9° ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟ ΔΙΗΜΕΡΟ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ '96 ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΙΔΩΝ "Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ" Β' ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ

Εισαγωγή
Η πρώτη γνωστή περίπτωση κεφαλαλγίας περιγράφεται σε Σουμεριανό κώδικα πριν από 5.000 χρόνια. Ο Γαληνός τον 2ο μ.Χ. αιώνα εισήγαγε τον όρο ημικρανία για να περιγράψει τη γνωστή οντότητα (1).
Από τότε πολλά έχουν γραφτεί για τους πονοκεφάλους των ενηλίκων. Το ενδιαφέρον για τον παιδικό και εφηβικό πονοκέφαλο αναπτύχθηκε τις τελευταίες δεκαετίες. Ο πονοκέφαλος είναι ο περισσότερο και καλύτερα μελετημένος πόνος της παιδικής και εφηβικής ηλικίας.
Στον Πίνακα 1 παρουσιάζουμε επιλεκτικά μελέτες από διάφορες χώρες που δείχνουν τη συχνότητα των κεφαλαλγιών γενικά και την ημικρανία ειδικότερα σε παιδιά και εφήβους.
Οι μεγάλες διαφορές στη συχνότητα των κεφαλαλγιών που παρατηρούνται σε ορισμένους συγγραφείς οφείλονται κυρίως στο ότι τα κριτήρια για την επιλογή των κεφαλαλγιών προς μελέτη δεν ήσαν ενιαία.
Το 1988 η Διεθνής Εταιρεία Κεφαλαλγίας θέσπισε κριτήρια για την ταξινόμηση των κεφαλαλγιών αμβλύνοντας έτσι τη σύγχυση που υπήρχε μέχρι τότε για τον καθορισμό των διαφόρων συνδρόμων της πρωτοπαθούς κεφαλαλγίας. Ωστόσο όσον αφορά στα παιδιά εξακολουθούν να υπάρχουν δυσκολίες για τα μικρότερα σε ηλικία κυρίως που αδυνατούν να περιγράψουν τα συμπτώματά τους με ακρίβεια.
Από τη μελέτη των διαφόρων επιδημιολογικών στοιχείων φαίνεται ότι:
- Η κεφαλαλγία δεν είναι σπάνια κατάσταση στα παιδιά και τους εφήβους. Η συχνότητά της κυμαίνεται από 2-75% και αυξάνεται με την ηλικία. Στην κλασσική επιδημιολογική μελέτη του Bille στην οποία εξετάστηκαν περίπου 9.000 Σουηδοί μαθητές ηλικίας 7-15 ετών βρέθηκε ότι μέχρι την ηλικία των 7 ετών 40% των παιδιών έχουν βιώσει ένα ή περισσότερα επεισόδια πονοκεφάλων. Στην ηλικία των 15 ετών το ποσοστό αυτό φθάνει το 75% (2).
- Στην εργασία των Chu & Shinnar που αναφέρεται στους πονοκεφάλους παιδιών μικρότερων των 7 ετών, ως ηλικία έναρξης των κεφαλαλγιών θεωρούνται οι 6 μήνες της ζωής (4), ενώ σε σχετική ελληνική μελέτη τα 2,5 χρόνια (5).

Πίνακας 1. Συχνότητα κεφαλαλγίας και ημικρανίας σε παιδιά και εφήβους

Συγγραφέας Ετος Χώρα Αριθμ. μελετ. παιδιών Ηλικία Ετη Κεφαλαλγία Γενικά Ημικρανία
Bille (2) 1962 Σουηδία ~9000 μαθητ. 7-15 58% 3,9%
Μπεχλιβανίδης (3) 1984 Ελλάδα 287 μαθητ. 9-12 69,7% 3%
Διαμαντόπουλος (6) 1993 Ην. Πολιτείες 2421 μαθήτ. 12-18 30% 2,9%
Abu Arefeh (7) 1994 Αγγλία 2165 μαθητ. 5-15 ~13,5% ~10,6%

- Δεν παρατηρείται διαφορά στην συχνότητα των πονοκεφάλων μεταξύ αγοριών και κοριτσιών μέχρι την ηλικία των 7 ετών (2,4). Στις ηλικίες 7-10 φαίνεται το προβάδισμα να παίρνουν τ' αγόρια, ενώ στις ηλικίες 10-15 ετών παραπονούνται συχνότερα τα κορίτσια για πονοκεφάλους (2,7). Την υπεροχή αυτή τα κορίτσια διατηρούν εφ' όρου ζωής (8).
- Έχει παρατηρηθεί αύξηση του επιπολασμού των κεφαλαλγιών και κυρίως της ημικρανίας στη διάρκεια των τελευταίων 30 ετών (7).
- Όλοι οι συγγραφείς συμφωνούν ότι τα ποσοστά των κεφαλαλγιών με οργανικό υπόστρωμα είναι μικρότερα, στο 5% του συνόλου των παιδιών και των εφήβων, που πάσχουν από πονοκέφαλο.
- Τα παιδιά και οι έφηβοι, που πάσχουν από ημικρανίες, απουσιάζουν συχνότερα από το σχολείο, εξ' αιτίας και άλλων παθολογικών καταστάσεων εκτός των ημικρανιών (3,7).
Παράγοντες που φαίνεται να έχουν σχέση με την εμφάνιση πονοκεφάλων στα παιδιά είναι:

  • Η φυσική κόπωση (3,4).
  • Το άγχος και οι διαταραχές του συναισθήματος. Μεταξύ των .παιδιών ηλικίας 10 έως 17 ετών ο εκλυτικός παράγοντας λειτουργικής κεφαλαλγίας, που αναφέρεται συχνότερα, είναι το stress εξ' αιτίας του σχολείου αφ' ενός και οικογενειακών προβλημάτων αφ' ετέρου (3,4,9).
  • Αλλεργικές καταστάσεις, όπως το άσθμα ή η αλλεργική ρινίτιδα (7).

