Μελάνωμα: Κακοήθης όγκος των μελανοκυττάρων

Το μελάνωμα είναι ένας κακοήθης όγκος των μελανοκυττάρων. Παρόλο που δεν είναι ο πιο συχνός καρκίνος του δέρματος, είναι ο πιο επιθετικός και σε αυτό οφείλονται το 80% των θανάτων από καρκίνο του δέρματος (σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας οι θάνατοι από καρκίνο του δέρματος ανέρχονται στις 66.000 το χρόνο).

Το μελάνωμα εμφανίζεται κατεξοχήν στο δέρμα, μπορεί όμως να ανευρεθεί και σε άλλα όργανα, όπως το έντερο και το μάτι.

Με την έγκαιρη διάγνωση το μελάνωμα θεωρείται θεραπεύσιμη νόσος σε μεγάλο ποσοστό. Η πρόγνωση, όμως, για τους ασθενείς με μεταστατικό μελάνωμα παραμένει ιδιαίτερα φτωχή, με το μεγαλύτερο ποσοστό αυτών που εμφανίζουν μεταστάσεις να πεθαίνουν εντός 18 μηνών από την υποτροπή.

Η έγκαιρη διάγνωση είναι απαραίτητη προκειμένου να επιτευχθεί μείωση των δεικτών θνησιμότητας. Η ενημέρωση του κοινού μέσω των προγραμμάτων πρόληψης και ευαισθητοποίησής του έχει συμβάλλει στην έγκαιρη αναγνώριση πιθανών μελανωματικών σπίλων και στην προσέλευση στο γιατρό.

Η διαπίστωση ότι ένας σπίλος αλλάζει μορφολογία, ματώνει ή εμφανίζει κνησμό είναι λόγοι για να οδηγήσουν κάποιον στο γιατρό του χωρίς καθυστέρηση.

Είναι βέβαια πιθανό, ο ασθενής να μην εμφανίζει κανένα σύμπτωμα και ειδικά στις περιπτώσεις του μεταστατικού μελανώματος η εξέλιξη είναι συχνά ασυμπτωματική και μπορεί ο ασθενής να μην έχει αντιληφθεί καμία αλλαγή στο σώμα του.

Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση μελανώματος είναι τα εγκαύματα, το σύνδρομο δυσπλαστικών σπίλων, προηγούμενη διάγνωση μελανώματος, ο μεγάλος αριθμός ακανόνιστων και αυξημένου μεγέθους σπίλων και τα εγκαύματα σε παιδική ηλικία.

Τα άτομα με ανοιχτόχρωμα χαρακτηριστικά (ανοιχτόχρωμο δέρμα, μαλλιά, μάτια) καθώς και εκείνα με θετικό οικογενειακό ιστορικό θεωρούνται αυξημένου κινδύνου.

Η ηλιακή ακτινοβολία φαίνεται να συμβάλλει στην εμφάνιση του μελανώματος, χωρίς όμως αυτό να είναι απόλυτα επιστημονικά τεκμηριωμένο. Η έκθεση στον ήλιο, και ειδικά κατά την παιδική ηλικία, δρα αθροιστικά, ενώ οι βραχυπρόθεσμες επιπτώσεις, όπως τα εγκαύματα, μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη μελανώματος στο μέλλον.

Η πρόληψη και η ενημέρωση του κοινού είναι πολύ σημαντικές για την αντιμετώπιση της νόσου.

Η προστασία από τον ήλιο και ο έλεγχος των σπίλων είναι διαδικασίες απλές, μεγάλης όμως σημασίας.

η περιορισμένη έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία,
η αποφυγή έκθεσης τις μεσημεριανές ώρες, όταν η ένταση της ακτινοβολίας είναι στα υψηλότερα επίπεδα,
η σωστή και συχνή χρήση αντηλιακής προστασίας,
η προστασία του δέρματος μέσω του κατάλληλου ρουχισμού, η χρήση καπέλου και γυαλιών ηλίου και
η αποφυγή τεχνητών τρόπων μαυρίσματος (solarium) μπορούν να βοηθήσουν στη μείωση της πιθανότητας εμφάνισης μελανώματος.

Η αυτοεξέταση των σπίλων θα πρέπει να γίνεται τακτικά, αλλά και η προσφυγή στο δερματολόγο για την αξιολόγηση των σπίλων είναι πολλές φορές απαραίτητη προκειμένου να διαπιστωθούν εγκαίρως ύποπτες εστίες, οι οποίες θα ήταν δύσκολο να εντοπιστούν διαφορετικά, είτε λόγω της θέσης τους (π.χ.

ράχη), είτε λόγω της άτυπης εμφάνισής τους. Η συμμετοχή σε προγράμματα πληθυσμιακού ελέγχου συμβάλλει στην έγκαιρη διάγνωση.

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) η επίπτωση του μελανώματος ανέρχεται στις 160.000 περίπου περιπτώσεις το χρόνο παγκοσμίως. Η μέση επιβίωση των ασθενών με προχωρημένου σταδίου μεταστατικό μελάνωμα κυμαίνεται από 8 έως 18 μήνες από τη διάγνωση.

Ο ρυθμός θνητότητας υπολογίζεται σε 2,6 ανά 100.000 θανάτους για την Αμερική, σε 3,5 για την Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία, ενώ το ποσοστό είναι λίγο χαμηλότερο για τη Δυτική Ευρώπη με 1,8 ανά 100.000.

Μέχρι πρόσφατα η ανοσοθεραπεία και η κλασική χημειοθεραπεία αποτελούσαν τα βασικά θεραπευτικά μέσα στην αντιμετώπιση του μελανώματος. Η ανοσοθεραπεία έχει συμβάλει σημαντικά στην αντιμετώπιση και αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο στο μελάνωμα.

Οι ασθενείς που είναι σε καλή κλινική κατάσταση και έχουν καλό προσδόκιμο επιβίωσης θεωρούνται κατάλληλοι για τη χορήγηση ανοσοθεραπείας. Η θεραπευτική εικόνα του μεταστατικού μελανώματος άλλαξε τα τελευταία χρόνια με την εμφάνιση δύο νέων θεραπειών.

Τα αποτελέσματα μέχρι σήμερα είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά, ειδικά αν λάβει κανείς υπόψη ότι μέχρι πρόσφατα καμία θεραπεία δεν είχε δείξει βελτίωση στη συνολική επιβίωση των ασθενών με μεταστατικό μελάνωμα. Τα δύο αυτά φάρμακα είναι το Ipilimumab και το Vemurafenib.

Ο τρόπος δράσης των δύο φαρμάκων είναι αρκετά διαφορετικός. Το Ipilimumab είναι ένα πλήρως ανθρωποποιημένο μονοκλονικό αντίσωμα. Δρα διεγείροντας το ανοσοποιητικό σύστημα. Πολλές φορές η δράση του ανοσοποιητικού συστήματος έναντι των νεοπλασματικών κυττάρων καταστέλλεται μέσω ποικίλων μηχανισμών.

Ένα σημαντικό μόριο που συντελεί στην καταστολή των μηχανισμών ενεργοποίησης των Τ κυττάρων (κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος) είναι το αντιγόνο 4 του κυτταροτοξικού Τ λεμφοκυττάρου (CTLA-4). Το Ipilimumab δρα ως αναστολέας της δράσης του CTLA-4 και με τον τρόπο αυτό επάγει την ανοσολογική απάντηση του οργανισμού κατά των καρκινικών κυττάρων.

Τα τελευταία χρόνια η δράση του Ipilimumab στο μεταστατικό μελάνωμα έχει μελετηθεί κυρίως σε μελέτες φάσης 2, τόσο ως μονοθεραπεία, όσο και σε συνδυασμό με άλλους θεραπευτικούς παράγοντες, όπως εμβόλια κατά του καρκίνου.

Το 2010 σε τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη φάσης 3, το Ipilimumab χορηγήθηκε σε ασθενείς με μεταστατικό μελάνωμα σταδίου ΙΙΙ και ΙV (προχωρημένη νόσος), με ή χωρίς εμβόλιο. Η μέση συνολική επιβίωση στους ασθενείς που έλαβαν συνδυασμένη θεραπεία ή μόνο Ipilimumab ήταν 10 και 10,1 μήνες αντίστοιχα, ενώ για αυτούς που έλαβαν μόνο το εμβόλιο ήταν 6,4 μήνες.

Η ίδια μελέτη καταλήγει σε ποσοστά επιβίωσης μετά τη χορήγηση Ipilimumab στα 45,6% και 23,5% στο 1 και στα 2 έτη αντιστοίχως. Σε προηγούμενες μελέτες φάσεις 3 σε ασθενείς με μεταστατικό μελάνωμα σταδίου ΙΙΙ και IV, τα ποσοστά επιβίωσης μετά τη χορήγηση διαφόρων θεραπευτικών σχημάτων ήταν της τάξεως του 22 έως 38%.

Η μέση συνολική επιβίωση σε αυτές τις μελέτες ήταν από 5,9 έως 9,7 μήνες. Καμία άλλη τυχαιοποιημένη μελέτη στο παρελθόν δεν είχε δείξει στατιστικά σημαντική αύξηση στη συνολική επιβίωση.

Το δεύτερο φάρμακο που έχει δείξει πολύ καλά αποτελέσματα για το μεταστατικό μελάνωμα είναι το Vemurafenib. Το Vemurafenib είναι ένα μικρομόριο που δρα ως ενζυμικός αναστολέας του γονιδίου BRAF. Το γονίδιο BRAF ανήκει στην ομάδα των ογκογονιδίων.

Μεταλλάξεις σε ογκογονίδια μπορούν να οδηγήσουν στη δημιουργία νεοπλασιών μέσω ενεργοποίησης κατάλληλων μηχανισμών του κυττάρου που οδηγούν στον ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό και τη δημιουργία όγκων. Έχει βρεθεί ότι στο 40-60% του δερματικού μελανώματος εμφανίζονται μεταλλάξεις στο γονίδιο BRAF.

Το Vemurafenib δρα ως αναστολέας της πρωτεΐνης που παράγεται από το γονίδιο BRAF που φέρει τη μετάλλαξη BRAF V600E. Επομένως, δε φαίνεται να επηρεάζει τα κύτταρα με μη μεταλλαγμένο γονίδιο. Σε μελέτη φάσης 3, το Vemurafenib δόθηκε σε ασθενείς με μεταστατικό μελάνωμα οι οποίοι έφεραν τη μετάλλαξη V600E και οι οποίοι δεν είχαν υποβληθεί προηγουμένως σε άλλη θεραπεία για τη μεταστατική νόσο.

Η ανίχνευση της μετάλλαξης είναι μια διαδικασία σχετικά απλή διαγνωστικά και η οποία θα μπορεί μελλοντικά να είναι μέρος της διαγνωστικής ρουτίνας. Η συνολική επιβίωση στους 6 μήνες ήταν 84% για την ομάδα του Vemurafenib και 64% για τους ασθενείς που έλαβαν χημειοθεραπεία (δακαρβαζίνη) (συγκριτική ομάδα).

Ο κίνδυνος θανάτου μειώθηκε κατά 63% με το Vemurafenib , ενώ ο κίνδυνος είτε θανάτου είτε προόδου νόσου μειώθηκε κατά 74% σε σχέση με τη δακαρβαζίνη. Το Vemurafenib έδειξε συρρίκνωση του όγκου, ενώ η ανταπόκριση ήταν έως και 9 φορές υψηλότερη σε σύγκριση με την κλασική χημειοθεραπεία.

Και τα δύο νέα φάρμακα αποτελούν σημαντικά επιτεύγματα στην αντιμετώπιση του μεταστατικού μελανώματος. Η συμβολή τους στη μείωση της θνησιμότητας του μελανώματος δεν έχει ακόμα φανεί, αλλά οι τρέχουσες μελέτες είναι ενθαρρυντικές.