Ελαιόλαδο, μεσογειακή διατροφή & σακχαρώδης διαβήτης

Εισαγωγή
Στις περισσότερες βιομηχανικές χώρες, ο επιπολασμός του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 έχει σταθερά ανοδική πορεία. Πέραν της γενετικής προδιάθεσης, σημαντικό ρόλο στην αιτιολόγηση αυτού του τύπου διαβήτη έχουν και εξωτερικοί παράγοντες. Κατά πρώτο λόγο, η παχυσαρκία και η έλλειψη σωματικής δραστηριότητας αποτελούν σημαντικές παραμέτρους στην εμφάνιση αυτής της νόσου.

Ο διαβήτης αποτελεί μια χρόνια διαταραχή του μεταβολισμού, η οποία οφείλεται είτε σε ανεπαρκή επίπεδα ινσουλίνης (διαβήτης τύπου 1) είτε στην αντίσταση στην ινσουλίνη (διαβήτης τύπου 2). Δε χαρακτηρίζεται μόνο από διαταραχές στο μεταβολισμό των υδατανθράκων, αλλά και από μη ισορροπημένο μεταβολισμό πρωτεϊνών και λιπιδίων. Τα προβλήματα στο μεταβολισμό των λιπιδίων έχουν ως αποτέλεσμα την εκδήλωση δυσλιπιδαιμίας, που παρατηρείται συχνά, ιδιαίτερα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Ο διαβήτης σχετίζεται με σημαντικά αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης αρτηριοσκλήρωσης, καρδιαγγειακών νοσημάτων και άλλων κλινικών επιπλοκών, όπως μικροαγγειοπάθειας, νεφρικών παθήσεων, νευροπάθειας και υπέρτασης.

Ο κύριος στόχος στη θεραπεία των διαβητικών είναι ο έλεγχος του μεταβολισμού, ενώ οι επιμέρους στόχοι συνίστανται στη διατήρηση των συγκεντρώσεων γλυκόζης σε φυσιολογικά ή σχεδόν φυσιολογικά επίπεδα, τη βελτιστοποίηση των συγκεντρώσεων λιπιδίων και λιποπρωτεϊνών στο αίμα, την επίτευξη του επιθυμητού σωματικού βάρους, την πρόληψη και θεραπεία των επιπλοκών του διαβήτη και τη βελτίωση της συνολικής υγείας.

Η διατροφή αποτελεί τη βάση της θεραπείας του διαβήτη. Πιο συγκεκριμένα, όσον αφορά τη διατροφική αγωγή για τον διαβήτη τύπου 2, οι κύριοι στόχοι είναι δύο: 1) απώλεια βάρους και αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, και 2) επιλογή μιας διατροφής, η σύνθεση της οποίας θα συμβάλλει θετικά στον έλεγχο της γλυκαιμίας και των συγκεντρώσεων λιποπρωτεϊνών.
Η παρούσα έκθεση συνοψίζει τις σημερινές γνώσεις και συγκεκριμένες οδηγίες για τη θεραπεία του διαβήτη και περιγράφει τους λόγους για τους οποίους η Μεσογειακή Διατροφή είναι κατ' εξοχήν κατάλληλη και συνιστάται στους ασθενείς με διαβήτη.

Αντιμετώπιση της παχυσαρκίας
Το 60-90% περίπου των ασθενών με διαβήτη τύπου 2 είναι παχύσαρκοι (5). Καθώς η παχυσαρκία δεν διαδραματίζει σημαντικό ρόλο μόνο στην παθογένεση του διαβήτη τύπου 2, αλλά και σε άλλες επιπλοκές, όπως είναι η δυσλιπιδαιμία, η υπέρταση και η αθηρωματοσκληρωτική αγγειακή νόσος, το κυριότερο διατροφικό μέσο στη θεραπεία των διαβητικών είναι η απώλεια βάρους. Η καλύτερη μέθοδος για να επιτευχθεί κάτι τέτοιο, είναι ο συνδυασμός της μερικής μείωσης στη συνολική ημερήσια θερμιδική πρόσληψη (~200-500 kcal), με την αύξηση στην καύση θερμίδων μέσω εντονότερης σωματικής δραστηριότητας (1,5,12). Με την προϋπόθεση ότι τηρούνται οι περιορισμοί ως προς τη λήψη θερμίδων, η Μεσογειακή Διατροφή μπορεί να αποτελέσει μια αξιοσύστατη διατροφική στρατηγική για τη μείωση του βάρους σε παχύσαρκα διαβητικά άτομα.
Ακόμη και μια μέτρια απώλεια βάρους έχει ως αποτέλεσμα σημαντική βελτίωση στην αντίσταση κατά της ινσουλίνης και τον έλεγχο της γλυκαιμίας. Παρατηρείται συχνά μείωση της υπερτριγλυκεριδαιμίας, καθώς και των συγκεντρώσεων χοληστερόλης χαμηλής πυκνότητας, ενώ τα επίπεδα χοληστερόλης υψηλής πυκνότητας συνήθως αυξάνονται. Η απώλεια βάρους μειώνει επίσης την αρτηριακή πίεση, με συνέπεια οι διαβητικοί με υπέρταση να χρειάζονται ενδεχομένως μειωμένες δόσεις αντιυπερτασικών (5).

