Δεν έχουν γίνει θεαματικές αλλαγές όσον αφορά στη θεραπευτική αγωγή της φυματίωσης τα τελευταία χρόνια.

Σε γενικές γραμμές μπορούμε να διακρίνουμε τη θεραπεία της λανθάνουσας (latent) από τη θεραπεία της ενεργού (active) φυματίωσης.

Θεραπεία της λανθάνουσας φυματίωσης

Η χημειοθεραπεία της λανθάνουσας φυματίωσης είναι στην πραγματικότητα προληπτική αγωγή (χημειοπροφύλαξη) που αποσκοπεί στην αποτροπή μελλοντικής νόσησης ατόμων με αυξημένο κίνδυνο. Ως άτομα υψηλού κινδύνου θεωρούνται σήμερα όλοι όσοι έχουν θετική φυματινοαντίδραση ανεξάρτητα από την ηλικία τους.

Η πιθανότητα εμφάνισης ενεργού νόσου κατά τη διάρκεια της ζωής ατόμων με λανθάνουσα φυματίωση χωρίς ανοσοκαταστολή ανέρχεται σε 10%.

Μερικές φορές θεραπεία χορηγείται και σε άτομα με αρνητική φυματινοαντίδραση, όπως είναι παιδιά μικρότερα των 6 μηνών ή φορείς HIV που ήρθαν σε στενή επαφή με πάσχοντες από ενεργό πνευμονική φυματίωση.

Κάθε ασθενής υποψήφιος για έναρξη θεραπείας λανθάνουσας φυματίωσης πρέπει οπωσδήποτε να ελεγχθεί προηγουμένως στα εξής σημεία:

  • Να αποκλειστεί η πιθανότητα ενεργού φυματίωσης.
  • Να εξεταστεί αν ο ασθενής έχει υποβληθεί κατά το παρελθόν σε αντιφυματική αγωγή.
  • Να καταγραφούν τυχόν προβλήματα υγείας που επιπλέκουν ή επηρεάζουν τη χορήγηση φαρμάκων ή χρειάζονται συστηματική παρακολούθηση.

Η τυπική θεραπεία της λανθάνουσας φυματίωσης περιλαμβάνει τη χορήγηση ισονιαζίδης (INH) 5 mg/kg βάρους σώματος σε μία ημερήσια δόση με ανώτατο όριο τα 300 mg ημερησίως επί 9 μήνες. Οι ασθενείς πρέπει να εξετάζονται ανά μήνα για τυχόν σημεία εμφάνισης ηπατίτιδας ή άλλων ανεπιθύμητων αντιδράσεων στην ισονιαζίδη.

Λόγω του μακρού χρόνου καθημερινής χορήγησης του φαρμάκου η αυθαίρετη διακοπή της θεραπείας από τον ασθενή είναι ιδιαίτερα συχνή. Γι αυτό έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορα εναλλακτικά θεραπευτικά σχήματα μικρότερης διάρκειας:

(1) Σε ορισμένες χώρες, όπου είναι συχνή η αμέλεια λήψης της θεραπείας κατ’ οίκον από τους ασθενείς έχει χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά η χημειοπροφύλαξη με INH 15 mg/kg με ανώτατο όριο τα 900 mg ημερησίως δύο φορές την εβδομάδα υπό την άμεση επίβλεψη υγειονομικού προσωπικού (Directly Observed Therapy, DOT).

(2) Καθημερινή χορήγηση ριφαμπικίνης επί 4μηνο (4R) είναι αποδεκτό θεραπευτικό σχήμα για ασθενείς που δεν φαίνονται διατεθειμένοι να ολοκληρώσουν τη θεραπεία, απαιτείται όμως συχνή εργαστηριακή παρακολούθηση.

(3) Στο Ηνωμένο Βασίλειο και τη Νότια Αφρική έχει χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της λανθάνουσας φυματίωσης η 3μηνη καθημερινή χορήγηση συνδυασμού INH και ριφαμπικίνης.

(4) Αυτή τη στιγμή διεξάγονται τρεις μεγάλες κλινικές μελέτες για την αποτελεσματικότητα της άπαξ της εβδομάδας χορήγησης συνδυασμού INH και ριφαπεντίνης (μιας ριφαμυκίνης μακράς δράσης). Αν τα αποτελέσματα των ερευνών είναι θετικά τότε αυτή η αγωγή με 12 συνολικά δόσεις φαρμάκων θα αποτελέσει σημαντική πρόοδο στη θεραπεία της λανθάνουσας φυματίωσης.

(5) Η 2μηνη καθημερινή χορήγηση του συνδυασμού 2RZ ριφαμπικίνης και πυραζιναμίδης αποδείχτηκε κατ’ αρχή αποτελεσματική σε HIV θετικούς ενήλικες ασθενείς. Με βάση αυτό το εύρημα συστήθηκε η γενίκευση της χρήσης του σχήματος.

Δυστυχώς με τη συσσώρευση κλινικής εμπειρίας παρατηρήθηκε σοβαρή ηπατοτοξικότητα, γεγονός που οδήγησε σε αναθεωρημένες συστάσεις κατά της χρήσης του 2RZ στη θεραπεία της λανθάνουσας φυματίωσης, εκτός από περιπτώσεις όπου ένα πλέον μακροχρόνιο σχήμα θα ήταν απίθανο να συμπληρωθεί.

Γενικά η αποτελεσματική θεραπεία της λανθάνουσας φυματίωσης μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης ενεργού νόσου από 10% σε 1-2%.

Εκτός από την αντιφυματική αγωγή, η υψηλής δραστικότητας αντιρετροϊκή θεραπεία (highly active antiretroviral therapy, HAART) είναι αποτελεσματική για την πρόληψη της φυματίωσης. Σε μελέτη που έγινε στη Ν. Αφρική η HAART ελάττωσε τον κίνδυνο φυματίωσης από 9,7 σε 2,4 περιπτώσεις ανά 100 ασθενείς-έτη και ωφέλησε περισσότερο τους ασθενείς με απόλυτο αριθμό CD4 μικρότερο των 200 /μl.

Θεραπεία της ενεργού φυματίωσης

Η ενεργός φυματίωση απαιτεί θεραπεία τουλάχιστον 6 μηνών. Αρχικά χορηγείται συνδυασμός 3 ή 4 φαρμάκων από τα πρωτεύοντα αντιφυματικά που είναι η ισονιαζίδη (INH), ριφαμπικίνη, εθαμβουτόλη, πυραζιναμίδη και στρεπτομυκίνη. Μόλις ληφθούν τα αποτελέσματα της ευαισθησίας του μυκοβακτηριδίου η θεραπεία συνεχίζεται με τουλάχιστον 2 από τα φάρμακα στα οποία βρέθηκε ευαίσθητο.

Ένα τυπικό θεραπευτικό σχήμα περιλαμβάνει μια αρχική φάση 2μηνης διάρκειας με 4 φάρμακα (ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, εθαμβουτόλη, πυραζιναμίδη) που ακολουθείται από 4 ακόμα μήνες λήψης INH και ριφαμπικίνης.

Σε ορισμένες αναπτυσσόμενες κυρίως χώρες η συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπεία ελέγχεται με διαλείπουσα χορήγηση των φαρμάκων υπό την επίβλεψη υγειονομικού προσωπικού (DOT).

Ελάχιστα νέα αντιφυματικά φάρμακα έχουν παρουσιαστεί τα τελευταία χρόνια.

Οι φθοριοκινολόνες έχουν ευρύ αντιβακτηριακό φάσμα στο οποίο περιλαμβάνονται και στελέχη μυκοβακτηριδίων. Τα νεώτερα μέλη της ομάδας γατιφλοξασίνη (gatifloxacin) και μοξιφλοξασίνη έχουν ισχυρότερη αντιφυματική δράση από τα παλαιότερα.

Σε εξέλιξη βρίσκονται κλινικές μελέτες για τον έλεγχο του πιθανού ρόλου των φθοριοκινολονών σε μια προσπάθεια μείωσης του χρόνου θεραπείας σε περιπτώσεις φυματίωσης από ευαίσθητα σε όλα τα αντιφυματικά μυκοβακτηρίδια.

Η Λινεζολίδη (linezolid) ένα νεώτερο αντιβιοτικό της ομάδας των οξαζολιδινών έχει βρεθεί τόσο in vitro όσο και in vivo δραστικό έναντι του M .

tuberculosis.

Το PA-824 ένα παράγωγο του νιτροϊμιδαζοπυρανίου που μοιάζει χημικά με τη μετρονιδαζόλη βρέθηκε ότι είναι δραστικό έναντι των βραδέως και των ταχέως αναπτυσσομένων βακίλλων της φυματίωσης και πρόκειται σύντομα να χρησιμοποιηθεί σε κλινικές δοκιμές επί ανθρώπων.

Βιβλιογραφία

Furin JJ, Johnson JL. Recent advances in the diagnosis and management of tuberculosis. Curr Opin Pulm Med. 2005, 11(3):189

Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society: BTS guidelines - Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom: Code of Practice 2000. Thorax 2000,55:887-901

McNeill L, Allen M, Estrada C, Cook P. Pyrazinamide and rifampin vs isoniazid for the treatment of latent tuberculosis: improved completion rates but more hepatotoxicity. Chest 2003,123:102-106

Παπακωνσταντίνου Α. Φυματιολογία. Αθήνα 1986

Update: adverse event data and revised. American Thoracic Society/CDC recommendations against the use of rifampin and pyrazinamide for treatment of latent tuberculosis infection-United States, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003, 52:735-739