Κάλος και σκλήρυνση είναι το αποτέλεσμα της πάχυνσης της κερατίνης στιβάδας του δέρματος στην οποία τα κύτταρα της επιδερμίδας πολλαπλασιάζονται με μεγάλη ταχύτητα. Η κύρια αιτία πάχυνσης της κερατίνης της επιδερμίδας είναι η έκθεση σε μηχανικές πιέσεις και τριβές.


Ο κάλος αποτελεί "σήμα κινδύνου" για τη δημιουργία περισσότερων και σοβαρότερων επιπλοκών στο διαβητικό πόδι καθώς και για την κατάταξη του διαβητικού ασθενή ως "υψηλού κινδύνου".

Είδη και αίτια
Η πιο σημαντική αιτία για την δημιουργία κάλου, είναι η υψηλή μηχανική πίεση (weight bearing) ενώ οι συνέπειες της πίεσης είναι βαρύτερες σε νευροπαθητικό διαβητικό πόδι.
Ο Σακχαρώδης διαβήτης πιστεύεται ότι μπορεί να αλλάξει την ισορροπία των δυνάμεων που ασκούνται στο πόδι μέσω των μυών (εκτεινόντων - καμπτήρων) και την ανθεκτικότητα του μαλακού ιστού με αποτέλεσμα την αύξηση της πελματιαίας πίεσης όπου ο ιστός τραυματίζεται ευκολότερα.


Ο Boulton αναφέρει ότι η γαμψδακτυλία είναι ένα ψυχρό φαινόμενο, το οποίο προκύπτει λόγω ατροφίας των εσωτερικών μυών του άκρου ποδός στις μεταταρσιοφαλαγγικές αρθρώσεις. Αυτό έχει ως συνέπεια την αυξημένη πίεση στις άκρες των δακτύλων όπου και εξασκείται η από το έδαφος πίεση.


Η παραπάνω δυσμορφία των δακτύλων (γαμψοδακτυλία) έχει ως συνέπεια την αυξημένη μηχανική πίεση στη ραχιαία επιφάνεια των δακτύλων από το κλειστό παπούτσι.
Η κινητική νευροπάθεια (motor neuropahty) οδηγεί στην ατροφία των μικρών μυών και την κατάργηση συνέργιας μεταξύ των καμπήρων και εκτεινόντων μυών.

Αυτό έχει ως συνέπεια την προεξοχή και κάθετη πτώση των μεταταρσίων κεφαλών (Metarsalgia).
Επίσης, η μετατόπιση του κέντρου βάρους στο πέλμα, συνδέεται με την μείωση του λιπώδους ιστού (displaced distally), ο οποίος φυσιολογικά προστατεύει τα μετατάρσια.

Αυτό έχει ως συνέπεια στην αύξηση των πελματιαίων πιέσεων στα προεξέχοντα μετατάρσια.
Η συνεχόμενη πίεση έχει ως συνέπεια τη νέκρωση των κυττάρων, τη δημιουργία κάλων και στη συνέχεια τη φλεγμονώδη αυτόλυση του δέρματος που καταλήγει σε έλκος του ποδιού.


Στους διαβητικούς ασθενείς έχει παρατηρηθεί ότι η κερατίνη του stratum corneum του ποδιού υφίσταται γλυκοζυλίωση σε σύγκριση με τους μη διαβητικούς με αποτέλεσμα την μείωση της ελαστικότητας του δέρματος.
Η μη ενζυματική γλυκοζυλίωση των πρωτεϊνών έχει ως αποτέλεσμα την περιορισμένη κινητικότητα του αστραγάλου και γενικά των αρθρώσεων του ποδιού.

Η περιορισμένη κινητικότητα του 1ου μεταταρσιοφαλαγγικού συνδέσμου συνήθως συνδέεται με την αυξημένη μηχανική πίεση στη πελματιαία επιφάνεια του 1ου μεταταρσίου και στη συνέχεια στην αύξηση του κάλου.
Η νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος έχει ως αποτέλεσμα την μείωση της εφίδρωσης, με δέρμα ξηρό, εύθραυστο, γεγονότα που διευκολύνουν την δημιουργία του κάλου.