Διατροφή για ασθενείς με διαβήτη
Οι δίαιτες, που είναι πλούσιες σε υδατάνθρακες (50-60% του θερμιδικού συνόλου) και έχουν χαμηλή περιεκτικότητα σε κορεσμένα λιπαρά οξέα (<10% του θερμιδικού συνόλου) και μειωμένο λιπιδικό σύνολο (<30% του θερμιδικού συνόλου), συνιστώνται ευρέως ως διατροφική αγωγή για ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Ωστόσο, οι μελέτες των τελευταίων ετών προσφέρουν νέες πληροφορίες για τις πιθανές ευεργετικές επιδράσεις μιας δίαιτας με πλουσιότερο λιπιδικό σύνολο, προερχόμενο κυρίως από μονοακόρεστα λιπαρά οξέα, και χαμηλή περιεκτικότητα σε κορεσμένα λιπαρά οξέα, όπως είναι η Μεσογειακή Διατροφή, με το ελαιόλαδο ως κύρια πηγή λιπαρών.

Στοιχεία από ορισμένες μελέτες παρέχουν ενδείξεις ότι, σε σύγκριση με μια διατροφή υψηλής περιεκτικότητας σε μονοακόρεστα λιπαρά οξέα, η πλούσια σε υδατάνθρακες δίαιτα μπορεί να προκαλέσει μεγαλύτερη αύξηση των συγκεντρώσεων τριγλυκεριδίων στο αίμα και αντίστοιχη μείωση στα επίπεδα χοληστερόλης υψηλής πυκνότητας (7,8,16). (Και οι δύο δίαιτες είναι φτωχές σε κορεσμένα λιπαρά). Από την άλλη πλευρά, οι πλούσιες σε μονοακόρεστα δίαιτες επέφεραν σημαντική μείωση των τριγλυκεριδίων στο αίμα κατά τη νηστεία, καθώς και των συγκεντρώσεων χοληστερόλης πολύ χαμηλής πυκνότητας, αύξηση των τιμών χοληστερόλης υψηλής πυκνότητας και καμία μεταβολή στα επίπεδα χοληστερόλης χαμηλής πυκνότητας. Παράλληλα, οι πλούσιες σε μονοακόρεστα δίαιτες είχαν ως αποτέλεσμα πιο ευνοϊκή ρύθμιση της γλυκαιμίας (3, 4, 7-9, 18, 19, 23, 24). Παρόλα αυτά, υπάρχουν επίσης μελέτες που δείχνουν ότι οι ασθενείς με διαβήτη, που ακολουθούν διατροφή πλούσια σε υδατάνθρακες, μπορεί να μη σημειώσουν αύξηση στα επίπεδα των τριγλυκεριδίων ή της γλυκόζης, αν η διατροφή τους είναι πλούσια σε ίνες (22).

Μια πρόσφατη μεταανάλυση από τον Garg (6) συνόψισε τα αποτελέσματα των διαθέσιμων ως τώρα τυχαιοποιημένων μελετών με ανταλλαγή ομάδων, στις οποίες εφαρμόστηκαν ισοθερμιδικές δίαιτες, με διατήρηση του σωματικού βάρους. Στις μελέτες αυτές έχει γίνει σύγκριση της επίδρασης της διατροφής με υψηλή περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες και της πλούσιας σε μονοακόρεστα δίαιτας στη θεραπεία των διαβητικών. Τα συμπεράσματα έδειξαν ότι τόσο το λιπιδαιμικό όσο και το γλυκαιμικό προφίλ μπορεί να βελτιωθούν μάλλον με τις πλούσιες σε μονοακόρεστα δίαιτες, παρά με τους τύπους διατροφής που περιέχουν υψηλά επίπεδα υδατανθράκων. Κατά μέσο όρο, ο πρώτος τύπος δίαιτας μειώνει τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων στο αίμα κατά τη νηστεία σε ποσοστό 19% και της χοληστερόλης πολύ χαμηλής πυκνότητας κατά 22% και επιφέρει μέτρια αύξηση της χοληστερόλης υψηλής πυκνότητας, χωρίς να επηρεάζει αρνητικά τις συγκεντρώσεις χοληστερόλης χαμηλής πυκνότητας. Η βελτίωση της γλυκαιμικής ρύθμισης κατά την πλούσια σε μονοακόρεστα διατροφή δεν μπορεί να σχετίζεται με μεταβολή της αντίστασης στην ινσουλίνη, αλλά με τη μείωση του φορτίου υδατανθράκων. Αυτός ο τύπος διατροφής μπορεί επίσης να μειώνει την επιδεκτικότητα στην οξείδωση των σωματιδίων χοληστερόλης χαμηλής πυκνότητας, μειώνοντας κατά αυτό τον τρόπο το αθηρωματογενετικό τους δυναμικό. Χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση της δυνατότητας αυτής της δίαιτας να βελτιώνει την αρτηριακή πίεση. Ως αποτέλεσμα της ανάλυσής του, ο συγγραφέας καταλήγει στο συμπέρασμα ότι οι πλούσιες σε μονοακόρεστα δίαιτες μπορεί να συμβάλουν στη βελτίωση του λιποπρωτεϊνικού και γλυκαιμικού προφίλ σε ασθενείς που πάσχουν από διαβήτη (6).

Η Επιτροπή Διατροφής, που υπάγεται στην Συμβουλευτική και Συντονιστική Επιστημονική Επιτροπή της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας, επιβεβαιώνει αυτό το συμπέρασμα, τουλάχιστον όσον αφορά ένα ποσοστό των ασθενών με διαβήτη που έχουν συγκεκριμένο μεταβολικό προφίλ, ιδιαίτερα δε τους ασθενείς που πάσχουν από υπεργλυκεριδαιμία και δε χρειάζονται απώλεια βάρους (1). Περαιτέρω, η δήλωση της επιτροπής τονίζει τη σημασία της εξατομίκευσης του λιπιδικού συνόλου της διατροφικής αγωγής και, κατά συνέπεια, της ποσότητας υδατανθράκων στη δίαιτα. Τόσο το μεταβολικό προφίλ του ασθενούς, όσο και η ανάγκη απώλειας βάρους πρέπει να καθορίζουν τη συνιστώμενη διατροφική αγωγή. Οι διατροφικές προτιμήσεις του ασθενούς πρέπει να λαμβάνονται επίσης υπόψη.

Διατροφικές οδηγίες για τη θεραπεία του σακχαρώδους διαβήτη
Οι διεθνείς διατροφικές οδηγίες και αρχές για ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη έχουν αναθεωρηθεί βάσει των σύγχρονων γνώσεων, που αναλύονται παραπάνω, και μπορούν να συνοψισθούν ως εξής (1, 12):

Λόγω των περιορισμένων επιστημονικών δεδομένων, δεν μπορούν να δοθούν απόλυτες οδηγίες για τη λήψη πρωτεϊνών. Έτσι, το επιθυμητό ποσοστό πρωτεϊνών στη διατροφή εκτιμάται στο 10% με 20% της συνολικής λήψης θερμίδων σε καθημερινή βάση. Αν η κατανάλωση πρωτεϊνών ανέρχεται σε αυτά τα ποσοστά, τότε το 80-90% του υπόλοιπου θερμιδικού συνόλου μένει να μοιραστεί μεταξύ λιπαρών και υδατανθράκων της διατροφής. Λιγότερο από 10% του θερμιδικού συνόλου πρέπει να προέρχεται από κορεσμένα και πολυακόρεστα λιπαρά οξέα, αφήνοντας το υπόλοιπο 60-70% στα μονοακόρεστα και τους υδατάνθρακες. Η κατανομή της λήψης θερμίδων από λιπαρά και υδατάνθρακες μπορεί να ποικίλλει, εξατομικευόμενη ανάλογα με την εκτίμηση της θρέψης, το μεταβολικό προφίλ και τους στόχους της θεραπείας.

