Η πνευμονία από την αρχαιότητα αποτελεί σοβαρό πρόβλημα υγείας. Σύμφωνα με την δημόσια γνώμη το ζήτημα, μετά την ανακάλυψη των αντιβιοτικών έχει λυθεί. Δυστυχώς τα επιδημιολογικά δεδομένα δεν συμβαδίζουν με αυτή την αισιόδοξη άποψη.

Έχει διαπιστωθεί ότι μετά το 1980 η συχνότητα έχει αυξηθεί όπως επίσης και η θνητότητα.

Ιδιαίτερα σημαντικό είναι το πρόβλημα σε άτομα μεγαλύτερα των 60 ετών. Έχει διαπιστωθεί ότι περισσότεροι από τους μισούς θανάτους που οφείλονται σε λοιμώξεις συμβαίνουν σε ηλικιωμένους με πνευμονία.

Χαρακτηριστικό επίσης είναι ότι εννέα από τους δέκα θανάτους που προκαλεί η πνευμονία παρατηρούνται σε μεγάλης ηλικίας άτομα.
Οι μεταβολές που παρατηρούνται κατά τα τελευταία χρόνια οφείλονται στους ακόλουθους λόγους: 

  1. στη μεταβολή των δημογραφικών δεδομένων
  2. σε νέα ανθεκτικά στελέχη μικροβίων,
  3. στην οικονομική πίεση
  4. στις διαγνωστικές δυσχέρειες.

Κατά τα τελευταία χρόνια έχει δημιουργηθεί μία νέα κατηγορία ασθενών που νοσηλεύονται στα νοσοκομεία και οι οποίοι όπως και οι ανοσοκατεσταλμένοι παρουσιάζουν σοβαρές μορφές πνευμονιών.

Η πορεία, η πρόγνωση αλλά και η θεραπεία των ασθενών αυτών διαφέρει ριζικά. Στις τελευταίες ταξινομήσεις έχει προστεθεί η μορφή των ατύπων πνευμονιών πού παρουσιάζουν ηπιώτερη συμπτωματολογία και οφείλονται σε μικροοργανισμούς όπως το μυκόπλασμα της πνευμονίας, τα χλαμύδια, καθώς και η λετζιονέλλα.

Οι πνευμονίες της κοινότητος

Οι λοιμώξεις του κατωτέρου αναπνευστικού συστήματος που αρχίζουν εκτός του νοσοκομείου περιλαμβάνονται στην ομάδα αυτή.
Παραδοσιακά αναφέρονται οι τυπικές μορφές που εμφανίζουν οξεία έναρξη και συνδέονται με μικροοργανισμούς στους οποίους κυρίως περιλαμβάνονται ο πνευμονιόκοκκος, ο αιμόφιλος, και ο σταφυλόκκοκος.

Υπάρχουν όμως και οι άτυπες μορφές που οφείλονται σε διαφορετικούς παράγοντες και παρουσιάζουν ηπιώτερη κλινική εικόνα.

Σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχει μεγάλη δυσκολία στην διαφορική διάγνωση, δηλαδή να διακριθεί η πνευμονία από άλλες καταστάσεις όπως είναι οι λοιμώξεις του ανωτέρου αναπνευστικού, η πνευμονική εμβολή, ή η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.

Εφόσον γίνει η διάγνωση της πνευμονίας πρέπει να γίνει εκτίμηση εάν ο ασθενής ανήκει σε ομάδα με μεγάλο κίνδυνο επιπλοκών και με κακή πρόγνωση.
Ασθενείς με υψηλό κίνδυνο είναι οι ηλικιωμένοι, οι αλκοολικοί, οι καπνιστές, οι πάσχοντες από καρδιακή ανεπάρκεια.

Πρέπει να σημειωθεί ότι δεν υπάρχουν διαγνωστικά κριτήρια γενικώς αποδεκτά διότι η κλινική έκφραση δεν είναι πάντοτε η αυτή ακόμη και όταν το παθογόνο αίτιο είναι το ίδιο.

Συμπτώματα

  1. Πυρετός μεγαλύτερος του 37,8C, συνήθως υψηλότερος στα νέα άτομα.
  2. Αυξημένη παραγωγή πτυέλων, μεταβολή του χρώματος, με συνύπαρξη βήχα.
  3. Σπανιώτερα είναι δυνατόν να εμφανισθούν πόνος πλευριτικού τύπου, δύσπνοια, μεταβολή του επιπέδου της συνειδήσεως.
  4. Στις αιματολογικές εξετάσεις παρατηρείται μεταβολή του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων, συνήθως αύξηση μεγαλύτερη των 12.000 κατά κυβικό χιλιοστό.

Φυσική εξέταση

Κατά την εξέταση υπάρχει η χαρακτηριστική σημειολογία της πυκνώσεως. Υπάρχουν μη μουσικοί λεπτοί ρόγχοι, βρογχοφωνία, αύξηση των φωνητικών δονήσεων και κατά την επίκρουση διαπιστώνεται αμβλύτητα.

Στους ηλικιωμένους αλλά και στους βαρέως πάσχοντες τα συμπτώματα και τα σημεία στην φυσική εξέταση δεν παρουσιάζονται σε όλη την έκταση.

Ακτινογραφία θώρακος

Οι πυκνώσεις, τα διηθήματα και οι κοιλότητες αποτελούν τα συνήθη στις ακτινολογικές περιγραφές. Η λοβαία κατανομή της πυκνώσεως κατά την κλασσική άποψη οφείλονταν στον πνευμονιόκοκκο, αλλά σε πρόσφατες μελέτες διαπιστώθηκε ότι ο παθογόνος αυτός μικροοργανισμός συνδέεται περισσότερο με τα διάσπαρτα πνευμονικά διηθήματα δηλαδή την μορφή της βρογχοπνευμονίας.

Επίσης είναι δυνατόν να υπάρξουν ακτινολογικές εικόνες διαχύτου πνευμονοπαθείας.

Νοσοκομειακές πνευμονίες

Ως νοσοκομειακή ορίζεται η λοίμωξη που συμβαίνει ενώ ο ασθενής νοσηλεύεται στο νοσοκομείο τουλάχιστον 48 ώρες μετά την εισαγωγή. Εάν η πνευμονία παρουσιασθεί τις πρώτες δύο ημέρες της νοσηλείας θεωρείται ότι η λοίμωξη έχει συμβεί εκτός του νοσοκομείου.


Ακόμη μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος στους ασθενείς που νοσηλεύονται σε μονάδα εντατικής θεραπείας και ιδιαίτερα αυτούς που ευρίσκονται σε μηχανική αναπνοή.

Οι πνευμονίες αυτές εκτιμώνται ανάλογα με το χρόνο ενάρξεως. Εάν η νόσος εμφανισθεί κατά τις τέσσερις πρώτες ημέρες της νοσηλείας τότε μάλλον οφείλεται σε μικροοργανισμούς που αποικίζουν το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα. Τα πλέον συχνά μικρόβια στην περίπτωση αυτή είναι ο πνευμονιόκοκκος και ο αιμόφιλος της ινφλουέντζας.

Όταν η πνευμονία εμφανισθεί μετά τις τέσσερις πρώτες ημέρες της νοσηλείας τότε είναι πιθανό να οφείλεται σε μικρόβια που έχουν αντικαταστήσει την φυσιολογική κοινή χλωρίδα, όπως είναι η ψευδομονάδα και τα εντεροβακτηριοειδή.

Τα κριτήρια στα οποία, εκτός από τον χρόνο, στα οποία στηρίζεται η διάγνωση της νοσοκομειακής πνευμονίας είναι ο υψηλός πυρετός, η λευκοκυττάρωση, τα πυώδη εκκρίματα από την τραχεία, τα διηθήματα στην ακτινογραφία θώρακος και η διαταραχή των αερίων του αρτηριακού αίματος.

Η παρουσία όλων των κριτηρίων αυξάνει την δυνατότητα να διαγνωσθούν οι πάσχοντες αλλά αυτό δεν συμβαίνει σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50%.

Διάγνωση της πνευμονίας

Αν και ταξινομούνται σε διαφορετικές κατηγορίες τόσο η πνευμονία της κοινότητος, όσο και αυτή που παρουσιάζεται στους ανοσοκατεσταλμένους υπάρχουν κοινά χαρακτηριστικά και κλινικά ευρήματα ειδικά και μη.

Κατά την πνευμονία της κοινότητος αν και οι ασθενείς παρουσιάζονται με ποικίλα συμπτώματα γενικά εντάσσονται σε ένα κλινικό 'σύνδρομο πνευμονίας'. Αντίθετα στους νοσοκομειακούς ασθενείς αυτό που παρατηρείται αρχικά είναι μεταβολή των εργαστηριακών παραμέτρων που απαιτούν περαιτέρω εκτίμηση.

Οι συνδυασμοί των συμπτωμάτων και των κλινικών ευρημάτων οδηγούν στην υπόνοια της νόσου. Τα πλέον συχνά συμπτώματα στους πρώην υγιείς είναι ο βήχας, η παραγωγή πτυέλων, ο πυρετός άνω του 38C. Σπανιώτερα υπάρχουν δύσπνοια, πόνος πλευριτικού τύπου, αιμόπτυση.

Η τυπική εικόνα της πνευμονίας, επί αιώνες, περιλαμβάνει τον πυρετό (60-80%) τα φρίκια και τα ρίγη (15-50%) το θωρακικό άλγος (40%). Η συμπτωματολογία αυτή υπάρχει στο 80% των ασθενών άσχετα με την ηλικία. Στους ηλικιωμένους τα συμπτώματα είναι λιγώτερο θορυβώδη και συνήθως υπάρχει επίδραση στην διανοητική κατάσταση.

Κατά το σύνδρομο της ατύπου πνευμονίας υπάρχουν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

  1. συνήθως υποξεία έναρξη,
  2. συνυπάρχουν μη ειδικά εξωπνευμονικά συμπτώματα όπως μυαλγίες, αρθραλγίες, ανορεξία, κεφαλαλγία
  3. τα χαρακτηριστικά συμπτώματα είναι ο πυρετός, τα φρίκια, ο μη παραγωγικός βήχας, και
  4. Συνήθης η απουσία ευρημάτων κατά την φυσική εξέταση του ασθενούς και την ακτινογραφία θώρακος.

Η παρουσία της νοσοκομειακής πνευμονίας χαρακτηρίζεται από πυρετό, λευκοκυττάρωση και πυώδεις εκκρίσεις.
Είναι σημαντικό να αναγνωρίζεται η ομάδα του συνδρόμου που ανήκει ασθενής ώστε να καθορίζεται ο κατάλληλος έλεγχος:

  • ακτινογραφία θώρακος
  • αριθμός και τύπος των λευκών αιμοσφαιρίων
  • βιοχημικός έλεγχος(εκτίμηση ηπατικής- νεφρικής λειτουργίας)
  • εκτίμηση της οξυγονώσεως (υπολογισμός κορεσμού αιμοσφαιρίνης και αερίων αρτηριακού αίματος)
  • εξετάσεις πτυέλων (χρώση κατά Gram και καλλιέργειες)
  • αιμοκαλλιέργειες
  • εξέταση του πλευριτικού υγρού
  • εξέταση ούρων
  • ορολογικές εξετάσεις
  • επεμβατικές τεχνικές

Η επιλογή των καταλλήλων εργαστηριακών εξετάσεων εξαρτάται από την βαρύτητα, το εάν νοσηλεύεται ο ασθενής, τους στόχους που προσδιορίζει ο κατάλογος της διαφορικής διαγνώσεως.

Ακτινογραφία και αξονική τομογραφία θώρακος

Η υπόνοια της πνευμονίας τίθεται από τα κλινικά ευρήματα αλλά πάντοτε πρέπει να επιβεβαιώνεται με ακτινογραφία θώρακος. Επειδή πολλά νοσήματα πνευμονικά και εξωπνευμονικά μιμούνται τα κλινικά ευρήματα της πνευμονίας η ακτινογραφία θώρακος επιβεβαιώνει την υπόνοια που ήδη έχει τεθεί.

Η ακτινογραφία επιτρέπει την διαφορική διάγνωση οντοτήτων με παρόμοια απεικονιστικά ευρήματα, αλλά αποτελεί και προγνωστικό παράγοντα.

Πρέπει να σημειωθεί ότι ένα μικρό ποσοστό ασθενών έχει σε αρχικά στάδια αρνητική ακτινογραφία(5%) όχι όμως και στις επόμενες. Θεωρείται ότι το συνολικό ποσοστό με αρνητική ακτινογραφία είναι μικρότερο του 2% και συνδέεται με μεγάλη αφυδάτωση.

Όταν θεωρηθεί ότι η απλή ακτινογραφία θώρακος είναι ψευδώς αρνητική η όταν απαιτείται αποσαφήνιση των απεικονιστικών ευρημάτων πολύτιμες πληροφορίες παρέχει η αξονική τομογραφία. Πρέπει όμως να τονισθεί ότι ενώ η απλή ακτινογραφία είναι εξέταση ρουτίνας η αξονική τομογραφία πρέπει να χρησιμοποιείται σε ειδικές περιπτώσει

Γενικές αιματολογικές εξετάσεις

Ο προσδιορισμός του αριθμού και του τύπου των λευκών αιμοσφαιρίων απαιτείται να γίνεται πάντοτε. Αν και η αύξηση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων συχνά συνδέεται με λοίμωξη η ευαισθησία και η ειδικότητα της εργαστηριακής αυτής μεθόδου δεν είναι υψηλή.

Ο πολύ υψηλός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων συσχετίζεται με κακή πρόγνωση.

