Παγκοσμίως έχουν γίνει πολλές και εκτεταμένες έρευνες για την εύρεση της αιτίας της σκλήρυνσης κατά πλάκας (ΣΚΠ), η οποία έως και σήμερα παραμένει άγνωστη. Οι έως τώρα θεραπείες τροποποιούν την πορεία της νόσου προς όφελος του ασθενούς, επιβραδύνoντας την εξέλιξή της.

Επιπρόσθετα πολυάριθμες θεραπευτικές και τεχνολογικές εξελίξεις είναι πλέον σε θέση να βοηθήσουν τους ασθενείς να αντιμετωπίζουν καλύτερα τα συμπτώματά και τις επιπλοκές της νόσου.

Η στρατηγική στη θεραπεία της ΣΚΠ περιλαμβάνει δύο σκέλη. Το πρώτο σκέλος αφορά την προστατευτική θεραπεία με τη χρήση ανοσοτροποποιητικών (ιντερφερόνη, γλαταμιρακετάτη) ή ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων (μιτοξαντρόνη, αζαθειοπρίνη, μεθοτρεξάτη, κυκλοφωσφαμίδη).

Το δεύτερο σκέλος αφορά την πολυδιάστατη συμπτωματική θεραπεία των επιπλοκών της νόσου. Στόχος της θεραπείας αυτής είναι η βελτίωση των λειτουργικών ελλειμμάτων και συνάμα της ποιότητας ζωής του ασθενούς.

Ποια είναι τα πιο συχνά λειτουργικά ελλείμματα στα πλαίσια της ΣΚΠ

Οι συχνότερες λειτουργικές διαταραχές που παρατηρούνται στα πλαίσια της νόσου είναι κατά σειρά συχνότητας: 

  1. Διαταραχές της κινητικότητας και του ρυθμιστικού μηχανισμού (σπαστικότητα, μυϊκή αδυναμία, αταξία, τρόμος)
  2. Διαταραχές των κρανιακών νεύρων (οφθαλμοκινητικότητα, δυσαρθρία, δυσφαγία)
  3. Διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος (κυστική, εντερική, ή σεξουαλική δυσλειτουργία)
  4. Νευροψυχολογικά συμπτώματα (διαταραχή των ανώτερων φλοιϊκων λειτουργιών, κόπωση, κατάθλιψη)
  5. Νευροπαθητικός πόνος και παροξυσμικά συμπτώματα, όπως οι επιληπτικές κρίσεις.

Σπαστικότητα

Η σπαστικότητα αποτελεί αποτέλεσμα βλάβης του ανώτερου κινητικού νευρώνα. Προκαλείται από βλάβη της λειτουργικότητας της κινητικής οδού στον εγκέφαλο και /ή στο νωτιαίο μυελό και συνοδεύεται από αυξημένα τενόντια αντανακλαστικά και κλόνο.

Eίναι κινητική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από ταχυτητοεξαρτώμενη αύξηση του μυϊκού τόνου και επικρατεί στους καμπτήρες μυς των άνω άκρων, στους εκτείνοντες των κάτω άκρων και πιο συχνά στους πρηνιστές από τους υπτιαστές μυς.

Η σπαστικότητα οδηγεί μέσω της αύξησης του μυϊκού τόνου σε μειωμένη μυϊκή ισχύ και επηρεασμό της διάρκειας της κίνησης. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ασυνέργεια αγωνιστών και ανταγωνιστών μυών οδηγώντας σε διαταραχή της κίνησης.

Ο μυϊκός τόνος μπορεί να είναι μονίμως αυξημένος (μόνιμη σπαστικότητα) ή διαλείπων (παροξυσμική σπαστικότητα). Ανάλογα με τη βαρύτητα της σπαστικότητας μπορεί να εμφανίζονται συνοδοί νευροπαθητικοί πόνοι, παρατεταμένες συσπάσεις των μυών όπως π.χ. των προσαγωγών, όπως και διαταραχή της κένωσης της ουροδόχου κύστης προκαλώντας σημαντική επιβάρυνση στην ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Στην αντιμετώπιση της σπαστικότητας πρωτεύοντα ρόλο κατέχει η εντατική φυσιοθεραπευτική αγωγή, είτε σε κλινική αποκατάστασης είτε σε επίπεδο εξωτερικού φυσιοθεραπευτηρίου. Οι φυσιοθεραπείες θα πρέπει να ακολουθούνται τουλάχιστον δις εβδομαδιαίως.

Σημαντική είναι η χρήση υποστηρικτικών φυσιοθεραπευτικών μέσων όπως ειδικά ποδήλατα άσκησης της σπαστικότητας (Motomed), τα οποία επιτρέπουν την ελάττωση της σπαστικότητας για αρκετές ώρες κατά τη διάρκεια της ημέρας. Η αεροβική γυμναστική μπορεί να βοηθήσει στη βελτίωση της ευδιαδοχοκινησίας, της καρδιαγγειακής λειτουργίας και να συμβάλει στην ευεξία του ασθενούς.

Φαρμακευτικώς χρησιμοποιούνται ουσίες όπως η τολπεριζόνη, η μπακλοφένη και τιζανιδίνη με καλά αποτελέσματα, ιδιαίτερα στη θεραπεία της σπαστικότητας που προέρχεται από βλάβη στο νωτιαίο μυελό. Οι θεραπείες αυτές ανάλογα με το φαρμακοδυναμικό τους προφίλ διανέμονται σε ισόποσες δόσεις κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Συχνές παρενέργειες είναι το αίσθημα κόπωσης, η ναυτία, διάρροιες και ψυχωσικά συμπτώματα.

Στη θεραπευτική φαρέτρα κατά της σπαστικότητας προστέθηκαν τα τελευταία χρόνια τρεις καινοτόμες θεραπείες, η ενδομυϊκή έγχυση Botulinum Toxin, η συνεχής έγχυση μπακλοφένης μέσω αντλίας στο μυελικό σωλήνα (intrathecal application) και η έγχυση κρυσταλλικής κορτιζόνης (Triamcinolon-A) στον μυελικό σωλήνα μέσω οσφυονωτιαίας παρακέντησης (intrathecal application).

Ένδειξη χρήσης της Botulinumtoxin (Botox) έχουν οι ασθενείς με εντοπισμένη σπαστικότητα (π.χ. των προσαγωγών μυών), στους οποίους γίνεται τοπική ενδομυϊκή έγχυση με καλά αποτελέσματα. Η θεραπεία μπορεί να επαναληφθεί ανά τακτά χρονικά διαστήματα και συνήθως στερείται σοβαρών παρενεργειών.

Η συνεχής έγχυση μπακλοφένης μέσω εμφυτευμένης αντλίας στον μυελικό σωλήνα (intrathecal application) αφορά ασθενείς με βαριά σπαστικότητα, η οποία είναι ανθεκτική στη θεραπεία με φάρμακα από του στόματος. Ιδιαιτέρως στη σπαστικότητα που προέρχεται από απομυελινωτικές βλάβες του νωτιαίου μυελού, επιτυγχάνεται η σημαντική βελτίωση του μυϊκού τόνου του ασθενούς και κατά συνέπεια της ποιότητας ζωής.

Οι παρενέργειες από αυτήν τη θεραπεία είναι η μυϊκή αδυναμία εκ υπερδοσολογίας, η κεφαλαλγία, και οι λοιμώξεις. Απαιτείται κατ' αυτό τον τρόπο συνεχής παρακολούθηση του ασθενούς σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου, ενώ η τοποθέτηση της αντλίας γίνεται υπό συνθήκες νοσοκομειακής νοσηλείας.

Η έγχυση κρυσταλλικής κορτιζόνης Triamcinolon-A στο μυελικό σωλήνα μέσω οσφυονωτιαίας παρακέντησης (intrathecal application) είναι μία μέθοδος που χρησιμοποιείται σε σύγχρονα κέντρα του εξωτερικού, ιδιαίτερα στη Γερμανία, δια την αντιμετώπιση της σπαστικότητας, με πολύ καλά έως τώρα κλινικά αποτελέσματα.

Η θεραπεία ενδείκνυται σε ασθενείς που εμφανίζουν σπαστικότητα, που εντοπίζεται κυρίως στα κάτω άκρα και προέρχεται εντοπιστικά από απομυελινωτικές βλάβες του νωτιαίου μυελού. Η κρυσταλλικής μορφής κορτιζόνη εμφανίζει την ικανότητα να διαλύεται στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό βραδέως, σε μία χρονική περίοδο 4-6 εβδομάδων, προσφέροντας στον ασθενή βελτίωση του μυϊκού τόνου για αρκετό χρονικό διάστημα.

Η θεραπεία επαναλαμβάνεται κάθε 6-8 εβδομάδες και μπορεί να διενεργείται μακροχρόνια. Εξαιτίας του επεμβατικού της χαρακτήρα, πρέπει να πραγματοποιείται σε εξειδικευμένα κέντρα του εξωτερικού, όπως η Πανεπιστημιακή Κλινική St. Josef στο Bochum της Γερμανίας. Σε μελέτες ασθενών με ΣΚΠ, διαπιστώθηκε ύστερα από επανειλημμένες θεραπείες βελτίωση τόσο της σπαστικότητας όσο και του βαθμού αναπηρίας στην κλίμακα EDSS.

Κόπωση (Fatigue)

Οι ασθενείς με ΣΚΠ εμφανίζουν σε ποσοστό 75% αίσθημα κόπωσης, στην πορεία της ασθένειας. Η συμπτωματολογία κυριαρχεί κυρίως κατά τη διάρκεια της ημέρας, περιορίζοντας σημαντικά την ικανότητα προς εργασία και συνάμα την ποιότητα ζωής.

Συχνά παρατηρείται επιδείνωση των συμπτωμάτων κατά τις θερινές ημέρες, με την αύξηση της θερμοκρασίας. Για την αντικειμενοποίηση του βαθμού κόπωσης υπάρχουν διάφορες διεθνείς κλίμακες, όπως η Fatigue Severity scale. Η θεραπεία συνίσταται στην αερόβια άσκηση, φυσιοθεραπεία και στη φαρμακευτική θεραπεία.

Η αερόβια άσκηση και η φυσιοθεραπεία προσφέρουν βελτίωση των λειτουργικών ελλειμμάτων, αύξηση του αισθήματος ευεξίας και εν τέλει βελτίωση της κόπωσης. Φαρμακευτικώς χρησιμοποιούνται φάρμακα όπως η αμανταδίνη, η 3,4 Diaminopyridin, η L-Καρνιτίνη και τα SSRI αντικαταθλιπτικά όπως η Escitalopram.

Νευροπαθητικός πόνος

Η εμφάνιση νευροπαθητικών πόνων σε ασθενείς με ΣΚΠ αποτελεί συχνό φαινόμενο και αφορά περίπου το 30-80% των ασθενών στην πορεία της νόσου. Οι πόνοι αυτοί προέρχονται είτε από την ασθένεια καθεαυτή (π.χ. Οπτική νευρίτιδα, Νευραλγία του τριδύμου) ή αποτελούν συνέπεια των λειτουργικών ελλειμμάτων στα πλαίσια της νόσου (π.χ. μυϊκοί πόνοι επί σπαστικότητας, μυϊκοί σπασμοί λόγω λανθασμένης στάσης των άκρων). Στην πρώτη περίπτωση ενδέχεται να αντιμετωπιστούν πλήρως οι πόνοι με την ενδοφλέβια έγχυση κορτικοστεροοιδών, ενώ στη δεύτερη περίπτωση θεραπεία πρώτης επιλογής είναι ο συνδυασμός φυσιοθεραπείας και φαρμακευτικής αγωγής.

Μελέτες απέδειξαν έως τώρα την αποτελεσματικότητα διαφόρων φαρμάκων όπως τα SSRI αντικαταθλιπτικά, η αμιτριπτυλίνη, τα αντιεπιληπτικά όπως η γκαμπαπεντίνη, η πρεγκαμπαλίνη, η καρβαμαζεπίνη και η τοπιραμάτη. Επί έντονου πόνου, ανθεκτικού στις κλασικές θεραπευτικές προσεγγίσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν και αυτοκόλλητα μορφίνης.

Κυστικές διαταραχές

Οι νευρογενείς διαταραχές της κύστης εμφανίζονται στα πλαίσια της ΣΚΠ σε ποσοστό έως και 80% των ασθενών. Σπανιότερα αποτελούν την πρώτη και μόνη εκδήλωση της νόσου, μαζί με άλλες διαταραχές από το αυτόνομο νευρικό σύστημα, όπως η στυτική και εντερική δυσλειτουργία.

Η συχνότερη μορφή είναι η σπαστική κύστη, οφειλόμενη σε υπερλειτουργία του εξωστήρα μυός, με αποτέλεσμα την αύξηση της συχνότητας ούρησης και την ακράτεια ούρων. Δια την θεραπεία της μορφής αυτής χρησιμοποιούνται φάρμακα όπως η Oxybutinin και η Tolterodin.

Επί δυσυνεργίας μεταξύ του εξωστήρα και του έξω σφιγκτήρα μυός της κύστης εμφανίζεται δυσκολία στην κένωση της κύστης και ακράτεια από υπερπλήρωση. Θετική επίδραση παρατηρήθηκε σε μελέτες ύστερα από χρήση μπακλοφένης από του στόματος.

Τέλος επί ατονίας της κύστης λόγω ελαττωμένης δραστηριότητας του εξωστήρα μυός, εμφανίζεται διαταραχή κένωσής της, με συνέπεια εμφάνισης υπολείμματος ούρων. Κατά αυτό τον τρόπο αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος ουρολοιμώξεων.

Θεραπευτικώς μπορεί να χρησιμοποιηθούν φάρμακα όπως οι a-blocker (alfuzosin, tamsulosin) δια την χαλάρωση του σφιγκτήρα μυός και την υποβοήθηση της κένωσης της κύστης.

Σε κάθε περίπτωση, φρόνιμη θα ήταν η ουροδυναμική μελέτη της κύστης από εξειδικευμένο ουρολόγο και η μέτρηση του υπολείμματος ούρων στην κύστη μετά από ούρηση μέσω υπερηχογραφικού ελέγχου. Επί αυξημένου υπολλείματος ούρων (>100ml) συνιστάται ο αυτοκαθετηριασμός τουλάχιστον δις ημερησίως, ενώ δια την αποφυγή λοιμώξεων η χρήση ουσιών αύξησης του ph των ούρων όπως η methenamin ή η methionin.

Επί έντονων προβλημάτων κένωσης της κύστης και δυσκολίας κλασικού διουρηθρικού καθετηριασμού τελική λύση αποτελεί η τοποθέτηση ενός υπερηβικού ουροκαθετήρα.

Τελευταία εξέλιξη στον τομέα της θεραπείας των κυστικών διαταραχών από σπαστικότητα του σφικτήρα της κύστης, είναι η τοπική έγχυση Botulinumtoxin (Botox) στον εν λόγω μυ, η οποία πραγματοποιείται σε εξειδικευμένα κέντρα του εξωτερικού.

Σεξουαλικές δυσλειτουργίες

Οι ασθενείς με ΣΚΠ περιγράφουν σε ποσοστό 80%, την εμφάνιση σεξουαλικών δυσλειτουργιών, οι οποίες επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής. Οι άνδρες προσβάλλονται συχνότερα (75%) από τις γυναίκες (50%). Οι γυναίκες αναφέρουν συχνότερα μείωση της libido όπως και διαταραχές του οργασμού ή δυσπαρεύνεια.

Οι άντρες υποφέρουν συχνότερα από στυτική δυσλειτουργία και σπανιότερα από διαταραχές εκσπερμάτισης. Επιπλέον τα λειτουργικά ελλείμματα όπως η σπαστικότητα και η μυϊκή αδυναμία δυσχεραίνουν την ομαλή σεξουαλική επαφή.

Ως πρώτο θεραπευτικό μέτρο προτείνεται η αντικατάσταση των φαρμάκων που δύναται να επηρεάσουν αρνητικά τη σεξουαλική λειτουργία όπως π.χ. τα αντικαταθλιπτικά, τα νευροληπτικά και οι β-αναστολείς. Θεραπευτικώς μπορεί να χρησιμοποιηθούν το Sildenafil (Viagra), μία ώρα πριν τη σεξουαλική επαφή.

Στην θεραπευτική φαρέτρα προστέθηκαν τελευταίως το Vardenafil και το Tadalafil με μεγαλύτερη διάρκεια δράσης και λιγότερες παρανέργειες. Σημαντικός είναι ο πλήρης καρδιολογικός έλεγχος πριν την χρήση μιας ανάλογης θεραπευτικής αγωγής.

Αταξία

Στα πλαίσια της ΣΚΠ ενδέχεται, ανάλογα με την εντόπιση της βλάβης, να εμφανίσουν οι ασθενείς παραγκεφαλιδική αταξία συνοδευόμενη από τρόμο τελικού σκοπού των άκρων χειρών και δυσμετρία. Η διαταραχή αυτή εμφανίζεται έως και σε 80% των ασθενών στην πορεία της νόσου.

Η θεραπευτική προσέγγιση περιλαμβάνει τη χρήση εργοθεραπείας και φυσιοθεραπείας, ενώ φαρμακευτικώς μπορεί να χρησιμοποιηθούν η τοπιραμάτη, η πριμιδόνη και οι β-αναστολείς.

Τελευταίως διεξάγονται μελέτες με φαρμακευτικές ουσίες όπως η κλοζαπίνη και η ριλουζόλη με ενθαρρυντικά έως τώρα αποτελέσματα. Στερεοτακτικές νευροχειρουργικές επεμβάσεις με διέγερση του θαλάμου του εγκεφάλου, βρίσκονται επίσης σε ερευνητικό στάδιο και προσφέρουν μία εναλλακτική λύση επί επίμονης αταξίας, ανθεκτικής στη φαρμακευτική αγωγή.

Διαταραχή των ανωτέρων φλοιϊκών λειτουργιών

Διαταραχή των ανωτέρων φλοιϊκών λειτουργιών παρατηρείται περίπου στο 40% των ασθενών με ΣΚΠ. Διαταραχή της συγκέντρωσης, της μνήμης, της οπτικής αντίληψης και ψυχοκινητική επιβράδυνση αποτελούν τις συχνότερα εμφανιζόμενες δυσλειτουργίες Η επιβεβαίωση της κλινικής υποψίας πραγματοποιείται μέσω ενός καλού νευροψυχολογικού ελέγχου.

Θεραπευτικώς απαιτείται η εξάσκηση της μνήμης μέσω ενός νευροψυχολόγου, ή λογοθεραπευτή ενώ φαρμακευτικώς δύναται να χρησιμοποιηθούν ουσίες από τον τομέα της θεραπείας των ανοιών όπως η ντονεζεπίλη και η μεμαντίνη.

Καταθλιπτική διαταραχή

Καταθλιπτικά συμπτώματα εμφανίζονται μέχρι και σε ποσοστό 50% των ασθενών με ΣΚΠ. Η κατάταξη της βαρύτητας των συμπτωμάτων γίνεται με βάση τα κριτήρια της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας. Η θεραπεία απαιτεί ψυχολογική υποστήριξη, ιδιαιτέρως ύστερα από την πρώτη διάγνωση της νόσου, ενώ φαρμακευτικώς δύναται να χρησιμοποιηθούν κλασικά αντικαταθλιπτικά όπως τα SSRI, οι αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.