Η μείωση της κατανάλωσης μονοακόρεστων λιπαρών οξέων και χοληστερόλης αποτελεί σημαντικό στόχο στη μείωση του κινδύνου εκδήλωσης καρδιαγγειακών νοσημάτων. Ως εκ τούτου, τα μονοακόρεστα πρέπει σε κάθε περίπτωση να περιορίζονται σε λιγότερο από 10% των προσλαμβανόμενων θερμίδων και η χοληστερόλη στη διατροφή κάτω από 300 mg ανά ημέρα. Αν τα αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης χαμηλής πυκνότητας αποτελούν πρόβλημα για κάποιο συγκεκριμένο ασθενή, συνιστάται περαιτέρω μείωση των πολυακόρεστων στο 7% του θερμιδικού συνόλου.

Αν η παχυσαρκία είναι το κύριο πρόβλημα του ασθενή με διαβήτη και η απώλεια βάρους το ζητούμενο, η μείωση του λιπιδικού συνόλου ίσως αποτελεί τη λύση. Αν η κύρια επιπλοκή στον μεταβολισμό είναι τα αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων και χοληστερόλης πολύ χαμηλής πυκνότητας, η συνιστώμενη διατροφή πρέπει να περιλαμβάνει μετρίως αυξημένη κατανάλωση μονοακόρεστων και μέτρια μόνο πρόσληψη υδατανθράκων. Για διαβητικούς με φυσιολογικό βάρος και επίπεδα λιπιδίων, και οι δύο προσεγγίσεις - η πλούσια σε μονοακόρεστα και η πλούσια σε υδατάνθρακες διατροφή - μπορεί να είναι κατάλληλες. Σε κάθε περίπτωση τροποποίησης του ποσοστού των λιπαρών στη δίαιτα, είναι απαραίτητο να υπάρχει παρακολούθηση του γλυκαιμικού και λιπιδικού προφίλ, καθώς και του σωματικού βάρους, ώστε να αξιολογείται η αποτελεσματικότητα των διατροφικών οδηγιών (1,12).

Επιπλέον, πρέπει να συνιστάται στους ασθενείς με διαβήτη να προτιμούν πλούσιες σε ίνες πηγές σύμπλοκων υδατανθράκων, αντί επεξεργασμένων σακχάρων. Προτείνεται μια ημερήσια κατανάλωση 20-35 gr ινών (διαλυτών και μη διαλυτών), από ένα ευρύ φάσμα διατροφικών πηγών. Η δίαιτα πρέπει να είναι ολοκληρωμένη και να παρέχει επαρκείς ποσότητες όλων των βιταμινών και των μεταλλικών ιχνοστοιχείων, τα οποία πρέπει να προέρχονται από φρούτα, λαχανικά και άλλες φυσικές πηγές (1,12).

Ο ρόλος του ελαιόλαδου και της Μεσογειακής Διατροφής
Η παραδοσιακή Μεσογειακή Διατροφή μπορεί να περιγραφεί με τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: άφθονες φυτικές τροφές (φρούτα, λαχανικά, ψωμί και άλλα προϊόντα δημητριακών, πατάτες, όσπρια, καρποί και σπόροι)· ελάχιστα επεξεργασμένα, εποχικά και τοπικής παραγωγής προϊόντα· γαλακτοκομικά προϊόντα (κυρίως τυρί και γιαούρτι) καθημερινά, σε μικρές έως μέτριες ποσότητες· ψάρια και πουλερικά σε μικρές έως μέτριες ποσότητες· κόκκινο κρέας σε μικρές ποσότητες· και κρασί σε μικρές έως μέτριες ποσότητες, κατά κανόνα με τα γεύματα.

