Απόστολος Σταύρου, Μαιευτήρας Γυναικολόγος, εξειδικευμένος στην Εμβρυομητρική Ιατρική, Τμήμα Ιατρικής εμβρύου ΜΗΤΕΡΑ

Η μέχρι σήμερα εφαρμοζόμενη μέθοδος για την προγεννητική διάγνωση χρωμοσωμικών ανωμαλιών είναι αυτή του ελέγχου στο α΄ τρίμηνο με το υπερηχογράφημα αυχενικής διαφάνειας και το βιοχημικό έλεγχο (PAPP a, b HCG). Η μέθοδος δεν είναι διαγνωστική και υπολογίζεται ότι, αν ελεγχθούν με επεμβατική μέθοδο, από το 5% των εγκύων που έχουν το μεγαλύτερο κίνδυνο, μετά το test θα ανιχνευτούν περίπου 90%-95% των εμβρύων με σύνδρομο Down. Αυτό βέβαια σημαίνει ότι το 5% των εγκύων θα υποβληθούν σε ένα σημαντικό κόστος και κυρίως σε κίνδυνο αποβολής της τάξης του 0,5%. Ο βιοχημικός έλεγχος β’ τριμήνου, το γνωστό Α Test, θεωρείται σήμερα ξεπερασμένο, καθώς η διαγνωστική του ακρίβεια είναι μόνο 60%-70%.

Σήμερα, στις ΗΠΑ, αλλά και σε ευρωπαϊκές χώρες και στην Κίνα εφαρμόζονται μη επεμβατικές μέθοδοι NIPT (non invasive prenatal tests), που ανιχνεύουν και μελετούν κομμάτια DNA του εμβρύου που κυκλοφορούν στο αίμα της μητέρας από πολύ νωρίς στην εγκυμοσύνη. Με τις μεθόδους αυτές η ευαισθησία στην ανίχνευση του συνδρόμου Down είναι πάνω από 99% και παρόμοια ποσοστά ισχύουν και για τις τρισωμίες 13 και 18. Η ευαισθησία για ανωμαλίες των χρωμοσωμάτων του φύλου είναι άνω του 80%. Η μέθοδος είναι πολύ απλή και ακίνδυνη αφού πρόκειται για απλή λήψη αίματος από τη μητέρα, αλλά προς το παρόν αρκετά ακριβή. Σε ποσοστό περίπου 5% δεν είναι δυνατή η εξαγωγή συμπεράσματος και απαιτείται επαναληπτική λήψη αίματος με πιθανότητα αποτελέσματος 90%. Έτσι συνολικά έχουμε αποτέλεσμα στο 99% των περιπτώσεων. Η μέθοδος μπορεί να εφαρμοστεί σε δίδυμες κυήσεις, σε περιπτώσεις δωρεάς ωαρίων ή παρένθετης μητέρας. Μολονότι οι δοκιμασίες αυτές είναι υψηλής ευαισθησίας και ειδικότητας δε θεωρούνται διαγνωστικές και, σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος, θα πρέπει να γίνεται επιβεβαίωση με επεμβατική μέθοδο. Όμως, υπολογίζεται ότι ο αριθμός των επεμβατικών που θα απαιτηθούν θα είναι πολύ μικρός, λιγότερο από 0,5% για διαγνωστική δυνατότητα άνω του 99%.

Οι διαγνωστικές μέθοδοι

Διαγνωστικές μέθοδοι εξακολουθούν να θεωρούνται η διεξαγωγή καρυότυπου μετά από αμνιοπαρακέντηση ή λήψη βιοψίας τροφοβλάστης ή λήψη εμβρυϊκού αίματος. Οι δύο πρώτες έχουν κίνδυνο αποβολής που υπολογίζεται σήμερα στο 1:300 περίπου. Με το υλικό που λαμβάνεται με τις μεθόδους αυτές μπορούμε να επεκτείνουμε τον έλεγχο, εκτός από τον κλασικό καρυότυπο, και σε λεπτομερειακό έλεγχο σε επίπεδο γονιδίων, που είναι ιδιαίτερα σημαντικό ιδιαίτερα σε περίπτωση υπερηχογραφικών ευρημάτων (μοριακός καρυότυπος). Γενικά η διαθεσιμότητα καθαρού εμβρυϊκού γενετικού υλικού μάς δίνει τη δυνατότητα για έλεγχο πλήθους γενετικών νοσημάτων, για τα οποία μπορεί να υπάρχει ένδειξη από το οικογενειακό ιστορικό ή μπορεί να προκύψει από τους ελέγχους κατά τη διάρκεια της κύησης.

Πολλοί γενετιστές υπολογίζουν ότι σε περίπτωση ευρημάτων στο υπερηχογράφημα, τα νοσήματα που μπορούν να ανιχνευθούν με το μοριακό καρυότυπο είναι 8%-12% παραπάνω από αυτά που ανιχνεύει ο απλός καρυότυπος. Το ποσοστό αυτό σε κυήσεις χαμηλού κινδύνου είναι 3% περίπου. Πολλοί μάλιστα προτείνουν το μοριακό καρυότυπο μετά από αμνιοπαρακέντηση ή CVS σαν κύρια μέθοδο ελέγχου, κάτι όμως που αμφισβητείται από τους περισσότερους για περιπτώσεις κυήσεων χαμηλού κινδύνου λόγω και του ρίσκου της αποβολής, σε αντιδιαστολή με τις μη επεμβατικές μεθόδους. Ο μοριακός καρυότυπος πρέπει να γίνεται παράλληλα με τον κλασικό. Το μεγαλύτερο μειονέκτημα της μεθόδου είναι ότι όσο μεγαλύτερη είναι η ανάλυση τόσο ακριβότερη είναι, αλλά αυξάνεται και η πιθανότητα να έχουμε ευρήματα για μεταβολές στο DNA που δε γνωρίζουμε αν αντιστοιχούν σε παθολογική κατάσταση ή είναι παραλλαγή του φυσιολογικού.

Γυναίκες χαμηλού κινδύνου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες μετά τον έλεγχο του α΄ τριμήνου (αυχενική διαφάνεια και βιοχημικά) μπορούν είτε να μείνουν σε αυτόν είτε να προχωρήσουν σε μη επεμβατικό προγεννητικό έλεγχο NIPT με ανίχνευση DNA του εμβρύου στο αίμα της μητέρας.

Γυναίκες με υπερηχογραφικά ευρήματα συμπεριλαμβανομένης της υψηλής αυχενικής διαφάνειας (>3,5 χιλ.) καλό είναι να υποβάλλονται σε επεμβατικό έλεγχο και να γίνεται μοριακός καρυότυπος.

Το υπερηχογράφημα του α’ τριμήνου πάντως είναι απαραίτητο γιατί προσφέρει πληροφορίες που δεν προσφέρονται με τις άλλες μεθόδους, όπως η ηλικία και ο αριθμός των εμβρύων, η ανατομία του εμβρύου, ο υπολογισμός του κινδύνου για χρωμοσωμικές ανωμαλίες, για προεκλαμψία και υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου, καθώς και πρόωρου τοκετού κ.ά. Απαραίτητο επίσης είναι και το υπερηχογράφημα β’ επιπέδου για τον έλεγχο της ανατομίας στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης.

Σε κάθε περίπτωση είναι καλό το ζευγάρι, πριν αποφασίσει, να συμβουλεύεται τόσο τον ιατρό του όσο και τους ειδικούς στον προγεννητικό έλεγχο και τη γενετική.