Διαιτητικοί παράγοντες (4), όπως η κατανάλωση σοκολάτας, χυμών φρούτων και γλυκών. Ορισμένα είδη τυριών και αλκοολούχων ποτών (κόκκινο κρασί, φάρμακα) είναι περισσότερο μελετημένα στους εφήβους και ενήλικες.
Πολλά έχουν γραφτεί για την προσωπικότητα των "ημικρανιώντων" και τα ψυχολογικά προβλήματα, όσων εμφανίζουν πονοκεφάλους τύπου τάσεως. Έχουν επίσης μελετηθεί οι οικογένειες παιδιών και εφήβων με πονοκεφάλους. Όμως τα ευρήματα, όσο κι αν παρουσιάζουν ενδιαφέρον, ξεφεύγουν από τους στόχους της ανασκόπησης αυτής.
Παράγοντες που έχουν σχέση με τη συχνότερη εμφάνιση της κεφαλαλγίας στους ενήλικες, όπως η κοινωνική τάξη και μόρφωση, δεν μπορεί να έχουν σχέση με τα παιδιά. Αλλά και εκεί που μελετήθηκε η κοινωνική τάξη και η μόρφωση των γονέων των παιδιών με κεφαλαλγία δεν 8ρέθηκε κάποια συσχέτιση. Επίσης κλιματολογικοί παράγοντες που επηρεάζουν τις κεφαλαλγίες στους ενήλικες δεν έχουν μελετηθεί στα παιδιά.

Πηγές του πόνου
Διάφορες αιτίες με ποικίλους μηχανισμούς, τάση, έλξη, μετατόπιση, συμπίεση, θλάση, φλεγμονώδης ερεθισμός κ.λ.π., προκαλούν πόνο. Ενδοκρανιακά, ευαίσθητα στον πόνο είναι οι εγκεφαλικές και μηνιγγικές αρτηρίες, οι μεγάλες φλέβες, οι φλεβώδεις κόλποι, οι μήνιγγες, ιδιαίτερα η σκληρά μήνιγγα της βάσης. Το εγκεφαλικό παρέγχυμα και τα οστά του κρανίου δεν είναι ευαίσθητα στον πόνο. Εξωκρανιακά ευαίσθητα στον πόνο είναι το δέρμα τα υποδόροια αγγεία και οι μύες. Όταν από το ιστορικά και την αντικειμενική εξέταση επιβάλλεται, προχωρούμε στον ενδεδειγμένο εργαστηριακό έλεγχο.

Διάγνωση - Διαφορική διάγνωση
Η διάγνωση της αιτίας των πονοκεφάλων επιτυγχάνεται, στο 90% των περιπτώσεων, από το καλό ιστορικό και την αντικειμενική εξέταση. Όταν επιβάλλεται από τα παραπάνω, προχωρούμε στον ενδεδειγμένο εργαστηριακό έλεγχο.
Στα παιδιά η λήψη του ιστορικού παρουσιάζει αρκετές δυσκολίες, ως γνωστά, διότι τα παιδιά γενικά μπορούν να περιγράψουν τα συμπτώματα ανάλογα με την ηλικία και την εμπειρία τους. Η λεπτομερής περιγραφή των επεισοδίων είναι απαραίτητη, για να προχωρήσουμε στην ταξινόμηση της κεφαλαλγίας και στη διάγνωση. Για το λόγο αυτά ένα βασικά ερωτηματολόγιο, που θα μας κατευθύνει στη λήψη του ιστορικού, απευθύνεται κυρίως στους γονείς. Το ερωτηματολόγιο αυτό με τις ερωτήσεις "κλειδιά" (11) φαίνεται στον Πίνακα 2.

Πίνακας 2. "Σημεία κλειδιά" για την ταξινόμηση των κεφαλαλγιών.

  1. Χρόνος έναρξης
  2. Ο τύπος της κεφαλαλγίας είναι πάντα ο ίδιος ή μεταβάλλεται από επεισόδιο σε επεισόδιο;
  3. Ο τρόπος εισβολής
  4. Συχνότητα και διάρκεια του πόνου
  5. Ένταση του πόνου και χαρακτήρας (σαν σουβλιά κλπ)
  6. Εντόπιση
  7. Εκδηλώνεται κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες ή σχετίζεται με συγκεκριμένη ώρα;
  8. Ξυπνάει με πόνο τη νύχτα ή κατά την πρωινή έγερση;
  9. Διακόπτει τις δραστηριότητές του κατά την διάρκεια της κεφαλαλγίας;
  10. Εντοπίζεται κάποιος εκλυτικός παράγοντας;
  11. Απουσιάζει συχνά από το σχολείο λόγω κεφαλαλγίας;
  12. Υπάρχει ιστορικό χρόνιας νόσου;
  13. Βελτιώνεται με κάποιο φάρμακο και πόση ώρα μετά τη λήψη;
  14. Παίρνει κάποιο φάρμακο σταθερά;
  15. Υπάρχουν προειδοποιητικά συμπτώματα;
  16. Υπάρχουν συνοδά συμπτώματα όπως: ναυτία, εμετοί, ζάλη κ.λ.π;
  17. Άλλες εκδηλώσεις: ρινόρροια, διακρύρροια, οίδημα προσώπου κ.λ.π. και αν εμφανίζονται πριν ή κατά τη διάρκεια της κεφαλαλγίας.
  18. Ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού κεφαλαλγίας.