Η συγκεκριμένη διατροφική σύνθεση της Μεσογειακής Διατροφής έχει ως αποτέλεσμα αφ'ενός χαμηλή περιεκτικότητα σε κορεσμένα λιπαρά και χοληστερόλη, και αφ'ετέρου υψηλή περιεκτικότητα σε σύμπλοκους υδατάνθρακες και ίνες. Η καθημερινή κατανάλωση ελαιολάδου σε ποικίλες ποσότητες συνεπάγεται υψηλή περιεκτικότητα της δίαιτας σε μονοακόρεστα λιπαρά οξέα, η οποία κυμαίνεται μεταξύ του 15% και 20% των θερμίδων, με αποτέλεσμα το λιπιδικό σύνολο να ανέρχεται στο 25-35% του θερμιδικού συνόλου.

Με αυτή τη σύνθεση, η Μεσογειακή Διατροφή ικανοποιεί όλες τις προϋποθέσεις μιας επαρκούς δίαιτας για διαβητικούς, όπως αυτή περιγράφεται παραπάνω. Έχει την απαιτούμενη χαμηλή περιεκτικότητα σε κορεσμένα λιπαρά οξέα και οι υδατάνθρακες προέρχονται κυρίως από πλούσιους σε ίνες σύμπλοκους υδατάνθρακες. Η αναλογία μονοακόρεστων λιπαρών οξέων και υδατανθράκων - και κατά συνέπεια το θερμιδικό σύνολο - μπορεί να ποικίλλει, ανάλογα με το μεταβολικό προφίλ και τις ατομικές προτιμήσεις, με τη διαφοροποίηση της ποσότητας ελαιολάδου που καταναλώνεται σε καθημερινή βάση. Αν είναι απαραίτητη η απώλεια βάρους και ο περιορισμός των θερμίδων, η ποσότητα του ελαιολάδου πρέπει να ελαττώνεται, ενώ πιο γενναιόδωρη χρήση του μπορεί να γίνει όταν συνιστάται μια ισοθερμιδική δίαιτα, πλούσια σε μονοακόρεστα.

Περίληψη
Η απώλεια βάρους και η αντιμετώπιση της παχυσαρκίας αποτελούν κύριο στόχο της διατροφικής θεραπείας για ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και μπορούν να επιτευχθούν με την ήπια μείωση του συνόλου των προσλαμβανόμενων θερμίδων και με παράλληλη αύξηση των θερμιδικών καύσεων.
Οι πιο πρόσφατες οδηγίες σε θέματα διατροφής για ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη δίνουν έμφαση στην εξατομικευμένη προσέγγιση της δίαιτας, ανάλογα με τους επιθυμητούς στόχους για κάθε ασθενή και με συνυπολογισμό της υπεργλυκαιμίας και τη δυσλιπιδαιμίας, καθώς και των διατροφικών προτιμήσεων του ασθενή. Για να επιτευχθούν αυτοί οι στόχοι, συνιστάται μια διατροφή με λίγα κορεσμένα λιπαρά υψηλής περιεκτικότητας είτε σε υδατάνθρακες είτε σε μονοακόρεστα λιπαρά οξέα. Η παραδοσιακή Μεσογειακή Διατροφή πληροί όλες τις απαιτήσεις αυτών των δύο διατροφικών επιλογών, καθώς προσφέρει μεγάλη ποικιλία σε δημητριακά, φρούτα, λαχανικά και όσπρια, και επιπλέον δίνει τη δυνατότητα τροποποίησης της αναλογίας μονοακόρεστων λιπαρών οξέων και υδατανθράκων, με τη διαφοροποίηση της ποσότητας ελαιολάδου που καταναλώνεται καθημερινά. Χάρη στην ποικιλία που προσφέρει και στη γευστικότητά της, διασφαλίζει και τη συμμόρφωση του ασθενούς με τη διατροφική αγωγή.

Πηγές
1. American Diabetes Association: Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus. Diabetes Care 23:S43-S46 (2000).
2. Berry EM: Dietary fatty acids in the management of diabetes mellitus. Am J Clin Nutr 66:991S-997S (1997).
3. Bonanome A, Visona A, Lusiani L et al: Carbohydrate and lipid metabolism in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: effects of a low-fat, high-carbohydrate vs. a diet high in monounsaturated fatty acids. Am J Clin Nutr 54:586-590 (1991).
4. Espino-Montoro A, Lopez-Miranda J, Castro P et al: Monounsaturated fatty acid enriched diets lower plasma insulin levels and blood pressure in healthy young men. Nutr Metab Cardiovasc Dis 6:147-154 (1996):
5. Garg A: Optimum dietary therapy for patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. The Endocrinologist 6:30-36 (1996).
6. Garg A: High-monounsaturated-fat diets for patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 67:577S-582S (1998).
7. Garg A, Grundy SM, Unger RH: Comparison of effects of high and low carbohydrate diets on plasma lipoproteins and insulin sensitivity in patients with mild NIDDM. Diabetes 41:1278-1285 (1992).
8. Garg A, Bonanome A, Grundy SM et al: Comparison of a high-carbohydrate diet with a high monounsaturated-fat diet in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 319:829-834 (1988).
9. Garg A, Bantle JP, Henry RR et al: Effects of varying carbohydrate content of diet in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. JAMA 271:1421-1428 (1994).
10. Griffin ME, Dimitriadis E, Lenehan K et al: Non-insulin-dependent diabetes mellitus: dietary monounsaturated fatty acids and low-density lipoprotein composition and function. Q J Med 89:211-216 (1996).
11. Gumbiner B, Low CC, Reaven PD: Effects of a monounsaturated fatty acid-enriched hypocaloric diet on cardiovascular risk factors in obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 21:9-15 (1998).
12. Ha TKK, Lean MEJ (on behalf of the DNSG of the EASD): Technical review: recommendations for the nutritional management of patients with diabetes mellitus. Eur J Clin Nutr 52:467-481 (1998).
13. Hannah JS, Howard BV: Dietary fats, insulin resistance, and diabetes. J Cardiovasc Risk 1:31-37 (1994).
14. Katsilambros N, Kostas G, Michalakis N et al: Metabolic effects of long-term diets enriched in olive oil or sunflower oil in non-insulin-dependent diabetes. Nutr Metabol Cardiovasc Dis 6:164-167 (1996).
15. Kris-Etherton PM: Monounsaturated fatty acids and risk of cardiovascular disease. Circulation 100:1253-1258 (1999).
16. Lerman-Garber I, Gulias-Herrero A, Palma ME et al: Response to high-carboyhdrate and high-monounsaturated fat diets in hypertriglyceridemic non-insulin-dependent diabetic patients with poor glycemic control. Diab Nutr Metab 8:339-345 (1995).
17. Low CC, Grossman EB, Gumbiner B: Potentiation of effects of weight loss by monounsaturated fatty acids in obese NIDDM patients. Diabetes 45:569-575 (1996).
18. Luscome NF, Noakes M, Clifton PM: Diets high and low in glycemic index versus high monounsaturated fat diets: effects on glucose and lipid metabolism in NIDDM. Eur J Clin Nutr 53:473-478 (1999).
19. Parillo M Rivellese AA, Ciardullo AV et al: A high-monounsaturated-fat/low-carbohydrate diet improves peripheral insulin sensitivity in non-insulin-dependent diabetic patients. Metabolism 41:1373-1378 (1992).
20. Rasmussen OW, Thomsen C, Hansen KW: Effects on blood pressure, glucose, and lipid levels of a high-monounsaturated fat diet compared with a high-carbohydrate diet in NIDDM subjects. Diabetes Care 16:1565-1571 (1993).
21. Reaven P: Dietary and pharmacological regimens to reduce lipid peroxidation in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Clin Nutr 62:1483S-1489S (1995).
22. Riccardi G, Rivellese A, Pacioni D et al: Separate influence of dietary carbohydrate and fibre on the metabolic control in diabetes. Diabetologica 26:116-121 (1984).
23. Rivellese AA, Giacco R, Genovese S et al: Effects of changing amount of carbohydrate in diet on plasma lipoproteins and apolipoproteins in type II diabetic patients. Diabetes Care 13:446-448 (1990).
24. Ryan M, McInerney D, Owens D et al: Diabetes and the Mediterranean diet: a beneficial effect of oleic acid on insulin sensitivity, adipocyte glucose transport and endothelium-dependent vasoreactivity. Q J Med 93:85-91 (2000).
25. Vessby B: Nutrition, lipids and diabetes mellitus. Curr Opin Lipidol 6:3-7 (1995).
26. Wright J: Effect of high-carbohydrates versus high-monounsaturated fatty acid diets on metabolic control in diabetes and hyperglycemic patients. Clinical Nutrition 17 (Suppl. 2):35-45 (1998).