Ο βιοχημικός έλεγχος περιλαμβάνει την εκτίμηση της νεφρικής της ηπατικής λειτουργίας καθώς και τον υπολογισμό των ηλεκτρολυτών. Ο έλεγχος αυτός αποσκοπεί στο να προσδιορισθούν τυχόν επιπλοκές της πνευμονίας στις ποίες περιλαμβάνονται η νεφρική ανεπάρκεια, η υπονατριαιμία και η ηπατίτιδα.

Ο έλεγχος της οξυγονώσεως

Η μεταφορά του οξυγόνου στους ιστούς κατά τα τελευταία χρόνια γίνεται με το διαδερμικό παλμικό οξύμετρο. Εάν ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης είναι πολύ χαμηλός τότε επιβάλλεται η εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο και εάν η μερική πίεση του οξυγόνου είναι κάτω από 60 mm Hg πρέπει να χορηγείται οξυγόνο.

Οι εξετάσεις πτυέλων

Όταν τα πτύελα προέρχονται από το κατώτερο αναπνευστικό και εφ' όσον δεν έχει γίνει σοβαρή επιμόλυνση από τους ανώτερους αεραγωγούς και υπό την προυπόθεση ότι δεν έχει προηγηθεί λήψη αντιβιοτικών.

Η αναγκαία συνθήκη για να είναι δυνατή η αξιολόγηση του πτυέλου είναι να υπάρχουν λιγώτερα από δέκα επιθηλιακά κύτταρα και περισσότερα από είκοσι πέντε πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα κύτταρα. Η εξέταση των πτυέλων αξιοποιείται με την χρώση κατά Gram.

Η ευαισθησία της μεθόδου ως προς την διάγνωση της πνευμονίας είναι μεγαλύτερη από 50% ενώ η ειδικότητα είναι μεγαλύτερη από 80%. Η μέθοδος αυτή είναι απλή και με χαμηλό κόστος αλλά εξαρτάται από την ικανότητα του ασθενούς να αποχρέμπτει καθώς και την ικανότητα του εξεταστού.

Η καλλιέργεια των πτυέλων σπανίως συνιστάται ιδιαίτερα στους εκτός του νοσοκομείου ασθενείς. Υπάρχουν σοβαρά προβλήματα ως προς την ακρίβεια της εξετάσεως αυτής κυρίως επειδή υπάρχει επιμόλυνση από την κοινή χλωρίδα των ανωτέρων αεραγωγών.

Υπάρχει μεγάλος αριθμός ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων. Επιπρόσθετα προβλήματα προκαλεί η προηγηθείσα χρήση αντιβιοτικών.

Η ειδική δοκιμασία της προκλήσεως πτυέλων είναι χρήσιμη όταν υπάρχει υπόνοια λοιμώξεως από ψευδομονάδα ή pneumocystis carinii. Τα δείγματα των πτυέλων πρέπει να καλλιεργηθούν μέσα σε πέντε ώρες.

Καλλιέργειες αίματος και πλευριτικού υγρού

Θετικές καλλιέργειες από συστατικά που σε φυσιολογικές συνθήκες είναι στείρα δίνουν μεγάλο πλεονέκτημα για ακριβή αιτιολογική διάγνωση. Οι καλλιέργειες αίματος είναι θετικές σε ποσοστό 5-10%.

Όταν υπάρχει σημαντική υπεζωκοτική συλλογή πρέπει να γίνεται θωρακοκέντηση και το υγρό να εκτιμάται με άμεση μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια.

Ορολογικές αντιδράσεις

Οι εξετάσεις αυτές δεν περιλαμβάνονται στο συνήθη εργαστηριακό έλεγχο κυρίως λόγω της σχέσεως κόστους-ωφέλειας. Συνήθως τα αποτελέσματα για λετζιονέλλα, μυκόπλασμα και χλαμύδια λαμβάνονται μετά την λήψη των θεραπευτικών αποτελεσμάτων.

Η εισαγωγή στο νοσοκομείο

Η μεγίστη πλειονότητα των ασθενών θεραπεύεται χωρίς να χρειασθεί να νοσηλευθεί στο νοσοκομείο. Το ποσοστό αυτό είναι μεγαλύτερο του 95%. Οι παράγοντες που καθορίζουν κακή έκβαση και συνεπώς ανάγκη εισαγωγής στο νοσοκομείο είναι:

  1. η μεγάλη ηλικία,
  2. η διανοητική σύγχυση,
  3. υψηλού κινδύνου παθογόνα,
  4. καρκίνος,
  5. περισσότερες από 30 αναπνοές το λεπτό και
  6. ασυνήθη εργαστηριακά ευρήματα.

