Γράφει ο Γεώργιος Τσιαούσης, Ιατρός Καρδιολογικής Κλινικής Τζανείου Νοσοκομείου Πειραιά

Η καρδιά διαθέτει 4 βαλβίδες, τη μιτροειδή, την τριγλώχινα, την πνευμονική, και την αορτική. Οι 2 πρώτες χωρίζουν την καρδιά σε επιμέρους διαμερίσματα (τους κόλπους και τις κοιλίες), ενώ οι δύο άλλες αποτελούν το όριο μεταξύ της καρδιάς και της πνευμονικής κυκλοφορίας από τη μία (η πνευμονική), και της κυκλοφορίας όλου του υπολοίπου σώματος από την άλλη (η αορτική).

Συνεπώς, η αορτική είναι η καρδιακή βαλβίδα που όταν ανοίγει επιτρέπει στο οξυγονωμένο αίμα της αριστερής κοιλίας να ρεύσει διαμέσου της αορτής (του μεγαλύτερου αγγείου του σώματος) προς την περιφέρεια.

Όταν κλείνει, εμποδίζει την επιστροφή – παλινδρόμηση του αίματος από την αορτή στην καρδιά. Από άποψη κατασκευής, η αορτική βαλβίδα αποτελείται κατά κανόνα από 3 φύλλα, τις ‘πτυχές’, που είναι ιδιαίτερα εύκαμπτες και, υπό την πίεση του αίματος που εξωθείται από τον καρδιακό μυ (συγκεκριμένα την αριστερή κοιλία), απομακρύνονται μεταξύ τους, επιτρέποντας έτσι τη διέλευση του αίματος.

Όταν η διάνοιξή τους όμως δεν είναι ευχερής και εμποδίζεται η αβίαστη αιματική ροή, τότε μιλούμε για στένωση της αορτικής βαλβίδας.

Η κυριότερη αιτία στένωσης της αορτικής βαλβίδας είναι η ασβεστοποιός της εκφύλιση, η εναπόθεση δηλαδή με την πάροδο του χρόνου αλάτων ασβεστίου στις πτυχές της, με αποτέλεσμα αυτές να παχύνονται και να χάνουν την ευκαμψία τους.

Πρόκειται δηλαδή για ένα εκφυλιστικό νόσημα, και καθώς ο πληθυσμός γηράσκει διαρκώς, η αορτική στένωση έχει καταστεί η συχνότερη βαλβιδοπάθεια στις μέρες μας (περίπου 40% στο σύνολο των βαλβιδοπαθειών). Είναι δε η τρίτη συχνότερη καρδιαγγειακή νόσος, μετά την αρτηριακή υπέρταση και τη στεφανιαία νόσο.

Πιθανολογείται μάλιστα ότι στην εμφάνισή της συμβάλλουν ουσιαστικά οι ίδιοι παράγοντες με αυτούς που προκαλούν την αθηροσκλήρωση των αγγείων (π.χ. διαταραχή των λιπιδίων του αίματος). Άλλη αιτία της αορτικής στένωσης είναι ο ρευματικός πυρετός, συνηθισμένος παλαιότερα, αλλά ολοένα και μειούμενος, παρά την επανεμφάνισή του τελευταία λόγω της μετακίνησης των πληθυσμών· συνήθως προσβάλλει και άλλες βαλβίδες, όπως τη μιτροειδή.

Σε νεότερες ηλικίες, η στένωση της αορτικής βαλβίδας αποδίδεται τις περισσότερες φορές σε δίπτυχη κατασκευή αυτής εκ γενετής, η οποία ευνοεί την ασβεστοποιό της στένωση.

