Της Ευαγγελίας Καταξάκη MD, MSc, PhD, διευθύντριας ΕΣΥ Ρευματολογίας, Γενικό Νοσοκομείο «Θριάσιο», Ελευσίνα

 

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος, που προσβάλλει τις αρθρώσεις και άλλα μέρη του σώματος, με σοβαρές συνέπειες για την υγεία και την ποιότητα ζωής των ασθενών, καθώς μπορεί να προκαλέσει παραμόρφωση των αρθρώσεων, μέχρι και χρόνια αναπηρία.

Όπως πολλές άλλες ρευματικές νόσοι, η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μια αυτοάνοση νόσος, δηλαδή το ανοσοποιητικό σύστημα, που φυσιολογικά βοηθά στην προστασία του οργανισμού από λοιμώξεις και νόσους, υπό συγκεκριμένες συνθήκες και παράγοντες που δεν έχουν πλήρως διευκρινιστεί, επιτίθεται στους ιστούς και τα όργανα του σώματος και προκαλεί φλεγμονή.

Η νόσος έχει παγκόσμια κατανομή και αποτελεί την πιο συχνή χρόνια φλεγμονώδη αρθροπάθεια. Σύμφωνα με στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO), από ρευματοειδή αρθρίτιδα πάσχουν 23,7 εκατομμύρια άνθρωποι σε όλο τον κόσμο, με συχνότητα που κυμαίνεται μεταξύ 0,3% και 1% του πληθυσμού των ενηλίκων.

Στην Ευρώπη, εκτιμάται ότι περισσότεροι από 2,9 εκατομμύρια άνθρωποι πάσχουν από ρευματοειδή αρθρίτιδα, ενώ στην Ελλάδα ο αριθμός των ασθενών υπολογίζεται στους 80.000 περίπου. Η νόσος μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία (νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα σε παιδιά και εφήβους), αλλά εκδηλώνεται συνήθως στις ηλικίες μεταξύ 35 και 55 ετών.

Σημαντικές είναι οι οικονομικές συνέπειες από τη νόσο για τους ασθενείς, τις οικογένειές τους και το σύστημα υγείας. Στη χώρα μας, εκτιμάται ότι το 25% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα εγκαταλείπουν την εργασία μέσα στα 5 πρώτα χρόνια από τη διάγνωση, ενώ 10 χρόνια μετά τη διάγνωση αυτό το ποσοστό ανέρχεται σε 50%.

Η αιτιολογία της νόσου είναι άγνωστη και πιθανόν πολυπαραγοντική. Πιστεύεται ότι λοιμώδεις, ανοσογενετικοί, ορμονικοί, ψυχοκοινωνικοί, διαιτητικοί παράγοντες, αλλά και γενετικοί παράγοντες, φαίνεται να παίζουν ρόλο στην εμφάνιση της νόσου.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της ΡΑ διακρίνονται σε αρθρικές και εξωαρθρικές. Πολύ συχνά, διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή, αλλά και στον ίδιο ασθενή κατά την πορεία της νόσου. Γενικά συστηματικά συμπτώματα, όπως πυρετός, εύκολη κόπωση, μυαλγίες και απώλεια βάρους μπορεί να συνοδεύουν ή να προηγούνται των ειδικών εκδηλώσεων της νόσου.

Η έναρξη της ΡΑ μπορεί να είναι οξεία, υποξεία ή σταδιακή. Ο πιο συχνός τρόπος εμφάνισης είναι η σταδιακή (ήπια) εκδήλωση των συμπτωμάτων σε μια περίοδο αρκετών εβδομάδων. Η έναρξη της αρθρίτιδας είναι συνήθως σταδιακή, με προεξάρχοντα συμπτώματα τον πόνο, τη διόγκωση των αρθρώσεων και τη δυσκαμψία, κυρίως το πρωί ή μετά από πολύωρη ακινησία.

Το βασικό χαρακτηριστικό της ΡΑ είναι η αρθρίτιδα που οφείλεται σε φλεγμονή του αρθρικού υμένα (η μεμβράνη που καλύπτει τον αρθρικό θύλακο της άρθρωσης). Στην πορεία της νόσου, ο φλεγμαίνων αρθρικός υμένας εισβάλλει και καταστρέφει τον χόνδρο και τα οστά της άρθρωσης. Με τον χρόνο, η φλεγμονή επεκτείνεται και στους γύρω αρθρικούς ιστούς, με αποτέλεσμα την καταστροφή της άρθρωσης και τη δημιουργία παραμορφώσεων. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα πόνο και αρθρική βλάβη, που είναι κοινά συμπτώματα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.

Οι αρθρώσεις που προσβάλλονται συνήθως είναι οι μικρές αρθρώσεις των άκρων χεριών και ποδιών, αλλά μπορεί να προσβληθεί και οποιαδήποτε άλλη άρθρωση (γόνατο, ώμος, αγκώνας κ.ά.). Χαρακτηριστικά συμπτώματα αποτελούν η πρωινή δυσκαμψία και ο πόνος. Οι προσβεβλημένες αρθρώσεις χαρακτηρίζονται από πόνο, ερυθρότητα, θερμότητα και περιορισμό των κινήσεων.

Όταν η νόσος παραμένει σε ενεργότητα για μεγάλο χρονικό διάστημα, μπορεί να προκύψει μη αναστρέψιμη οστική βλάβη, με τελικό αποτέλεσμα τις παραμορφώσεις και την αστάθεια των αρθρώσεων. Η αρχική προσβολή περιορίζεται σε λίγες αρθρώσεις, αλλά προοδευτικά ο αριθμός των προσβεβλημένων αρθρώσεων αυξάνεται και αυτό συσχετίζεται με τη σοβαρότητα της νόσου και τη λειτουργική κατάσταση του ασθενούς.

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα επηρεάζει κάθε ασθενή με διαφορετικό τρόπο. Κάποιοι ασθενείς πάσχουν από ήπιες ή μέτριες μορφές της νόσου, με περιόδους κατά τις οποίες τα συμπτώματα είναι εντονότερα (εξάρσεις) και περιόδους όπου νιώθουν καλύτερα (υφέσεις). Άλλοι πάσχουν από πιο βαριά μορφή της νόσου, που είναι ενεργή σχεδόν συνέχεια, διαρκεί για πολλά χρόνια, ή εφ’ όρου ζωής, και οδηγεί σε σοβαρή βλάβη των αρθρώσεων και αναπηρία.

Παρ’ όλο που χαρακτηρίζεται κατεξοχήν από προσβολή των αρθρώσεων, πρόκειται για μια συστηματική φλεγμονώδη νόσο και αρκετοί ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν εξωαρθρικές εκδηλώσεις, δηλαδή φλεγμονή στους πνεύμονες και την καρδιά με τη μορφή πλευρίτιδας ή περικαρδίτιδας, αλλά και με προσβολή του ίδιου του πνεύμονα. Επίσης, αρκετοί ασθενείς εμφανίζουν και συμπτώματα ξηρότητας των βλεννογόνων (ξηροφθαλμία, ξηροστομία), που οφείλεται σε φλεγμονή των δακρυϊκών και σιελογόνων αδένων.

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί να προκαλέσει μόνιμη βλάβη και παραμόρφωση στις αρθρώσεις, ειδικά στα αρχικά στάδια της νόσου. Για τον λόγο αυτό, είναι σημαντική η έγκαιρη διάγνωση και η σωστή θεραπεία από τον ειδικό γιατρό, τον ρευματολόγο.

Ακόμη και σήμερα, υπάρχει σημαντική καθυστέρηση στην έγκαιρη διάγνωση σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα στην Ελλάδα, καθώς μόνο στο 27% η διάγνωση γίνεται στο πρώτο τρίμηνο από την έναρξη της νόσου.

Τα τελευταία τέσσερα χρόνια, είναι σε εξέλιξη η μεγάλη ενημερωτική εκστρατεία της Ελληνικής Ρευματολογικής Εταιρείας (ΕΡΕ-ΕΠΕΡΕ) «Το Σώμα σου μιλάει-άκουσέ το», με σκοπό την ενημέρωση του κοινού για τις ρευματικές παθήσεις και τον ρόλο του ρευματολόγου.

Για τη διάγνωση της νόσου απαιτείται η σωστή λήψη του ιστορικού και η κλινική εξέταση του ασθενούς. Η αναγνώριση των προαναφερθέντων χαρακτηριστικών της αρθρίτιδας, καθώς και των άλλων συμπτωμάτων θα θέσουν την υποψία της νόσου, η οποία θα επιβεβαιωθεί και με τον εργαστηριακό έλεγχο, που θα περιλαμβάνει ακτινογραφίες και εξετάσεις αίματος.

Από τις εξετάσεις αίματος παρατηρούνται αυξημένοι δείκτες φλεγμονής (ΤΚΕ και CRP) και αναιμία. Επίσης, μπορεί να ανιχνευθούν στο αίμα των ασθενών και αντισώματα όπως ο Ρευματοειδής Παράγων (RΑ-test) καθώς και αντισώματα κατά κάποιων πρωτεϊνών, που λέγονται αντικιτρουλινικά αντισώματα (αντι CCP), τα οποία όμως δεν είναι διαγνωστικά για τη νόσο, αφού υπάρχουν και σε υγιείς, αλλά και σε πάσχοντες από άλλα νοσήματα. Απλώς επιβεβαιώνουν τη διάγνωση όταν υπάρχει και η αντίστοιχη κλινική εικόνα.

Η έγκαιρη διάγνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι το «κλειδί» για την αποτελεσματική θεραπεία. Η σύγχρονη αντιμετώπιση της ΡΑ στηρίζεται στα ευρήματα μελετών που δείχνουν ότι η ΡΑ ανταποκρίνεται καλύτερα στη θεραπεία όταν αυτή ξεκινήσει έγκαιρα. Ο στόχος της θεραπείας είναι η πρόληψη ή ο έλεγχος της καταστροφής των αρθρώσεων και η μείωση των συμπτωμάτων.

Η αρχική θεραπευτική αγωγή περιλαμβάνει τη χορήγηση συμβατικών συνθετικών τροποποιητικών της νόσου αντιρρευματικών φαρμάκων (csDMARDs). Κύρια συμβατικά τροποποιητικά φάρμακα είναι η μεθοτρεξάτη, η λεφλουνομίδη η σουλφσαλαζίνη και η υδροξυχλωροκίνη.

Σε αποτυχία των ανοσοτροποποιητικών φαρμάκων, χορηγούνται οι βιολογικές θεραπείες, οι οποίες στοχεύουν σε ουσίες ή κύτταρα που διαδραματίζουν καίριο ρόλο στη διαδικασία της χρόνιας φλεγμονής και της αρθρικής καταστροφής.

Οι βιολογικές θεραπείες είναι είτε μονοκλωνικά αντισώματα ή διαλυτοί υποδοχείς οι οποίοι εξουδετερώνουν πρωτεΐνες που εμπλέκονται άμεσα στη φλεγμονή (π.χ. TNFα), είτε υποδοχείς στα κύτταρα τέτοιων πρωτεϊνών (π.χ. IL-6), είτε ομάδες κυττάρων που εμπλέκονται με διάφορους μηχανισμούς στη φλεγμονή της ΡΑ (π.χ. Β-λεμφοκύτταρα).

Σήμερα, είναι διαθέσιμα στην Ελλάδα τα εξής φάρμακα αυτής της κατηγορίας: Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Certolizumab Pegol, Golimumab, Abatacept, Tocilizumab, Anakinra, Rituximab.

Στους επόμενους μήνες, θα έχουμε στη διάθεσή μας μια πρόσθετη θεραπευτική επιλογή για την αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, καθώς αναμένεται να κυκλοφορήσει στην Ελλάδα το Tofacitinib, ένα τροποποιητικό της νόσου αντιρευματικό φάρμακο (disease modifying antirheumatic drug), DMARD, μια νέα τάξη φαρμάκου που στοχεύει τις Janus κινάσες (JAK).

Τι περιμένουν όμως οι ασθενείς από μια φαρμακευτική αγωγή, ποιες είναι οι προσδοκίες τους; Αυτές αφορούν κυρίως τη λειτουργικότητά τους, την ανακούφιση των συμπτωμάτων της νόσου, τη βελτίωση της ψυχικής τους υγείας, την ένταξή τους σε κοινωνικές δραστηριότητες και γενικά τη βελτίωση της ποιότητας ζωής τους.

Αποτελέσματα μελετών έχουν δείξει ότι οι ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα παρουσιάζουν μειωμένο μέσο προσδόκιμο επιβίωσης κατά 5-10 έτη, εμφανίζουν δυσανάλογα υψηλά ποσοστά συννοσηροτήτων και χαμηλότερη ποιότητα ζωής σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό.

Οι σύγχρονες βιολογικές θεραπείες που εφαρμόζονται τα τελευταία χρόνια φαίνεται ότι δίνουν μια ικανοποιητική λύση σε αυτό το «αίτημα» και καλύπτουν σημαντικό τμήμα του θεραπευτικού κενού από τα csDMARDs στη ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Η χρήση των βιολογικών θεραπειών έχει βελτιώσει σημαντικά τα επιτευχθέντα αποτελέσματα για τους ασθενείς σε σχέση με τη βελτίωση των συμπτωμάτων, την πρόληψη των δομικών βλαβών και τη λειτουργικότητα. Όμως, παρά τις προόδους αυτές, σημαντικές ανεκπλήρωτες ανάγκες παραμένουν ακόμη, όπως η κόπωση, ο πόνος και η ψυχική υγεία, τις οποίες ευελπιστούμε να καλύψουν τα νέα φάρμακα που αναμένεται να κυκλοφορήσουν.

Η συνεχής έρευνα που γίνεται τα τελευταία χρόνια έχει οδηγήσει στην καλύτερη κατανόηση της πάθησης και σε μια πιο ολοκληρωμένη αντιμετώπισή της, που, εκτός από τη φαρμακευτική αγωγή, περιλαμβάνει την άσκηση, τη διατροφή και την εκπαίδευση του ασθενούς, με στόχο την αλλαγή του τρόπου ζωής του και τη βελτίωση της καθημερινότητάς του.