Θεραπεία

Η επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής εξαρτάται από πολλούς παράγοντες.
Εάν υποθέσουμε ότι ο ασθενής είναι κάτω των 50 ετών και δεν υπάρχουν επιβαρυντικά επιδημιολογικά κριτήρια (υποκείμενα νοσήματα και προηγηθείσα νοσηλεία) τότε τα πλέον πιθανά αίτια είναι το μυκόπλασμα και τα χλαμύδια.

Στην περίπτωση του μυκοπλάσματος πρώτης επιλογής είναι τα αντιβιοτικά που ανήκουν στην κατηγορία των μακρολιδών. Στην κατηγορία αυτή υπάγονται η ερυθρομυκίνη, η κλαρυθρομυκίνη, η ροξυθρομυκίνη, η αζιθρομυκίνη. Ακολουθύν οι νεώτερες κινολόνες όπως η σιπροφλοξασίνη, η οφλοξασίνη, η λεβοφλοξασίνη.

Στην περίπτωση των χλαμυδίων πρώτης επιλογής είναι οι κινολόνες και ακολουθούν οι μακρολίδες και οι τετρακυκλίνες.

Κατά την πνευμονία από λετζιονέλλα πρώτης επιλογής είναι οι νεότερες κινολόνες η ερυθρομυκίνη και η αζιθρομυκίνη. Σε ορισμέμες περιπτώσεις χορηγείται μαζί και η ριφαμπικίνη.

Εάν ο ασθενής είναι μεγαλύτερος των 50 ετών τοτε το πιθανότερο αίτιο της πνευμονίας είναι ο πνευμονιόκοκκος. Στην περίπτωση της πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας το μεγάλο πρόβλημα της εποχής είναι η ανθεκτικότητα στην πενικιλλίνη και τις κεφαλοσπορίνες.

Τελευταίως τα ανθεκτικά στελέχη στην πενικιλλίνη παρουσιάζουν αντίσταση και σε άλλα αντιβιωτικά όπως οι μακρολίδες και η κοτριμοξαζόλη. Οι φθόριο κινολόνες είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν όταν υπάρχει ανθεκτικότητα.

Η θεραπεία της πνευμονίας σε γενικές γραμμές είναι δυνατόν να είναι εμπειρική είτε μετά από απομόνωση του αιτιολογικού παράγοντα. Και στις δύο περιπτώσεις η θεραπεία εξατομικεύεται ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου και την βαρύτητα της νόσου.


Το φάρμακο πρώτης επιλογής στους εξωνοσοκομιακούς ασθενείς είναι η κλαρυθρομυκίνη είτε η αζιθρομυκίνη. Εάν δεν υπάρχει καλή ανταπόκριση τότε πρέπει να χορηγηθεί μία νεώτερη κινολόνη. Σε νεαρά άτομα που δεν ανταποκρίνονται στην θεραπεία πρέπει να υπολογίζεται και η χρησιμότητα της δοξυκυκλίνης.

Στους ασθενείς που εισάγονται στο νοσοκομείο πρώτη επιλογή είναι η χορήγηση κεφαλοσπορίνης δεύτερης γενιάς όπως είναι η κεφουροξίμη είτε η κεφτριαξόνη μαζί με μία μακρολίδη. Το θεραπευτικό αυτό σχήμα είναι δυνατόν να αντικατασταθεί από μία κινολόνη.


Ο συνδυασμός κεφαλοσπορίνης δεύτερης γενιάς με κινολόνη χορηγείται στους βαρέως πάσχοντες.

Όταν υπάρχει υπόνοια εισροφήσεως τότε χορηγούνται συνδυασμοί με αμινογλυκοσίδες κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς και κλινδαμυκίνη.
Ολοι οι ασθενείς που δεν παρουσιάζουν αξιόλογη βελτίωση σε τρείς ημέρες πρέπει να εισάγονται στο νοσοκομείο.

Στον ασθενή που δεν βελτιώνεται μέσα σε 72 ώρες πρέπει να ακολουθείται το εξής σκεπτικό:

  1. πιθανότητα άλλης διαγνώσεως όπως ο καρκίνος και η πνευμονική εμβολή,
  2. πιθανότητα αποφράξεως από ξένο σώμα,
  3. εμφάνιση επιπλοκής όπως είναι το εμπύημα,
  4. κακή επιλογή αντιβιοτικού είτε δοσολογίας είτε αλληλοεπιδράσεων με άλλα φάρμακα,
  5. διάφορα παθογόνα αίτια όπως τα μυκοβακτηρίδια, οι μύκητες και οι ιοί.