Η οστεοαρθροπάθεια του ποδιού και αστραγάλου (charcot) χαρακτηρίζεται ως επιπλοκή της Διαβητικής νευροπάθειας. Χαρακτηρίζεται από παραμόρφωση των αρθρώσεων, κύρτωση του πέλματος και ανάπτυξη υψηλών μηχανικών πιέσεων στο παραμορφωμένο πόδι (Σαρκό).

Συνέπεια της επιπλοκής αυτής είναι η δημιουργία κάλων στο πέλμα ακόμα και στην περιοχή της καμάρας εξαιτίας της πτώσης της.

Διάκριση τύλων και άλλων μορφολογικών και λειτουργικών αλλοιώσεων.

1. Hard Corns (nelorna dura) είναι η ατροφία της επιδερμίδας με πυρήνα. Συνήθως δημιουργείται στη ραχιαία επιφάνεια των δακτύλων, στην άκρη των δακτύλων καθώς επίσης και στην πελματιαία επιφάνεια του ποδιού. Είναι επιπτώσεις που δημιουργούνται από πιέσεις σε συγκεκριμένο σημείο για μεγάλο χρονικό διάστημα.

2. Η παραμόρφωση των δακτύλων όπως γαμψοδακτυλία, σφυροδακτυλία δημιουργεί μηχανικές πιέσεις από το παπούτσι στη ραχιαία επιφάνεια των δακτύλων.

3. Η περιορισμένη κινητικότητα των αρθρώσεων που προκαλείται από τη γλυκοζυλίωση του κολλαγόνου, συντελεί επίσης στην ανάπτυξη υψηλών πιέσεων στο πόδι. Οι υψηλές πιέσεις σε συνδυασμό με το ξηρό στίλβον δέρμα, αποτέλεσμα της αυτόνομης νευροπάθειας, οδηγούν στο σχηματισμό τύλων (κάλων) που ενεργούν σαν ξένα σώματα.

4. Από έρευνες προέκυψε ότι αναπτύσσονται σημαντικές μειώσεις και αλλοιώσεις στους μαλακούς ιστούς στους διαβητικούς ασθενείς με διάρκεια διαβήτη >2 χρόνων σε ποσοστό 18% έως 36%.

5. Ο μαλακός τύλος (Hellona molle) είναι η ατροφία της επιδερμίδας που περιβάλλεται από μαλακά κύτταρα. Δημιουργείται πάντα ανάμεσα στα δάκτυλα και τα αίτια είναι οι μεσοδακτύλιες τριβές. Η μορφή του τύλου είναι άσπρη και μαλακή επειδή υπάρχει χρόνια διαβροχή (μούλιασμα, υγρασία).

6. Αγγειακός και νευροαγγειακός τύλος (Vascular και Neurovascular Corns) είναι οι συνέπειες της βλάβης των αγγείων ή νεύρων ενδιάμεσα των τύλων. Η αιτία της δημιουργίας αυτών των κάλων είναι από παλιά υπάρχουσα αλλοίωση όπου οι πιέσεις είναι περισσότερο αυξημένες και καταστροφικές.

7. Ένα άλλο είδος κάλου ο οποίος συμβαίνει πιο συχνά στην πελματιαία περιοχή είναι ο ινώδης (fibrous). Ο ινώδης τύλος είναι η αύξηση του ινώδη ιστού, ως αποτέλεσμα της συνεχούς πίεσης.

8. Συχνά μπορεί να εντοπιστεί σκληρή κεφαλή στην επιδερμίδα χωρίς να έχουν γύρω τους κάλο. Αυτό το είδος λέγεται seed corn (hellomata milare). Εμφανίζονται σε περιοχές όπου υπάρχει προεξοχή από κόκαλο (bony prominence) ή λόγω της ανιδρωσίας συνεπεία της αυτόνομης νευροπάθειας.

Επιπλοκές του τύλου
Τα έλκη είναι μία από τις σημαντικές επιπλοκές του Διαβητικού Ποδιού που πιθανόν να δημιουργηθούν από τους τύλους.
Η αισθητική νευροπάθεια με μειωμένη ή απούσα την αντίληψη του πόνου επιτρέπει τη συνεχή χρήση του ποδιού, έχοντας ως αποτέλεσμα τη δημιουργία έλκους που μπορεί να είναι καλυμμένο από τον κάλο.


Η περιορισμένη αιμάτωση που οφείλεται σε βλάβη των μικρών και μεγαλύτερης αγγείων ή και στην αυτόνομη νευροπάθεια και οι μειωμένοι αμυντικοί μηχανισμοί όσον αφορά τις λοιμώξεις επιπλέκουν ακόμη περισσότερο την κατάσταση με τελικό αποτέλεσμα την εικόνα ενός ποδιού με έλκος ή έλκη που φλεγμαίνουν και που συχνά οδηγείται σε ακρωτηριασμό.

Από πληθυσμιακή μελέτη στο Νομό Κιλκίς των Χ. Μανέ, Ν. Παπάζογλου και συν. προέκυψαν οι ακόλουθες συχνότητες της διαβητικής νευροπάθειας ελκών και περιφερειακής μακροαγγειοπάθειας.
Από τους 820 ασθενείς (οι 320 άνδρες), οι 780 τύπου 2 και 27,5% ήταν καπνιστές.

Από αυτούς οι 33,5% είχαν διαβητική νευροπάθεια, οι 12,75% περιφερική μακροαγγειοπάθεια και 4,75% είχαν έλκος στο πόδι.
Όπως όμως απέδειξε ο Brand εξέλκωση προκαλούν όχι μόνον οι υψηλές πιέσεις που ασκούνται στο πόδι συνεχώς, αλλά και η διαλείπουσα μέτρια καταπόνηση για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Η κατάσταση αυτή μπορεί να οδηγήσει σε φλεγμονή και στη συνέχεια σε εξέλκωση.

Η σχέση μεταξύ υψηλής μηχανικής πίεσης στα πόδια, με συνέπεια την υπερκεράτωση και δημιουργία κάλων και ελκών, έχει μελετηθεί πάρα πολύ στο παρελθόν.
Η πρώτη μελέτη που δημοσιεύθηκε από τον Barrett and Money το 1973 αναφέρει ότι χρησιμοποιήθηκαν Harris mat και Brand Slipper κάλτσες.

Οι Barett και Money βεβαίωσαν μέσω της εργασίας τους ότι σε διαβητικό άτομο με νευροπάθεια, υψηλές πιέσεις δημιουργούν κάλους με επακόλουθο τη δημιουργία ελκών σε οποιαδήποτε σημεία είναι δείκτης ότι τα σημεία αυτά δέχονται υψηλές πιέσεις οπότε ο ασθενής κατατάσσεται στην κατηγορία υψηλού κινδύνου για δημιουργία έλκους.


Μετά από μια μελέτη των Veves et al, 1991πάνω στην κατανομή της υψηλής πίεσης σε διάφορα σημεία του ποδιού, μετά από παρακολούθηση 30 μηνών, βγήκε το αποτέλεσμα ότι: "ενισχύεται για άλλη μια φορά η άποψη ότι η υψηλή πίεση ευθύνεται για την δημιουργία των ελκών.

Επίσης η ομάδα αυτή έχει υποστηρίξει ότι η νευροπάθεια προδιαθέτει στη δημιουργία υπερβολικής πελματιαίας υπερκεράτωσης. Πρόσφατη μελέτη έχει υποδείξει ότι η αφαίρεση των τύλων (YK) σε σημεία όπου προεξέχουν οστά, στην περιοχή των μεταταρσιών, μειώνει την πελματιαία πίεση κατά 29%.


Άλλη επιπλοκή του κάλου είναι ότι λειτουργεί ως υπερβολική πίεση με αποτέλεσμα τη δημιουργία εσωτερικού τραυματισμού. Αυτό έχει ως συνέπεια στο διαβητικό πόδι με νευροπάθεια, την δημιουργία νεκρού ιστού ή μόλυνσης κάτω από την επιφάνεια του κάλου, όπου δηλαδή δημιουργείται συρίγγιον με πιθανότητα επιμόλυνσης ακόμη και οστεομυελίτιδας και στη συνέχεια αν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως γάγγραινας.

Άλλη επιπλοκή του τύλου είναι η σχάση (fisure), άνοιγμα στην επιδερμίδα από τη μείωση της ελαστικότητας του δέρματος, την υπερβολική πίεση που ασκείται στο συγκεκριμένο σημείο. Αυτό συμβαίνει συχνότερα στην περιοχή της πτέρνας, λόγω της ανυδρωσίας που οφείλεται στην αυτόματη νευροπάθεια.


Εξόστωσις είναι η επιπλοκή λόγω συνεχούς πίεσης με αποτέλεσμα την δημιουργία φλεγμονής στο περιόστεο.

Αντιμετώπιση
Η πρόληψη είναι το μεγαλύτερο βήμα στην αντιμετώπιση και κατά συνέπεια στις υψηλές μηχανικές πιέσεις στο πόδι. Ένα σωστό πλάνο ώστε να προλαμβάνεται/μειώνεται η υψηλή πίεση έχει ως συνέπεια την αντιμετώπιση των τύλων και των ελκών.

Πρώτα από όλα παίζει σημαντικό ρόλο ο εντοπισμός των διαβητικών ασθενών (στο ποιός ανήκει στην κατηγορία του υψηλού κινδύνου - ligh - risk patients). Όλοι οι διαβητικοί ασθενείς θα πρέπει να περνάνε από κλινικές εξετάσεις ώστε να εντοπίζεται ποιός έχει νευροπάθεια ή μακροαγγειοπάθεια (ισχαιμία).

Το Pedoparagraph είναι ένα σύστημα το οποίο αναλύει με δυναμοδάπεδο μέσω υπολογιστή τις πελματιαίες πιέσεις που εξασκούνται στο πόδι.

Μέσω αυτού του συστήματος διακρίνεται το ακριβές σημείο με υψηλή πίεση. Επίσης χρησιμοποιείται από τον Ποδολόγο για το σκοπό της ακριβούς διάγνωσης και της ακριβούς θεραπευτικής προσέγγισης με ορθωτική.

Η καλύτερη θεραπευτική προσέγγιση στην αντιμετώπιση των τύλων υψηλών πιέσεων και των επιπλοκών τους είναι η οργάνωση συνεχούς ετοιμότητας διαβητολογικής ομάδας. Αυτή πρέπει να αποτελείται από νοσηλευτές - τρεις ειδικά ειδικευμένους στην εκπαίδευση ασθενών, ποδολόγο, αγγειοχειρουργό, ορθοπεδικό και τον διαβητολόγο.

Γεγονός που όπως απέδειξε ο Edmonds μείωσε την συχνότητα εμφάνισης ελκών και ακρωτηριασμών.

Διαβητολόγος: Θα αναγνωρίσει τα συμπτώματα υψηλών πιέσεων και θα παραπέμψει στον ποδολόγο.

Ποδολόγος: Θα εντοπίσει τα σημεία υψηλής πίεσης και τα αίτια δημιουργίας αυτών. Θα καθαρίσει επιφανειακά τον τύλο με την κατάλληλη τεχνική. Ο ρόλος του ποδολόγου είναι επίσης να συντηρεί το δέρμα υγιές στα σημεία όπου υπάρχει προδιάθεση να δημιουργηθούν συμπτώματα υψηλής πίεσης και να μειώσει τις αιτίες που δύνανται να προκαλέσουν τις πιέσεις αυτές.

Υποδήματα
Τα σωστά υποδήματα είναι απαραίτητα για την παρεμπόδιση δημιουργίας κάλων στους διαβητικούς. Τα υποδήματα να είναι φτιαγμένα από μαλακό δέρμα έτσι ώστε να μην εξασκούνται πιέσεις σε προεξέχοντα σημεία.

Καλό είναι να δίνεται σημασία στην αισθητική ώστε τα παπούτσια να γίνονται αποδεκτά από τους ασθενείς. Η απόφαση για το πως να είναι το ειδικό παπούτσι είναι αποτέλεσμα συνεργασία μεταξύ Διαβητολόγου και Ποδολόγου. Έπειτα να δίνονται οδηγίες στους ειδικούς για την κατασκευή του κάθε υποδήματος για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά.

Πριν την απόφαση για την κατασκευή του υποδήματος, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη οι τυχόν παραμορφώσεις ως προς το σχήμα του άκρου ποδός.

Επίσης εξετάζουμε αν υπάρχουν λειτουργικές παραμορφώσεις, αν υπάρχει ο απαραίτητος χώρος, το απαραίτητο ύψος και πλάτος στο εσωτερικό του υποδήματος για να μπορεί να χωρέσει το βοήθημα φτιαγμένο από τον ποδολόγο για την διόρθωση της παθομηχανικής παραμόρφωσης και τη βελτίωση της κατανομής των πιέσεων.

Καλή είναι η συμβουλή του Brad's η οποία αναφέρει ότι για τους διαβητικούς ασθενείς είναι πολύ σημαντικό να αλλάζουν όσο πιο συχνά γίνεται τα υποδήματά τους για το λόγο ότι πρέπει να αποφεύγονται οι σταθερές πιέσεις μέσα στο συγκεκριμένο υπόδημα.

Ιδιαίτερη προσοχή να δίνετε στην εκπαίδευση σχετικά με τα υποδήματα και την εξέταση των ποδιών τους. Σε μια έρευνα στο King College Hospital στο Λονδίνο η επανεμφάνιση του έλκους ήταν 26% σε αυτούς που φόρεσαν ειδικά υποδήματα ενώ 83% σε αυτούς που ξαναφόρεσαν τα υποδήματα που συνήθως φορούσαν.

Τακούνι μεγαλύτερο από 2,5 cm μεταφέρει το βάρος του σώματος στο πρόσθιο μέρος του ποδιού με αποτέλεσμα την αύξηση της πελματιαίας πίεσης. Το ιδανικό τακούνι πρέπει να είναι γύρω στα 2-3 cm ώστε να είναι σωστή η κατανομή των πιέσεων στο πόδι.

Εκπαίδευση
Η εκπαίδευση παίζει σημαντικό ρόλο στην ενημέρωση του διαβητικού ασθενή που βρίσκεται σε υψηλό κίνδυνο για έλκος. Μετά την ενημέρωση, θα ερωτηθεί ο ασθενής εάν έχει γίνει και θα παροτρυνθεί στον καθημερινό έλεγχο των ποδιών και υποδημάτων, στην κατάλληλη υγιεινή των ποδιών καθώς και στο να καταφεύγει στο γιατρό σε οποιοδήποτε πρόβλημα που θα αντιμετωπίσει και όχι να προσπαθεί να το λύσει μόνος του.

Οι διαβητικοί ασθενείς να εκπαιδεύονται στο να αποφεύγουν την πρακτική θεραπευτική στους τύλους π.χ. με ξυράφια ή κοφτερά αντικείμενα. Επίσης να αποφεύγονται οι πρακτικοί (πεντικιουρίστες) στη θεραπεία των τύλων διότι μπορεί να προκαλέσουν επιπλέον επιπλοκές.

Οι τύλοι πρέπει να θεραπεύονται μόνο από ειδικούς ποδολόγους για την καλύτερη αντιμετώπισή τους. Οι διαβητικοί να καταφεύγουν στους γιατρούς τους πριν κάνουν οποιαδήποτε προσπάθεια στη θεραπεία των τύλων.

Να δίνονται οδηγίες για την ομάδα οι οποίες αφορούν την καθημερινή καθαριότητα των ποδιών να τα στεγνώσουν με μαλακή πετσέτα όχι σκληρό σκούπισμα ανάμεσα στα δάκτυλα καθώς και να χρησιμοποιούν υδατική αλοιφή για να εφυγραίνετε το δέρμα και να αναπαράγονται τα υγιή κύτταρα πιο γρήγορα.

Να αποφεύγονται τα καυστικά υγρά για τους τύλους διότι είναι πολύ επικίνδυνα.