Μία στενωμένη αορτική βαλβίδα μπορεί να εκδηλωθεί με τη μορφή τριών κλινικών συνδρόμων:

  • θωρακικός πόνος: η στένωση αποτελεί ένα διαρκές εμπόδιο στην εξώθηση του αίματος από την αριστερή κοιλία της καρδιάς προς την αορτή και την περιφερική κυκλοφορία, με αποτέλεσμα η καρδιά να υπερτρέφεται για να υπερνικά τη μεγάλη αντίσταση· η υπερτροφική καρδιά όμως χρειάζεται περισσότερο οξυγόνο για να λειτουργήσει από αυτό που της προσφέρεται, με αποτέλεσμα ισχαιμικό πόνο.
  • Συγκοπτικά επεισόδια, δηλαδή επεισόδια αιφνίδιας απώλειας μυϊκού τόνου και αισθήσεων καρδιακής αιτιολογίας, η οποία εδώ οφείλεται στη μειωμένη δίοδο αίματος διαμέσου της βαριά στενωμένης βαλβίδας, ώστε ο εγκέφαλος να υποαιματώνεται και να επέρχεται η συγκοπή. Και
  • δύσπνοια / συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας: η μεγάλη αντίσταση που προβάλλει η στενωμένη βαλβίδα προκαλεί σε μεταγενέστερα στάδια της νόσου αυξημένες πιέσεις μέσα στην καρδιά, οι οποίες μεταφέρονται και προς την πνευμονική κυκλοφορία, με αποτέλεσμα δύσπνοια στην προσπάθεια, στην ηρεμία ή ακόμα και πνευμονικό οίδημα.. Τα τρία αυτά συμπτώματα είναι συνήθως η αφορμή για τη διάγνωση της στένωσης της αορτικής βαλβίδας και αναφέρθηκαν παραπάνω με σειρά σπουδαιότητας, καθώς προβλέπουν κατά σειρά όλο και μικρότερο προσδόκιμο ζωής, αν η βαλβιδοπάθεια αφεθεί χωρίς θεραπεία.

Βέβαια, είναι δυνατό να απουσιάζουν (οπότε μιλούμε για ασυμπτωματική στένωση αορτικής). Ένα άλλο ενδεικτικό στοιχείο, από την κλινική εξέταση αυτή τη φορά, είναι η εύρεση ενός έντονου φυσήματος στην καρδιά κατά την ακρόαση από τον Ιατρό.

Το φύσημα αυτό έχει ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και συνοδεύεται από μεταβολές των καρδιακών τόνων που, σε συνδυασμό με τα συμπτώματα του ασθενή (επεισόδια θωρακικού πόνου, δύσπνοιας ή περιγραφείσα συγκοπή), οδηγούν τη διαγνωστική σκέψη προς την αορτική στένωση.

Η σφραγίδα της διάγνωσης στη βαλβιδοπάθεια αυτή μπαίνει από τη μελέτη της καρδιάς με υπερήχους (υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη ή Tripplex καρδιάς). Εκεί αποκαλύπτεται μία αριστερή κοιλία υπερτροφική, που συνοδεύει την ασβεστωμένη και παχυσμένη αορτική βαλβίδα, η διάνοιξη των πτυχών της οποίας είναι περιορισμένη.

Η ηχωκαρδιογραφία μπορεί να μετρήσει την ταχύτητα του αίματος: αυτή βρίσκεται αυξημένη διαμέσου και αμέσως μετά τη στενωμένη αορτική βαλβίδα σε σχέση με την ταχύτητα που έχει το αίμα ακριβώς πριν από αυτή. Συμβαίνει δηλαδή ό, τι και στην περίπτωση που μία ποσότητα νερού περνά μέσα από ένα σωλήνα που έχει δύο διαδοχικά τμήματα, ένα ευρύ και ένα στενό· η ταχύτητα ροής του νερού στο στενό τμήμα του σωλήνα θα είναι αυξημένη.

Εκτός όμως από τη διάγνωση, ο υπέρηχος καρδιάς δίνει και πληροφορίες για τη βαρύτητα της νόσου και, κατ’ επέκταση, για τον τρόπο αντιμετώπισης. Οι καρδιολογικές εταιρείες Ευρώπης και Αμερικής έχουν καταλήξει σε υπερηχοκαρδιογραφικά και κλινικά (παρουσία ή όχι συμπτωμάτων) κριτήρια βαρύτητας, βάσει των οποίων η στένωση αορτικής κατατάσσεται σε ήπια, μέτριας βαρύτητας, και σοβαρή, και προτείνεται η χειρουργική ή μόνο φαρμακευτική αντιμετώπισή της.

Εξυπακούεται ότι κάθε περίπτωση ασθενούς είναι μοναδική, άρα οι οδηγίες αυτές έχουν καθοδηγητικό – συμβουλευτικό χαρακτήρα και βοηθούν τον κλινικό Ιατρό να λάβει μία απόφαση, σε συνδυασμό με τη βούληση του ίδιου του ασθενούς και των οικείων του.

Όταν απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση της στένωσης της αορτικής βαλβίδας, πρώτη επιλογή για πολλά χρόνια αποτελούσε (και αποτελεί) η χειρουργική αντικατάστασή της με προσθετική βαλβίδα. Αυτή μπορεί να είναι μεταλλική (απαιτεί χρόνια λήψη αντιπηκτικών, αλλά έχει μεγάλη αντοχή στο χρόνο) ή βιολογική (μοιάζει περισσότερο στη γηγενή βαλβίδα και δεν απαιτεί αντιπηκτική αγωγή, αλλά εκφυλίζεται μετά μία δεκαετία περίπου και απαιτείται νέο χειρουργείο για αντικατάστασή της, γι’ αυτό και σπάνια εμφυτεύεται σε ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 60-65).

Προ του χειρουργείου, ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε στεφανιογραφία, ώστε αν υπάρχει σημαντική στένωση στα στεφανιαία αγγεία, να πραγματοποιηθεί και bypass μαζί με την αντικατάσταση της βαλβίδας. Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί ορισμένες μέθοδοι παρέμβασης στη στενωμένη αορτική βαλβίδα που δεν απαιτούν ανοιχτό χειρουργείο.

Πρόκειται για τη διαδερμική αντικατάσταση της βαλβίδας με τη βοήθεια καθετήρα, πάνω στον οποίο είναι τοποθετημένη (σε σύμπτυξη, διπλωμένη) η προσθετική βαλβίδα. Ο καθετήρας αυτός προωθείται έως την καρδιά μέσω της μηριαίας αρτηρίας (στο όριο κορμού και κάτω άκρου, όπως γίνεται στη στεφανιογραφία) και η βαλβίδα αφήνεται να εκπτυχθεί (να ξεδιπλωθεί) με τρόπο που να παραμερίσει τη στενωμένη βαλβίδα και να λάβει τη θέση της.

Εναλλακτικά, ο καθετήρας με την προσθετική βαλβίδα μπορεί, μέσω μίας μικρής τομής στο θώρακα, να οδηγηθεί έως την κορυφή της καρδιάς (περίπου κάτω από τη θηλή του αριστερού μαστού), την οποία και διαπερνά, εισέρχεται στην αριστερή κοιλία και προωθείται μέχρι εντός της γηγενούς βαλβίδας, την οποία και θα αντικαταστήσει.

Οι 2 αυτές μέθοδοι της διαδερμικής (δηλ. χωρίς ανοικτό χειρουργείο) αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας προτείνονται σε περιπτώσεις όπου η αντικατάσταση της βαλβίδας είναι μεν απαραίτητη (π.χ. βαριά στένωση με επανειλημμένα πνευμονικά οιδήματα), αλλά η γενικότερη κατάσταση του ασθενούς (προχωρημένη ηλικία, σακχαρώδης διαβήτης, νεφρική ανεπάρκεια κ.τ.λ.) δεν επιτρέπει ανοικτό χειρουργείο.

Έχουν μάλιστα αρχίσει να εφαρμόζονται και στη χώρα μας.

Συμπερασματικά, η στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι η συχνότερη βαλβιδοπάθεια, με ολοένα αυξανόμενη συχνότητα, λόγω του γηράσκοντος πληθυσμού και της ασβεστοποιού αιτιολογίας της. Η διάγνωσή της τίθεται, αλλά και η στρατηγική αντιμετώπισής της καθορίζεται σχεδόν εξ ολοκλήρου από την υπερηχογραφική εξέταση της καρδιάς.

Η χειρουργική αντικατάσταση με μηχανικές ή βιολογικές προσθετικές βαλβίδες είναι η λύση εκλογής στις βαριές στενώσεις που πληρούν και ορισμένα άλλα κριτήρια (π.χ. παρουσία συμπτωμάτων), ενώ τελευταία δοκιμάζονται μέθοδοι αντικατάστασης της βαλβίδας που δεν προϋποθέτουν ανοικτό χειρουργείο και προτιμώνται σε ασθενείς με υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο.