Steve M. Barlow, Meredith A. Poore, Emily A. Zimmerman, and Don S. Finan
Επιμέλεια, μετάφραση κειμένου, Ολυμπία Μπαρμακέλλη, MSc. CCC-SLP, Ειδική Λογοπαθολόγος Παιδιατρικών Διαταραχών Σίτισης και Κατάποσης

Η απομύζηση είναι μια σχετικά ώριμη ρυθμική στοματική κινητική συμπεριφορά σε ένα τελειόμηνο βρέφος και είναι αναγκαία για να επιτευχθεί η στοματική σίτιση. Ωστόσο, τα πρόωρα βρέφη συχνά παρουσιάζουν διαταραχή της στοματοκίνησης και αδυνατούν να θηλάσουν και να σιτιστούν από το στόμα (Comrie&Helm, 1997;Lau, 2006;Barlow, 2009a). Αυτή η αδυναμία αποτελεί μια μεγάλη πρόκληση τόσο για τα βρέφη που αποχωρούν από τη μονάδα εντατικής παρακολούθησης νεογνών (ΜΕΝΝ) όσο και για τις ομάδες υποστήριξης γονέων.

Αίτια και συνέπειες των δυσκολιών σίτισης

Καθυστέρηση ή μειωμένη ανάπτυξη της απομύζησης μπορεί να προκληθεί από διάφορες αιτίες, όπως από τη μειωμένη ανάπτυξη του εγκεφάλου μετά από αιμορραγία ή από υποξικό-ισχαιμικό επεισόδιο, από νευρογενετικές ή κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, από δυσανεξία ή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, χειρουργική επέμβαση, διαβήτη, ή από αναπνευστική υποστήριξη.

Οι παραπάνω αιτίες παρεμποδίζουν τη δημιουργία ενός μοντέλου ρυθμικής στοματικής κίνησης καθώς και του τρίπτυχου θηλαστική κίνηση-κατάποση-αναπνοή. Για παράδειγμα, η μακρόχρονη αναπνευστική υποστήριξη στη ΜΕΝΝ, μπορεί να έχει αρνητική επίδραση στα πρόωρα νεογνά με σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ή βρογχοπνευμονικής δυσπλασίας, προκαλώντας σοβαρή έκπτωση στις πολύτιμες αισθητηριακές και κινητικές εμπειρίες σε μια κρίσιμη περίοδο για την ανάπτυξη του εγκεφάλου, τότε που θεμελιώνονται η διαδικασία απομύζησης και οι δεξιότητες προ-σίτισης.

Η διακοπή των ανωτέρω ζωτικής σημασίας εμπειριών, μπορεί να βλάψει τη διαδικασία χαρτογράφησης τους στον εγκέφαλο, η οποία αποτελεί μια πολύ ευαίσθητη διαδικασία (Bosma, 1970; Hensch, 2004). Ακόμη και η παρουσία ενός ρινογαστρικού (ΡΓ) σωλήνα σίτισης έχει αρνητικές επιπτώσεις στην αναπνοή και τον θηλασμό (Shiao et al., 1995). Δένοντας το κάτω μέρος του προσώπου με σωλήνες και ταινία περιορίζεται το εύρος και το είδος των στοματικών κινήσεων και μειώνεται η επαφή του βρέφους στο πρόσωπο με τα χέρια και τα δάκτυλα.

Σε μερικά πρόωρα νεογνά, ο «φτωχός» θηλασμός και η διαταραγμένη στοματοκίνηση επιμένουν στην πρώιμη παιδική ηλικία και συσχετίζονται με σημαντικές καθυστερήσεις στην εμφάνιση και άλλων στοματοκινητικών συμπεριφορών, όπως της σίτισης, του βαβίσματος και της παραγωγής ομιλίας/άρθρωσης (Adams-Chapman, 2006; Ballantyne, Frisk, & Green, 2006). Τα βρέφη που δεν αναπτύσσουν τις στοματικές δεξιότητες σίτισης στη μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών (ΜΕΝΝ) μπορούν να επιστρέψουν στο σπίτι διασωληνωμένα, κάτι που μπορεί να εμποδίσει την ανάπτυξη της συντονισμένης στοματοκινητικής συμπεριφοράς. Οι δυσκολίες που σχετίζονται με τη διαμόρφωση ικανότητας στοματικής σίτισης σε συνδυασμό με την επιβάρυνση της μακρόχρονης νοσηλείας υπογραμμίζουν την αναγκαιότητα για αξιολόγηση και θεραπευτικά εργαλεία που διευκολύνουν την ανάπτυξη των φυσιολογικών στοματοκινητικών δεξιοτήτων (Lau & Hurst, 1999;Fucile, Gisel, και Lau, 2002 , 2005;daCosta, vandenHoek-Engel, και Bos, 2008).

Αξιολόγηση

Η ετοιμότητα σίτισης συχνά αξιολογείται από την εικόνα που εμφανίζει το βρέφος, όταν δεν θηλάζεται με θρεπτικό τρόπο και από τη στοματοκινητική διάταξη (Lau, 2006; Bingham et al, 2008). Σε ένα υγιές πρόωρο βρέφος οι κινήσεις απομύζησης εμφανίζονται στη μήτρα κατά τη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου και είναι αξιοσημείωτα σταθερές και καλά διαμορφωμένες πριν από 34 εβδομάδες μετά την έμμηνο ηλικία (ηλικία κύησης συν χρονολογική ηλικία) (Hack, Estabrook, & Robertson, 1985).

Ο μη-θρεπτικός θηλασμός (ΜΘΘ) κάθε τυφλή επαναλαμβανόμενη στοματική δραστηριότητα στη θηλή ή ο θηλασμός από το βρέφος σε θηλή που δεν παραδίδει ένα υγρό ερέθισμα (Wolff, 1968), συνήθως αποτελείται από μια σειρά διαδοχικών εκκρίσεων του στήθους και διαστήματα παύσεων. Κάθε έκκριση αποτελείται συνήθως από πολλούς κύκλους θηλασμού οι οποίοι επιβραδύνονται κατά τη διάρκεια των πρώτων πέντε κύκλων μέχρι να επιτευχθεί μία σταθερή κατάσταση περίπου 2 Hz (Barlow et αl., 2010). Η ωρίμανση και ο συντονισμός της μη θρεπτικής σίτισης προηγείται του μοντέλου θηλασμός-κατάποση-αναπνοή, το οποίο συνδέεται με το μοντέλο του πιο αργού,1-Hz, θηλασμού το οποίο αποτελεί χαρακτηριστικό του θρεπτικού θηλασμού (Lau & Schanler, 1996; Gewolb et al, 2001; Medoff-Cooper, 2005).

Η υιοθέτηση ενός μοντέλου «μη θρεπτικής» απομύζησης για το αναπτυσσόμενο βρέφος μπορεί να έχει πολλά οφέλη, όπως την ανάπτυξη, την ωρίμανση και τη γαστρικήκινητικότητα, και επίσης τη μείωση του άγχους (Abbasi et al., 2008). Η «μη θρεπτική» απομύζηση βελτιώνει την κατάσταση ελέγχου προ (Pickler et al., 1996) και μετά τη σίτιση (Pickler et al., 1993), μειώνει τη συχνότητα των απνοιών και της κυάνωσης, και βελτιώνει τααποτελέσματα του θηλασμού (Volkmer & Fiori, 2008). Επιπλέον, επιταχύνει τη συχνότητα και ανάπτυξη της κατάποσης με ποικίλες συνέπειες για τα βρέφη με βρογχοπνευμονική νόσο (Reynolds et al., 2010α, b, c), προωθεί την ανάπτυξη των ειδικών δεξιοτήτων του θηλασμού (Fucile et αl., 2002, 2005), και ενισχύει τη στοματική σίτιση (McCain, 1995).

Περαιτέρω, επιταχύνει τη μετάβαση από τη σίτιση μέσω σωλήνα στην αυτόνομη στοματική σίτιση (Barlow et αl., 2008; Poore et αl., 2008) και οι ερευνητές καταλήγουν ότι υποβοηθά την ωρίμανση εκείνου του τμήματος του νευρικού συστήματος που είναι υπεύθυνο για τη ρυθμική στοματική δραστηριότητα (Bernbaum et αl, 1983). Η ακριβής αξιολόγηση της στοματοκινητικής διαταραχής, σε ένα πρόωρο βρέφος, μπορεί επίσης να αποτελέσει ένα ισχυρό κλινικό δείκτη τόσο ως προς την ανάπτυξη του εγκεφάλου όσο και προς την νευροανάπτυξή του (Mizuno & Ueda, 2005).

Υπεύθυνο κέντρο για τη θηλαστική κίνηση

Η απομύζηση στα θηλαστικά αποτελεί μια από τις πρωτοεμφανιζόμενες σωματικές ρυθμικές κινήσεις. Στο έμβρυο και στα προχωρημένης ηλικίας κύησης ανθρώπινα βρέφη, αρχικά ρυθμίζεται από ένα νευρικό δίκτυο γνωστό ως «υπεύθυνο κέντρο για τη θηλαστική κίνηση» (sCGP), το οποίο αποτελεί ένα διττό νευρικό δίκτυο εντός του εγκεφαλικού στελέχους και του μυελοειδούς δικτυωτού σχηματισμού (Tanaka et αl., 1999; Barlow et al, 2010). Βασισμένο στο μοντέλο των ζώων, οι ελάχιστες κινήσεις για τη ρυθμική στοματική δραστικότητα εδράζονται μεταξύ του τρίδυμου κινητικού πυρήνα και του προσωπικού πυρήνα στο εγκεφαλικό στέλεχος (Tanaka et αl., 1999) και λειτουργούν ως προκινητικά στοιχεία για τουςκατώτερους κινητικούς νευρώνες.

Το πιο σημαντικό χαρακτηριστικό είναι ότι το «υπεύθυνο κέντρο για τις θηλαστικές κινήσεις» (sCPG) μπορεί να σχηματίζεται και από τον αισθητικοκινητικό φλοιό και από την παρεγκεφαλίδα. Αυτή η σύνδεση υπογραμμίζει τη σημασία της θέσης και του προσανατολισμού του βρέφους κατά τη διάρκεια κλινικών ελέγχων, ώστε να συμβάλλει στη ρύθμιση της συμπεριφοριστικής του κατάστασης, διότι η φύση των φθινουσών και περιφερειακών δεδομένων του sCPG θα επηρεαστούν από αυτή τη ρύθμιση. Το sCPG ανταποκρίνεται σε μεγάλο βαθμό στη στοματική διέγερση (δηλαδή, τομαστό, την πιπίλα, τη θηλή ή το μπιμπερό; Απτική και θερμική επαφή; Οσφρητικά ερεθίσματα) και στη στοματική εισροή (Finan & Barlow, 1998).

Κατά τη διάρκεια της στοματικής εισροής, το έμβρυο συγχρονίζει τη στοματοκινητική δραστηριότητα με το εξωτερικό στοματικό ερέθισμα. Αυτή η διαδικασία αντιπροσωπεύει μια δυναμική μέθοδο επίτευξης συγχρονισμού μεταξύ των νευρικών κιναισθητικών οδών του στοματογναθικού συστήματος ώστε να οδηγήσει στην ανάπτυξη της απομύζησης. Συνεπώς, δεν αποτελεί έκπληξη το ότι η διέγερση των χειλιών και της γλώσσας είναι μία κοινή μέθοδος που χρησιμοποιείται για να προκαλέσει το πιπίλισμα (Poore et αl, 2008;. De Costa et αl, 2008; Barlow, Poore, & Zimmerman, 2010).

Μελλοντικές Εφαρμογές

Μια νέα μελέτη τυχαίου δείγματος (RCT),χρηματοδοτούμενη από το Εθνικό Ινστιτούτο Κώφωσης και Διαταραχών Επικοινωνίας, είναι σε εξέλιξη για να εκτιμήσει τις συνέπειες της νέας «συνθετικής τεχνικήςστοματικού ερεθίσματος» σχεδιασμένηγια να εισέλθει στο sCPG των ανθρώπινων βρεφών. Αυτή η τεχνική διέγερσης της στοματικής περιοχής, μιμείται την προσωρινή διαδικασία της μη-θρεπτικής απομύζησης λαμβάνοντας υπόψη το ηλικιακά προσδιοριζόμενο στοιχείο της (ανάλογο με το εύρος και τη συχνότητα της μη-θρεπτικής απομύζησης) το οποία παρατηρείται κατά τη διάρκεια της έναρξης θηλασμού (Barlow et αl., 2010).

Χρησιμοποιώντας αυτή την τεχνική, η πιπίλα του βρέφους μετασχηματίζεται σε "παλλόμενη θηλή" που προσιδιάζει το προσωρινό πρότυπο ενός καλόσχηματισμένου μη-θρεπτικού πιπιλίσματος θηλασμού. Η εφαρμογή της θεραπείας της στοματο-κίνησης,έχει ως αποτέλεσματη ραγδαία οργάνωση της διαδικασίας της απομύζησης στα πρόωρα βρέφη τα οποία εμφανίζουν φτωχές δεξιότητες σίτισης (Barlow et al, 2008;. Poore et al, 2008;. Barlow, Poore, & Zimmerman, 2010) και τη βελτιωμένη δομή του μη θρεπτικού θηλασμού, το μειωμένο χωροχρονικό δείκτη μετρήσεων (sCPG μοντέλο μη διακύμανσης δραστηριότητας), καθώς και μια μικρότερη μετάβαση στη στοματική σίτιση.

Κατά την εξέλιξη της μελέτης τυχαίου δείγματος, η στοματοκινητική διέγερση θα προκληθεί σε πολλές ομάδες βρεφών ηλικίας μικρότερης των 30 εβδομάδων(μετά-έμμηνης ρύσης), όπως π.χ. βρέφη με σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, βρογχοπνευμονικής δυσπλασίας, απουσίας κοιλιακού τοιχώματος, ή με σύνδρομο Down: Βρέφη που είναι μικρά για να προσδιοριστεί ο ακριβής χρόνος κύησης ή που γεννήθηκαν από μητέρες με διαβήτη και υγιή πρόωρα νεογνά. Βρέφη που λαμβάνουν σίτιση από διασωλήνωση, δέχονται ερεθίσματα μικρού πλάτους (0,15 χιλιοστά) στη στοματική περιοχή, σε χρονική περίοδο 20 λεπτών εναλλάξ ανά τρία λεπτά, σε συνδυασμό με τη σίτιση από τη διασωλήνωση, πάνω από τρεις φορές την ημέρα για 10 ημέρες στη μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών, ώσπου το βρέφος να σιτίζεται με τροφές από το στόμα σε ποσοστό 90 έως 100% για δύο συνεχόμενες ημέρες (εξαρτάται από τα επιμέρους κριτήρια σίτισης τηςΜΕΝΝ).

Αυτό το πρόγραμμα βοηθά τα βρέφη να αναπτύξουν μια σχέση μεταξύ της ευχάριστης στοματικής διέγερσης και του κορεσμού από τις θρεπτικές ουσίες που εισέρχονται στο στομάχι. Τα βρέφη παίρνουν αναπτυξιακά υποστηρικτική στάση με αχνό φωτισμό πίσω από την πλάτη τους ώστε να επιτυγχάνεται η οπτική επαφή με το ειδικό αναπτυξιολόγο. Το ερέθισμα και το δείγμα της συμπεριφοράς στη μη-θρεπτική σίτιση ξεκινούν όταν το βρέφος κατακτά μια συμπεριφοριστική στάση τύπου «από την υπνηλία στην εγρήγορση» ( Als, 1995). Τα βρέφη παραμένουν συνδεδεμένα με τις οθόνες παλμικής οξυμετρίας συνέχεια, ώστε να εξασφαλιστεί ότι η αναπνοή τους, οι σφυγμοί, και τα επίπεδα του οξυγόνου επαρκούν για να στηρίξουν τη στοματοκινητική δραστηριότητα.

Τα πρώτα αποτελέσματα αφορούν στατιστικές μεταβλητές, τις καθημερινές μετρήσεις του δυναμικού των μη-θρεπτικών απομυζήσεων, τον χωροχρονικό δείκτη των μη-θρεπτικών απομυζήσεων, τη ρυθμική στοματική κινητική συμπεριφορά, την ανάλυση κυκλικής περιόδου του μη θρεπτικού θηλασμού, την έγκαιρη αξιολόγηση των δεξιοτήτων σίτισης, το χρόνο μετάβασης από το σωλήνα στη στοματική σίτιση, την αποτελεσματικότητα της σίτισης και τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο. Ένας δεύτερος στόχος της έρευνας είναι να γίνει μια συνολική αξιολόγηση των νευροαναπτυξιακών δεδομένων σε ηλικία 3 ετών, χρησιμοποιώντας το Bayley III και σταθμίζοντας λογοθεραπευτικά εργαλεία. Περισσότερα από 350 πρόωρα βρέφη θα περιλαμβάνονται στη μελέτη.

Η προωρότητα είναι ένας σημαντικός παράγοντας που οδηγεί σε διαταραχές στη σίτιση και στην κατάποση και μπορεί να περιπλέκεται περαιτέρω από προσβολές στο αναπτυσσόμενο νευρικό σύστημα ή το ιδιαίτερο περιβάλλον της ΜΕΝΝ. Μια νέα νευροθεραπευτική εφαρμογή για την αποκατάσταση της απομύζησης σε πρόωρα βρέφη παρουσιάζει ένα σωματοαισθητικόμοντέλο του στόματος,το οποίο διατρέχει τις νευρικές οδούς που υποστηρίζουν το στοματογναθικό σύστημα. Η επαναλαμβανόμενη έκθεση σε αυτό το μοντέλο ταυτόχρονα με τη σίτιση από το ρινογαστρικό σωλήνα διευκολύνει την ανάπτυξη και πιθανώς ενισχύει τα νευρικά δίκτυα που ρυθμίζουν την απομύζηση.

Η παρέμβαση αυτή είναι μη επεμβατική, ασφαλής, ευχάριστη για το νεογνό, καθώς εύκολα χορηγούμενη και σε μεγάλη ποσότητα μέσα στη ΜΕΝΝ. Η θεραπεία αυτή προσφέρει στο βρέφος περαιτέρω οφέλη, συμπεριλαμβανομένης της βελτίωσης του ελέγχου της συμπεριφοράς πριν και μετά τη σίτιση, της ανάπτυξης, της ωρίμανσης και της γαστρικής κινητικότητας, ενώ μειώνεται το άγχος και ενισχύεται η μετάβαση στη στοματική σίτιση.