Όπως έχουμε ήδη αναφέρει για τη διαφορική διάγνωση των κεφαλαλγιών είναι απαραίτητο να χρησιμοποιήσουμε ένα σύστημα ταξινόμησης. Είναι πρακτικά χρήσιμη στην κλινική πράξη η ταξινόμηση της κεφαλαλγίας ανάλογα με τον τρόπο εισβολής, την εντόπισή της και τη χρονική της διάρκεια σε:

  1. Οξεία γενικευμένη
  2. Οξεία εντοπισμένη
  3. Οξεία υποτροπιάζουσα
  4. Χρονία προοδευτική, και
  5. Χρονία μη προοδευτική

Στον Πίνακα 3 φαίνονται παθολογικές καταστάσεις που συνοδεύονται ή έχουν σαν μοναδικό σύμπτωμα την κεφαλαλγία κάτω από την ταξινόμηση που προτείναμε (12).

Αντικειμενική Φυσική και Νευρολογική εξέταση
Εκτός από τις πληροφορίες του ιστορικού η αντικειμενική φυσική και νευρολογική εξέταση μας παρέχουν σημαντικά στοιχεία και προσανατολίζουν τον εξεταστή διαγνωστικά. Η επισκόπηση, για τυχόν ειδικά μορφολογικά χαρακτηριστικά και αλλοιώσεις του δέρματος, που παραπέμπουν σε σύνδρομο, συγγενή ή άλλη γενετική διαταραχή, σημεία ύποπτα για κακοποίηση, κάκωση, πρέπει να αξιολογούνται. Εκτιμούμε το επίπεδο συνείδησης και η συναισθηματική ανταπόκριση είναι τα πρώτα στοιχεία, που οδηγούν σε κάποιες διαγνωστικές σκέψεις. Σημειολογία ενδοκρανίου υπέρτασης, οίδημα θηλής, εμετοί, αυχενική δυσκαμψία, αποτελούν σήμα συναγερμού για άμεση αντιμετώπιση που μπορεί να είναι κρίσιμη για τη ζωή του παιδιού και βεβαίως μέτρηση της αρτηριακής πιέσεως και της περιμέτρου της κεφαλής. Αναζητούνται τυχόν φυσήματα κατά την ακρόαση της κεφαλής (πάνω από τους βολβούς των οφθαλμών, στους κροτάφους και στην ινιακή χώρα) δηλωτικά αγγειακής δυσπλασίας, εστιακή νευρολογική σημειολογία από κρανιακά νεύρα, αναφερόμενες οπτικές διαταραχές, διπλωπία, νυσταγμός, αταξία. Αμφίβολα νευρολογικά σημεία πρέπει να αξιολογούνται. Γενικά η εμπειρική αίσθηση "κάτι δεν μου πάει καλά", πρέπει να διερευνάται για να αποκτήσουμε την διαγνωστική βεβαιότητα έστω και με κάποιες αρνητικές εξετάσεις. O καθένας θα έχει να αναφέρει περίπτωση, που κάποιο τέτοιο στοιχείο δεν αξιολογήθηκε ή αποδόθηκε άτυπα κάπου αλλού. Ίσως είναι το μεταίχμιο που η ιατρική γίνεται τέχνη και η εμπειρία θέλει την απόδειξη της ελπίδας.

Πίνακας 3. Ταξινόμηση κεφαλαλγιών και αίτια.

Οξεία γενικευμένη Οξεία εντοπισμένη Οξεία υποτρ/ζουσα
Συστηματική λοίμωξη Ιγμορίτις Ημικρανία
ΚΝΣ λοίμωξη Ωτίτις Επιπλεγμένη ημικρανία
Τοξίκωση pb, co Οφθαλμικές διαταραχές Διάφορες ημικρανίες
Μετακριτική Πρόβλημα οδόντων Cluster
Ηλεκτρολυτική διατραχή Τραύμα Περιοδικά σύνδρομα
Υπέρταση Νευραλγία Κρίσεις
Υπογλυκαιμία    
μετα-ΟΝΠ    
Τραύμα    
Εμβολή    
Θρόμβωση    
Αιμορραγία    
Κολλαγονώση    

Χρονία προοδευτική Χρονία μη προοδευτική
Ογκος Κεφαλαλγία τάσεως
Ψευδοόγκος Μετατροπή
Εγκεφαλικό απόστημα Κακοποίηση
Υποσκληρίδιο αιμάτωμα Μετα-διασεισική
Υδροκέφαλος Κατάθλιψη

Το εργαστήριο στη διάγνωση της κεφαλαλγίας
Στον Πίνακα 4 αναφέρονται οι σημαντικότερες για την παθολογία της νεαρής ηλικίας εξετάσεις που θα βοηθήσουν στην αιτιολογική διάγνωση της κεφαλαλγίας.

Πίνακας 4. Εργαστηριακή διερεύνηση κεφαλαλγιών.

  • Γενική αίματος - ΤΚΕ
  • Οσφυονωτιαία παρακέντηση
  • Η.Ε.Γ.
  • Απλός ακτινολογικός έλεγχος α) κρανίου, β) θώρακος
  • Αξονική τομογραφία εγκεφάλου
  • Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου

Γενική αίματος: Μπορεί να αποκαλύψει ένα συστηματικά νόσημα π.χ. λευχαιμία. Στην περίπτωση αυτή η κεφαλαλγία ενδεχομένως οφείλεται σε ενδοκρανιακές διηθήσεις. Η πολυκυτταραιμία - σπανιότερα - μπορεί να συνυπάρχει με αιμαγγειοβλάστωμα της παρεγκεφαλίδος.
Απλός ακτινολογικός έλεγχος: Η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να αποκαλύψει ή να ενισχύσει τη διάγνωση της φυματιώδους μηνιγγίτιδας. Βρογχοεκτασίες μπορεί να αποτελούν πιθανή αιτία εγκεφαλικού αποστήματος.
Η απλή ακτινογραφία κρανίου (με τις νέες απεικονιστικές μεθόδους η χρήση της περιορίζεται) είναι χρήσιμη, εάν υποψιαζόμαστε κάταγμα στην περιοχή ή φλεγμονές των κόλπων του προσώπου. Ασβέστωση στην περιοχή του τουρκικού εφιππίου εγείρει υποψίες για πιθανή ύπαρξη κρανιοφαρυγγειώματος.
Η οσφυονωτιαία παρακέντηση (Ο.Ν.Π.) είναι απολύτως διαγνωστική π.χ. στις λοιμώξεις του ΚΝΣ, σε υπαραχνοειδείς αιμορραγίες, στην καλοήθη ενδοκράνιο υπέρταση κ.λ.π.
Σχετικά με αυτή την απλή αλλά πολύτιμη ιατρική επέμβαση να υπενθυμίσουμε ότι αυτή καθ' εαυτή η ΟΝΠ μπορεί να ευθύνεται για κεφαλαλγία, που στην προκειμένη περίπτωση χαρακτηρίζεται σαν "ορθοστατική κεφαλαλγία" ή "κεφαλαλγία θέσεως". Ο πονοκέφαλος αυτός μπορεί να εμφανισθεί 15 λεπτά μετά την ΟΝΠ αλλά και 4 ημέρες αργότερα. Διαρκεί μέχρι 2 εβδομάδες και μπορεί να συνοδεύεται από ναυτία, εμετούς και ιλίγγους σπανιότερα.
Γίνεται γενικά δεκτό αν και είναι αναπόδεικτο ότι ο πονοκέφαλος μετά ΟΝΠ οφείλεται στη συνεχή απώλεια εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) από την οπή που δημιουργείται στην σκληρά και υπαραχνοειδή μήνιγγα με επακόλουθο την εγκεφαλική υπόταση και την επακολουθούσα μετατόπιση και διάταση των ευαίσθητων στον πόνο σχηματισμών του εγκεφάλου.
- Ο σημαντικότερος παράγοντας για την πρόληψη της κεφαλαλγίας μετά ΟΝΠ θεωρείται η χρήση μικρής διαμέτρου στηλεοφάρου βελόνας, έτσι ώστε η διάμετρος της οπής που θα δημιουργηθεί στις μήνιγγες να είναι άσο το δυνατόν μικρότερη.
Να τονίσουμε στο σημείο αυτά ότι η εμφάνιση κεφαλαλγίας μετά ΟΝΠ δεν έχει σχέση ούτε με το ποσά του ΕΝΥ, που αφαιρέθηκε, ούτε με τη θέση του ασθενούς κατά τη διάρκεια της παρακέντησης.
- Ως προς την αντιμετώπιση της συγκεκριμένης κεφαλαλγίας δεν φαίνεται να επηρεάζεται ούτε με ενυδάτωση ή υπερυδάτωση αλλά ούτε με φάρμακα του τύπου της καφεΐνης ή της δυφενιδραμίνης.
Το Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (Η.Ε.Γ.) είναι περιορισμένης αξίας και μόνο στην περίπτωση υποψίας για επιληψία είναι απαραίτητο.
Η αξονική τομογραφία είναι σημαντική στη διερεύνηση δυσπλασιών, λοίμωξης του ΚΝΣ, τραυμάτων, νεοπλασμάτων, αγγειακών διαταραχών, αγγειακών δυσπλασιών, με σκιαγραφικό και εγκεφαλικής αιμορραγίας, που σ' αυτή την περίπτωση υπερέχει διαγνωστικά της μαγνητικής τομογραφίας, η οποία υπερτερεί στην απεικόνιση του οπισθίου βάθρου, στις αγγειακές και μεταναστευτικές δυσπλασίες, πέραν του ότι γενικώς έχει μεγαλύτερη ευκρίνεια και διακριτική ικανότητα.
Άλλο πλεονέκτημα της μαγνητικής τομογραφίας είναι η ελάχιστη ακτινοβολία που προσλαμβάνει το παιδί, δεδομένου άτι η μικρή σχετικά έκθεση σε μαγνητικό πεδίο θεωρείται ακόμη ακίνδυνη. Ουσιαστικά το πρόβλημα επιλογής είναι το κόστος. Τα κριτήρια που πρέπει να πληρούνται για τη διενέργεια αξονικής τομογραφίας φαίνονται στον Πίνακα 5.

Πίνακας 5. Κριτήρια για αξονική τομογραφία εγκεφάλου.

  1. Οξεία, έντονη, γενικευμένη κεφαλαλγία, που:
    -Ξυπνάει το παιδί από τον ύπνο
    - Διακόπτει την δραστηριότητα
    - Συνοδεύεται από διαταραχή του επιπέδου συνείδησης,
  2. Σε βρέφη με:
    - ευερεθιστότητα ή υπνηλία
    - κλάμα, ανησυχία
    - εμετούς
    - με ή χωρίς άλλη νευρολογική σημειολογία
  3. Στις χρόνιες προοδευτικά επιδεινούμενες
    Εν γένει
    Εάν το ιστορικό της κεφαλαλγίας είναι μικρό, < 6 μήνες
    Εάν η ηλικία του παιδιού είναι <6 ετών
    Και εάν
    1. Τα επεισόδια γίνουν πιο συχνά, πιο βαριά ή παρατεταμένα
    2. Ο πόνος δεν υποχωρεί με φάρμακα.
    3. Υπάρχει επίδραση στις ποίκιλλες δεξιότητες και ενασχολήσεις του παιδιού.
    4. Αναστέλλεται η ανάπτυξη του παιδιού.
    5. Η περίμετρος κεφαλής αυξάνει πάνω από το φυσιολογικό για την ηλικία.
    6. Εμφανίσει νευρολογική σημειολογία.

Πριν να προχωρήσουμε στη λεπτομερέστερη παρουσίαση των λεγομένων λειτουργικών κεφαλαλγιών, θα αναφερθούμε σε ορισμένες παθολογικές καταστάσεις στις οποίες η κεφαλαλγία μπορεί να αποτελεί προέχον σύμπτωμα (13).

Α. Κεφαλαλγία και παραρινοκολπίτιδα
Στις παραρινοκολπίτιδες και ιδίως στην ιγμορίτιδα αποδίδονται πολλές περιπτώσεις κεφαλαλγίας ή προσωπαλγίας. Πρέπει να τονισθεί ότι μόνο η οξεία παραρινοκολπίτιδα πιθανόν να συνοδεύεται από κεφαλαλγία ενώ η χρονία δεν προκαλεί πονοκέφαλο. Για να θεωρηθεί ότι μια κεφαλαλγία οφείλεται σε οξεία κολπίτιδα θα πρέπει να πληρούνται τα παρακάτω κριτήρια.
1. Σαφή κλινικά σημεία κολπίτιδας (πυώδης έκκριση ρινικών οδών, αυτόματα ή με αναρρόφηση).
2. Ακτινολογική επιβεβαίωση της κλινικής διάγνωσης.
3. Ταυτόχρονη έναρξη κεφαλαλγίας και κολπίτιδας, και
4. Υποχώρηση της κεφαλαλγίας μετά τη θεραπεία της οξείας κολπίτιδας.

Β. Κεφαλαλγία και λοιμώξεις
Εκτός από τις λοιμώξεις του ΚΝΣ (μικροβιακές ή ιογενείς) ποικίλες άλλες εξωκρανιακές λοιμώξεις τοπικές ή συστηματικές, ιογενείς ή βακτηριακές μπορούν να συνοδεύονται από κεφαλαλγία.
Για να θεωρηθεί ότι μια κεφαλαλγία οφείλεται σε μία εξωκρανιακή λοίμωξη θα πρέπει:
1. Να υπάρχουν συμπτώματα και σημεία εξωκρανιακής λοίμωξης.
2. Να υπάρχει εργαστηριακή διάγνωση συστηματικής ή τοπικής εξωκρανιακής λοίμωξης.
3. Η εμφάνισή της συμπίπτει χρονικά με την εκδήλωση της λοίμωξης.
4. Η κεφαλαλγία θα πρέπει να εξαφανίζεται σε χρονικό διάστημα μικρότερο του ενός μηνός μετά από επιτυχή θεραπεία ή αυτόματη ύφεση της λοίμωξης.
Αν η λοίμωξη αφορά το αναπνευστικό σύστημα και συνοδεύεται από βήχα τότε και αυτός καθ' εαυτός ο βήχας ανεξάρτητα αν συνοδεύει ή όχι λοίμωξη, αποτελεί καλοήθη αιτία κεφαλαλγίας.
Για να αποδοθεί όμως μια κεφαλαλγία στο βήχα θα πρέπει:
1. Να είναι αμφοτερόπλευρη, να έχει απότομη έναρξη, να διαρκεί λιγότερο από ένα λεπτό και να προηγείται αυτής ο βήχας.
2. Να σταματάει όταν εξαλείφεται ο βήχας.
3. Να έχει αποκλεισθεί νευροαιτιολογικά κάθε οργανική διαταραχή όπως π.χ. όγκος του οπισθίου βόθρου.

Γ. Κεφαλαλγία οφθαλμικής αιτιολογίας
Αρκετές διαθλαστικές ανωμαλίες μπορούν να γίνουν πρόξενοι κεφαλαλγιών. Για να αποδοθεί μια κεφαλαλγία σε διαθλαστική ανωμαλία θα πρέπει:
1. Να υπάρχουν διαθλαστικές διαταραχές όπως υπερμετρωπία, αστιγματισμός (μη διορθούμενες) και χρήση ακατάλληλων γυαλιών.
2. Η κεφαλαλγία να είναι ήπια και να εντοπίζεται μετωπιαία ή στους ίδιους τους οφθαλμούς.
3. Ο πόνος να απουσιάζει το πρωί όταν ξυπνάει το παιδί, να εμφανίζεται και προοδευτικά να επιδεινώνεται μετά παρατεταμένη χρήση των οφθαλμών στην απόσταση ή στην γωνία όπου η δράση παραβλάπτεται.
Εκτός από τις διαθλαστικές ανωμαλίες και ο λανθάνων ή ο σαφής στραβισμός μπορεί να προκαλέσει κεφαλαλγία. Στις περιπτώσεις αυτές η κεφαλαλγία ελαττώνεται ή εξαφανίζεται με το κλείσιμο του ενός ματιού.

Δ. Κεφαλαλγία και αθλητικές δραστηριότητες
Οι πονοκέφαλοι αυτοί αφορούν κυρίως τους εφήβους και νέους που αθλούνται (14). Οι μηχανισμοί πρόκλησης τους διαφέρουν ανάλογα με τη φύση του αθλήματος. Αθλήματα που προϋποθέτουν βίαιες επαφές ή προσκρούσεις όπως π.χ. το ποδόσφαιρο είναι υπεύθυνα για τους ονομαζόμενους μετατραυματικούς πονοκεφάλους, απότοκους τραυματισμών της κεφαλής ή της περιοχής του αυχένα.
Πονοκέφαλοι που προκαλούνται από άλλου είδους αθλήματα (άρση βαρών, αγώνες ταχύτητας, κολύμβηση) χαρακτηρίζονται σαν κεφαλαλγίες μετά από προσπάθεια. Στον Πίνακα 6 παρουσιάζουμε συνοπτικά τις κεφαλαλγίες που σχετίζονται με αθλητικές δραστηριότητες και την έντονη σωματική προσπάθεια.

Πίνακας 6. Κεφαλαλγίες στους αθλητές

Μετατραυματικές:
Τύπου μυϊκής συσπάσεως
Τύπου ημικρανίας
Μικτές
Από τραυμ. του συμπαθητικού στελέχους (δυσαυτονομική)
Σχετιζόμενες με σωματική δραστηριότητα
Αθώες που ακολουθούν συνηθισμένες σωματικές εκδηλώσεις
Οξεία, τύπου ημικρανίας
Υποξεία, αγγειακού τύπου
Από σύσπαση των μυών
Λόγω υψομέτρου κ.λ.π.

Στις καλούμενες μετατραυματικές κεφαλαλγίες έχει μεν προηγηθεί τραυματισμός, αλλά δεν έχει προκληθεί ενδοκρανιακή βλάβη. Είναι αυτονόητο ότι κάθε αθλητής, που εμφανίζει μετατραυματικό πονοκέφαλο, πρέπει να διερευνάται πλήρως, ώστε να αποκλειστεί ενδοκρανιακή βλάβη εξ' αιτίας του τραυματισμού (επισκληρίδια ή υποσκληρίδια αιμορραγία, ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα, διάσειση κ.λ.π.). O έφηβος αθλητής με μετατραυματικό πονοκέφαλο μπορεί να επανέλθει στον αγωνιστικό χώρο εφ' όσον:
1. ο πονοκέφαλος υποχωρήσει αρκετά
2. δεν υφίστανται νευρολογικά συμπτώματα ή σημεία και
3. δεν υπάρχει επιδείνωση της κεφαλαλγίας με την αυξανόμενη φυσική δραστηριότητα.

Ο μετατραυματικός πονοκέφαλος τύπου μυϊκής συσπάσεως, έχει ακριβώς τα γνωρίσματα που χαρακτηρίζουν τον τύπο (είναι βύθιος, δεν έχει σφυγμώδη χαρακτήρα, εμφανίζεται σταθερά στη μετωπιαία και ινιακή χώρα). Στη διάρκεια της ημέρας παρουσιάζει αυξομειώσεις με τάση για επιδείνωση το βράδυ. Ο μεταδιασεισικός πονοκέφαλος έχει τον τύπο, που προαναφέραμε, διαρκεί για μήνες ή χρόνια και αντιμετωπίζεται, όπως οι κεφαλαλγίες τύπου μυϊκής συσπάσεως οποιασδήποτε αιτιολογίας.
Ο μετατραυματικός πονοκέφαλος τύπου ημικρανίας είναι κλινικά πανομοιότυπος με την αυθεντική ημικρανία. Συνήθως διαρκεί 48 ώρες και αντιμετωπίζεται όπως η κλασσική ημικρανία.
Οι υπόλοιποι τύποι αυτής της ομάδας είναι σπάνιοι.

Στην κατηγορία κεφαλαλγιών, που προκαλούνται από σωματική προσπάθεια, περιλαμβάνονται και καταστάσεις, που δεν συνιστούν αθλητική δραστηριότητα, όπως κεφαλαλγία μετά από βήχα, γέλιο, κράτημα αναπνοής, φύσημα μύτης, σκύψιμο κ.λ.π. Οι κεφαλαλγίες αυτές είναι κατά κανόνα αθώες και οφείλονται σε στιγμιαία αύξηση της ενδοκρανιακής πιέσεως. Αθλητές, που καταβάλλουν βραχεία αλλά υπέρμετρη προσπάθεια, όπως αρσιβαρίστες, δρομείς, κολυμβητές, μπορεί να εμφανίσουν πονοκέφαλο τύπου ημικρανίας (ο ακριβής μηχανισμός πρόκλησης του πονοκεφάλου είναι αβέβαιος).
Άλλη κατηγορία κεφαλαλγίας είναι αυτή που προκαλείται από μικρής έντασης αλλά παρατεταμένη άσκηση. Αυτά το είδος πονοκεφάλου παρατηρείται συχνά σε αθλητές με ανεπαρκή καθοδήγηση και επίβλεψη, καθώς και στις περιπτώσεις, που η παρατεταμένη δραστηριότητα συνυπάρχει με αυξημένη θερμοκρασία στο περιβάλλον, αφυδάτωση και υπογλυκαιμία του αθλητή, ανεπαρκή εγκλιματισμό στις συνθήκες, που αθλείται, καθώς και με χρήση καφέ ή σπανιότερα αλκοολούχων ποτών. Οι αθλητές της άρσης βαρών ειδικά παρουσιάζουν κεφαλαλγία τύπου μυϊκής σύσπασης, συνεπεία της διατάσεως των αυχενικών συνδέσμων και τενόντων. Άλλος τύπος κεφαλαλγίας, στην κατηγορία αυτή, είναι αυτός, που εμφανίζεται μετά από απότομη μεταβολή της υψομετρικής θέσης του αθλούμενου, του ορειβάτη στην προκειμένη περίπτωση. Το σύνδρομο αυτό στην πλέον ήπια μορφή του καλείται "η ναυτία των ορειβατών" και όσοι προσβάλλονται υποφέρουν από πονοκέφαλο, κακοδιαθεσία, ναυτία και εμετούς.
Αυτά τα συμπτώματα εμφανίζονται κατά την αναρρίχηση από τα 3.500 στα 5.000 μέτρα. Σε μεγαλύτερα υψόμετρα μπορεί να προκληθεί εγκεφαλικό οίδημα και άλλα συμπτώματα από το ΚΝΣ με τελική κατάληξη ακόμα και το θάνατο. Ο μηχανισμός αυτής της διαταραχής δεν είναι απολύτως γνωστός.
Η τελευταία κατηγορία κεφαλαλγιών από σωματική δραστηριότητα που θα αναφερθούμε είναι ο πονοκέφαλος, άσων επιδίδονται σε καταδύσεις. Οι κεφαλαλγίες των δυτών μπορούν να μιμηθούν οποιοδήποτε τύπο πονοκεφάλου, ανάλογα με την αιτία που τους προκαλεί.
Κάποιοι οφείλονται στην διακεκομμένη αναπνοή των δυτών, άλλοι στην καταπόνηση (strain) των προσωπικών και αυχενικών μυών εξ' αιτίας της προσπάθειας συγκράτησης του αναπνευστήρα με το στόμα.
Άλλη κεφαλαλγία μπορεί να προκληθεί από τις σφικτές προσωπίδες (μάσκες) με διάφορους μηχανισμούς π.χ. από πίεση είτε αγγειακού τύπου κεφαλαλγία (ημικρανικού).
Πολύ συνοπτικά να αναφέρουμε και κάποιες άλλες αιτίες κεφαλαλγιών, που σπανιότερα θα απασχολήσουν τον παιδίατρο, όπως η κεφαλαλγία που προκαλείται από υπέρταση. Είναι αποδεκτά από τον ιατρικό κόσμο, αν και όχι τόσο από το κοινό, ότι η υπέρταση, τουλάχιστον η χρόνια και η ιδιοπαθής, δεν προκαλεί κεφαλαλγία. Δεχόμαστε ότι στις οξείες υπερτασικές κρίσεις δυνατάν να εμφανιστεί κεφαλαλγία όπως π.χ. στο φαιοχρωμοκύττωμα. Επίσης στη χρόνια υπέρταση, όταν η διαστολική πίεση είναι μεγαλύτερη από 120mmHg, μπορεί να εμφανισθεί πονοκέφαλος. Είναι γενικά ήπιος, παρουσιάζεται στο πρωινά ξύπνημα και υποχωρεί με τη δραστηριότητα. Η χρόνια κεφαλαλγία από κατάχρηση αναλγητικών για την αντιμετώπιση μιας επεισοδιακής κατ' αρχή κεφαλαλγίας δεν είναι σπάνιο φαινόμενο στα παιδιά, κυρίως τα μεγαλύτερα ή τους εφήβους, ιδιαίτερα σ' αυτά που διακατέχονται από άγχος και ανησυχία για το σχολείο.
Αναφέρεται ότι συνοδεύονται με κεφαλαλγία καταστάσεις, όπως η αιμοκάθαρση, η υπογλυκαιμία, η νηστεία, υποξαιμία ή και υπερκαπνία οποιασδήποτε αιτιολογίας. Επίσης μπορεί να προκληθεί από εξωτερική πίεση στο κεφάλι (ταινία των παικτών τένις και καράτε), είτε λόγω ψυχρού ερεθίσματος (εξωτερική εφαρμογή ψυχρού ερεθίσματος, κατάποση ψυχρού πόματος).

Κεφαλαλγία μυϊκής σύσπασης - Ψυχογενής κεφαλαλγία
Το καθημερινά άγχος είναι παράγων πρόκλησης κεφαλαλγίας. Η κεφαλαλγία τάσεως είναι ένα αρκετά κοινά σύμπτωμα όλων των ηλικιών αμφοτέρων των φύλων. Στα παιδιά, συνήθως κάτω των 10 ετών, με αναλογία Α/Κ 3/1. Ο μηχανισμός είναι παρατεταμένη σύσπαση των μυών, που προσφύονται στο κρανίο και συμμετέχουν σ' αυτό διάφορες δομές ευαίσθητες στον πόνο. Ο πόνος περιγράφεται σαν νύσων, στο πίσω μέρος της κεφαλής ή και στον αυχένα, που μερικές φορές γενικεύεται και περιγράφεται σαν στεφάνη γύρω από το κεφάλι.
Στα παιδιά είναι συχνή αντίδραση σε ψυχοτραυματικά γεγονότα, κακές σχέσεις γονέων, χωρισμός, απομάκρυνση γονέων, απώλεια προσφιλούς προσώπου, άλλα προβλήματα στην οικογένεια ή ακόμη και πιο καθημερινά, κακή επίδοση, πίεση για επιτυχία στις διάφορες δραστηριότητες, μη αποδοχή, απόρριψη (15).

Ημικρανία
Υπάρχουν διάφορα διαγνωστικά κριτήρια για την ημικρανία, που διαφέρουν στο πόσα και ποια εκ των κριτηρίων θεωρούνται απαραίτητα. Όλοι συμφωνούν ότι πρόκειται για επεισόδια παροξυσμικής κεφαλαλγίας με ελεύθερα μεσοδιαστήματα και παρουσία τουλάχιστον 2-3 από τα παρακάτω κριτήρια: Ετερόπλευρο άλγος, ναυτία, εμετός, οπτική αύρα, σφύζουσα κεφαλαλγία, Θετικό οικογενειακό ιστορικό και με πρόδρομα συμπτώματα και εστιακή νευρολογική σημειολογία ή όχι. Η διάρκεια του επεισοδίου στα παιδιά κάτω των 15 ετών ανέρχεται σε 2-48 ώρες. Σε πολλά παιδιά η διάρκεια είναι κάτω των 2 ωρών. Είναι κληρονομική, με αυτοσωματική επικρατητική μεταβίβαση. Θετικό οικογενειακό ιστορικό σε παιδιά με ημικρανία αναφέρεται σε ποσοστό 80-90% (15).

Επιδημιολογία
Η επίπτωση είναι 2,5% κάτω των 7 χρόνων, ίδιο ποσοστό και στα δύο φύλα, ενώ μέχρι την ηλικία των 10 ετών το ποσοστό ανέρχεται σε 5%, σε αναλογία 3-2 Κ/Α. Μετά δε την έναρξη της εμμήνου ρύσεως το ποσοστό ανέρχεται στο 10% στα κορίτσια. Πιθανώς το ποσοστό είναι μεγαλύτερο στην προσχολική ηλικία, διότι ημικρανικά σύνδρομα είναι αρκετά άτυπα σ' αυτή την ηλικία και αναγνωρίζονται δύσκολα.

Εκλυτικοί παράγοντες
Πέραν του ότι ιδιοσυγκρασιακοί παράγοντες παίζουν ρόλο στην εκδήλωση της ημικρανίας, υπάρχουν κοινοί εκλυτικοί παράγοντες που συμβάλλουν σ' αυτό, όπως stress, άσκηση, εγκεφαλικό τραύμα, αλλεργία, διαιτητικοί παράγοντες, εμμηνορυσία στα κορίτσια.

Ταξινόμηση της Ημικρανίας
Σύμφωνα με την διεθνή ταξινόμηση του 1988 διακρίνουμε τους εξής τύπους ημικρανίας: (11, 6).

  1. Ημικρανία χωρίς αύρα.
  2. Ημικρανία με αύρα
    Ημικρανία με τυπική αύρα.
    Ημικρανία με παρατεταμένη αύρα.
    Οικογενής ημιπληγική ημικρανία.
    Ημικρανία της βασικής αρτηρίας.
    Ημικρανιακή αύρα χωρίς κεφαλαλγία.
    Ημικρανία με οξείας ενάρξεως αύρα.
  3. Οφθαλμοπληγική ημικρανία.
  4. Αμφιβληστροειδική ημικρανία.
    Περιοδικά σύνδρομα της παιδικής ηλικίας.
    Καλοήθης παροξυσμικάς ίλιγγος των παιδιών.
    Επαλλάσσουσα ημιπληγία των παιδιών.
  5. