαγνωστικές εξετάσεις.

Η πιθανότητα να διαπιστωθεί ένα μόρφωμα στα επινεφρίδια όταν κάποιος υποβάλλεται σε απεικονιστικό έλεγχο αυξάνει όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία, καθώς έχει παρατηρηθεί ότι τα επινεφριδικά τυχαιώματα είναι συχνότερα σε μεγαλύτερες ηλικίες.

Μελέτες έχουν δείξει ότι επινεφριδικά τυχαιώματα διαπιστώνονται σε ποσοστό ~1% των ασθενών ηλικίας κάτω των 30 ετών, ενώ το ποσοστό αυξάνει σε ~7% σε ασθενείς ηλικίας άνω των 70 ετών.

Τα επινεφριδικά τυχαιώματα μπορεί να βρίσκονται στο ένα επινεφρίδιο, οπότε ονομάζονται ετερόπλευρα, που είναι και η συχνότερη περίπτωση ή να βρίσκονται και στα δύο επινεφρίδια, οπότε ονομάζονται αμφοτερόπλευρα. Ως προς τη βιολογική τους συμπεριφορά μπορεί να είναι καλοήθη ή κακοήθη.

Όπως έχει δειχθεί σε πληθώρα μελετών, τα περισσότερα επινεφριδικά τυχαιώματα είναι καλοήθη αδενώματα του φλοιού. Τα κακοήθη επινεφριδικά τυχαιώματα μπορεί να είναι πρωτοπαθή, δηλαδή κακοήθεις όγκοι που προέρχονται από τη φλοιώδη (φλοιοεπινεφριδικό καρκίνωμα) ή τη μυελώδη μοίρα (κακόηθες φαιοχρωμοκύττωμα) των επινεφριδίων ή μπορεί να είναι δευτεροπαθή, δηλαδή μεταστάσεις κακοήθειας από άλλα όργανα (π.χ.

καρκίνος πνεύμονα, νεφρού, εγκεφάλου κλπ.).

Από τις πρωτοπαθείς κακοήθειες των επινεφριδίων η συχνότερη είναι το φλοιοεπινεφριδικό καρκίνωμα, το οποίο είναι σπάνιο αλλά πολύ επιθετικό κι επομένως έχει κακή πρόγνωση. Σε ασθενείς με γνωστή κακοήθεια, το 75% των επινεφριδικών τυχαιωμάτων είναι μεταστάσεις, ενώ σπάνια η πρώτη εκδήλωση μίας κακοήθειας μπορεί να είναι η μετάσταση στα επινεφρίδια.

Τα επινεφριδικά τυχαιώματα μπορεί να παράγουν ορμόνες εφ’ όσον πρόκειται για νεοπλάσματα ενδοκρινών αδένων. Επομένως, ως προς τη λειτουργική τους δραστηριότητα, διακρίνονται σε ορμονοεκκριτικά (λειτουργικά) και σε μη ορμονοεκκριτικά (μη λειτουργικά).

Όπως έχει δειχθεί σε πληθώρα μελετών, τα περισσότερα επινεφριδικά τυχαιώματα είναι μη ορμονοεκκριτικά.

Όταν ένα επινεφριδικό τυχαίωμα είναι ορμονοεκκριτικό υπάρχουν τα εξής ενδεχόμενα: να παράγει κορτιζόλη, οπότε πρόκειται για επινεφριδικής αιτιολογίας υπερκορτιζολαιμία ή επινεφριδικό σύνδρομο Cushing (από τον γιατρό που περιέγραψε αυτή την παθολογική κατάσταση), να παράγει αλδοστερόνη, οπότε πρόκειται για πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό (αλδοστερίνωμα) και να παράγει κατεχολαμίνες, οπότε πρόκειται για φαιοχρωμοκύττωμα.

Σπάνια, επινεφριδικά τυχαιώματα μπορεί να υπερεκκρίνουν επινεφριδικά ανδρογόνα (αρρενοποιητικοί όγκοι) ή οιστρογόνα (θηλεοποιητικοί όγκοι).

Ανάλογα με το ποιες ορμόνες υπερεκκρίνονται προκύπτουν και διαφορετικές εκδηλώσεις που συνθέτουν την κλινική εικόνα του ασθενούς. Πρέπει ωστόσο να σημειωθεί ότι υπάρχουν περιπτώσεις που ενώ υπάρχει υπερέκκριση ορμονών ο ασθενής δεν παρουσιάζει συμπτώματα είτε γιατί πρόκειται για κλινικά ‘σιωπηλή’ υπερλειτουργία είτε γιατί πρόκειται για υποκλινική υπερλειτουργία, δηλαδή υπερέκκριση ορμονών σε ήπιο βαθμό που δεν προκαλεί εμφανείς διαταραχές.

Οι περισσότερες περιπτώσεις κλινικά ‘σιωπηλής’ υπερλειτουργίας αφορούν φαιοχρωμοκύττωμα, ενώ οι περισσότερες περιπτώσεις υποκλινικής υπερλειτουργίας αφορούν αυξημένη έκκριση κορτιζόλης (αυτόνομη υποκλινική υπερέκκριση γλυκοκορτικοειδών ή υποκλινικό σύνδρομο Cushing).

Επομένως, δύο είναι τα ερωτήματα που πρέπει να απαντηθούν όταν διαπιστώνονται επινεφριδικά τυχαιώματα: άν υπάρχει υπερέκκριση ορμονών και αν πρόκειται για κακοήθεια. Το ένα ενδεχόμενο δεν αποκλείει το άλλο, καθώς ένα επινεφριδικό τυχαίωμα μπορεί να είναι και ορμονοεκκριτικό και κακόηθες, όπως π.χ.

φλοιοεπινεφριδικό καρκίνωμα που υπερεκκρίνει κορτιζόλη. Στην απάντηση αυτών των ερωτημάτων θα βοηθήσουν στοιχεία από το ιστορικό και την κλινική εξέταση του ασθενούς, όμως πιο καθοριστικά είναι τα ευρήματα που θα προκύψουν από μία σειρά εξετάσεων.

Στην αξιολόγηση ενός επινεφριδικού τυχαιώματος για την περίπτωση της κακοήθειας, σημαντικό δεδομένο είναι η ύπαρξη γνωστής κακοήθειας στο ιστορικό του ασθενούς, καθώς θέτει πάντα το ενδεχόμενο μετάστασης στα επινεφρίδια. Κλινικά δεδομένα που θέτουν την υπόνοια κακοήθειας είναι η απώλεια βάρους, ο πυρετός, τα κοιλιακά άλγη ή/και συμπτώματα πίεσης κάτω κοίλης φλέβας.

Καθοριστικός όμως για την εκτίμηση της πιθανότητας για κακοήθεια είναι ο απεικονιστικός έλεγχος (αξονική ή μαγνητική τομογραφία) βάσει του οποίου θα υπολογιστεί το μέγεθος του μορφώματος και θα προσδιοριστούν χαρακτηριστικά του, όπως η υφή (συμπαγής ή κυστική), η ομοιογένεια, η πυκνότητα και τα όρια (ομαλά ή μη).

Σε περίπτωση που η ύπαρξη ενός επινεφριδικού τυχαιώματος έχει διαπιστωθεί με υπερηχογράφημα, επειδή αποτελεί απεικονιστική εξέταση με χαμηλή ευαισθησία και χαμηλή διακριτική ικανότητα, θα πρέπει το μόρφωμα να επανεκτιμηθεί με αξονική ή μαγνητική τομογραφία.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό αποτελεί την απεικονιστική μέθοδο εκλογής στον αρχικό διαγνωστικό έλεγχο.

Όσον αφορά στο μέγεθος του επινεφριδικού τυχαιώματος, όσο μεγαλύτερο το μέγεθος τόσο πιο ύποπτο είναι το μόρφωμα για κακοήθεια, καθώς έχει δειχθεί ότι σε μορφώματα με διάμετρο μεγαλύτερη των 6 cm το ποσοστό πρωτοπαθούς καρκίνου των επινεφριδίων είναι 25%, ενώ σε εκείνα με διάμετρο 4-6 cm το ποσοστό αυτό μειώνεται σε 6% και σε μορφώματα με διάμετρο μικρότερη των 4 cm φτάνει στο 2%.

Από τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά, η πυκνότητα του μορφώματος, η οποία σχετίζεται με την περιεκτικότητα του σε λίπος και αξιολογείται ποσοτικά με τις μονάδες Hounsfield στην αξονική τομογραφία, έχει μεγάλη σημασία στη διάκριση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων τυχαιωμάτων.

Άλλα συνηγορητικά στοιχεία για κακοήθεια είναι η παρουσία αιμορραγιών ή νεκρώσεων στο εσωτερικό του μορφώματος και τα ανώμαλα όρια αυτού, όπως επίσης απεικονιστικά ευρήματα διήθησης γειτονικών οργάνων, διογκωμένων λεμφαδένων ή μεταστάσεων.

Κατευθυνόμενη (υπό υπερηχογραφικό ή τομογραφικό έλεγχο) διαδερμική βιοψία με βελόνα (FNA) μπορεί να γίνει σε επιλεγμένες περιπτώσεις επινεφριδικών τυχαιωμάτων, όταν προκύπτουν ενδείξεις κακοήθειας από τον απεικονιστικό έλεγχο και υπάρχουν υποψίες για μετάσταση στα επινεφρίδια.

Σε περιπτώσεις υποψίας πρωτοπαθούς φλοιοεπινεφριδικού καρκίνου, η βιοψία δεν έχει ένδειξη, δεδομένου ότι η διάκριση μεταξύ φλοιοεπινεφριδικού αδενώματος και καρκίνου είναι εξαιρετικά δύσκολη. Επίσης, πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν ότι το αρνητικό αποτέλεσμα της βιοψίας δεν αποκλείει το ενδεχόμενο κακοήθειας όπως και η πιθανότητα για ανεπιθύμητα συμβάμματα, όπως αιμορραγία, πνευμοθώρακας και διασπορά νεοπλασματικών κυττάρων κατά μήκος της διαδρομής της βελόνας.

Απαραίτητη δε προϋπόθεση για τη διενέργεια της βιοψίας είναι να έχει αποκλειστεί το ενδεχόμενο φαιοχρωμοκυττώματος.

Η λειτουργική δραστηριότητα ενός επινεφριδικού τυχαιώματος πρέπει πάντοτε να εξετάζεται ανεξάρτητα από το αν ο ασθενής παρουσιάζει συμπτώματα, καθώς όπως αναφέρθηκε παραπάνω υπάρχει το ενδεχόμενο για κλινικά 'σιωπηλή' υπερλειτουργία ή για υποκλινική υπερλειτουργία.

Κλινικά δεδομένα που μπορεί να σχετίζονται με υπερέκκριση επινεφριδικών ορμονών είναι η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης και η παχυσαρκία με κεντρική κατανομή του λίπους, ωστόσο ο έλεγχος της λειτουργικής δραστηριότητας βασίζεται κυρίως στον εργαστηριακό έλεγχο.

Μία σειρά ειδικών εξετάσεων στο αίμα και στα ούρα μπορεί να πιστοποιήσει ποιές επινεφριδικές ορμόνες υπερεκκρίνονται, εφ’ όσον πρόκειται για λειτουργικό επινεφριδικό τυχαίωμα.

Η αντιμετώπιση των επινεφριδικών τυχαιωμάτων εξαρτάται από τα ευρήματα του απεικονιστικού και του εργαστηριακού ελέγχου. Τα ορμονοεκκριτικά επινεφριδικά τυχαιώματα (επινεφριδικό σύνδρομο Cushing, αλδοστερίνωμα, φαιοχρωμοκύττωμα), ανεξάρτητα από το μέγεθός τους, πρέπει να χειρουργούνται.

Ιδιαίτερος προβληματισμός υπάρχει για την αντιμετώπιση των επινεφριδικών τυχαιωμάτων με αυτόνομη υποκλινική υπερέκκριση γλυκοκορτικοειδών.

Η διαταραχή αυτή έχει συσχετιστεί με παχυσαρκία, υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, οστεοπόρωση και αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, ωστόσο η κλινική της σημασία παραμένει μέχρι σήμερα αδιευκρίνιστη. Παρ’ ότι έχει προταθεί η χειρουργική αντιμετώπιση για τα τυχαιώματα αυτά, δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να υποστηρίζουν το όφελος αυτής της αντιμετώπισης.

Επομένως, η παρακολούθηση αποτελεί μέχρι σήμερα την αντιμετώπιση εκλογής, κυρίως για εκείνα με διάμετρο κάτω των 4 cm και με καλοήθη χαρακτηριστικά στον αρχικό απεικονιστικό έλεγχο. Η αντιμετώπιση των μη ορμονοεκκριτικών επινεφριδικών τυχαιωμάτων εξαρτάται κυρίως από το μέγεθός τους.

Είναι γενικά αποδεκτό ότι εκείνα που έχουν διάμετρο μεγαλύτερη των 6 cm πρέπει να χειρουργούνται, καθώς η πιθανότητα κακοήθειας είναι μεγάλη, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως.

Εκείνα που έχουν διάμετρο μικρότερη των 4 cm συνήθως παρακολουθούνται, ενώ για όσα έχουν διάμετρο 4-6 cm θα πρέπει να συνεκτιμώνται και άλλα στοιχεία, όπως ιστορικό κακοήθειας και απεικονιστικά χαρακτηριστικά ενδεικτικά κακοήθειας, προτού ληφθεί η απόφαση για χειρουργική αντιμετώπιση.

Σε περίπτωση που αποφασιστεί χειρουργική αντιμετώπιση αφαιρείται το πάσχον επινεφρίδιο και σε περίπτωση κακοήθειας η επέμβαση μπορεί να είναι πιο εκτεταμένη. Τα τελευταία χρόνια η επέμβαση μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά σε ειδικά κέντρα και εφ’ όσον πληρούνται κάποιες προϋποθέσεις.

Σε περίπτωση που αποφασιστεί παρακολούθηση, ο ασθενής υποβάλλεται σε τακτά χρονικά διαστήματα σε ορμονολογικό και απεικονιστικό έλεγχο, κατά κανόνα με αξονική τομογραφία, καθώς δεν υπάρχει ομοφωνία στο ερώτημα ποιά εξέταση υπερέχει μεταξύ αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας, παρόλο που οι νεώτερες εξελίξεις στην τεχνική της μαγνητικής τομογραφίας πιθανώς να την αναδείξουν ως καλύτερη εξέταση.

Συνήθως, ο πρώτος επανέλεγχος γίνεται σε διάστημα 6-12 μηνών και οι επόμενοι κάθε 1-2 χρόνια.

Εάν κατά την παρακολούθηση διαπιστωθεί ορμονική υπερέκκριση με κλινικά έκδηλη νόσο τότε θα πρέπει το επινεφριδικό μόρφωμα να αφαιρεθεί. Επίσης, εάν κατά την παρακολούθηση διαπιστωθεί ταχεία αύξηση του μεγέθους ενός επινεφριδικού τυχαιώματος, εύρημα που αποτελεί ένδειξη κακοήθειας, θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο χειρουργικής επέμβασης.

Υπάρχει σημαντικό ερώτημα για πόσο διάστημα θα πρέπει να παρακολουθείται ένας ασθενής με επινεφριδικό τυχαίωμα. Το 2002 είχε προταθεί η παρακολούθηση να διακόπτεται μετά από διάστημα 4 ετών σε ασθενείς με επινεφριδικά τυχαιώματα χωρίς μεταβολή στο μέγεθος και χωρίς λειτουργική δραστηριότητα.

Πιο πρόσφατα δεδομένα όμως, έδειξαν ότι η παρακολούθηση θα πρέπει να συνεχίζεται για μεγαλύτερο διάστημα, καθώς υπάρχει ενδεχόμενο εμφάνισης ορμονικής υπερέκκρισης και μετά τα 4 χρόνια.

Πηγές: Ευαγγελίνα Βασιλάτου, Ενδοκρινολόγος, Επιμελήτρια Α’, Ενδοκρινολογικής Μονάδας Β΄ Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ».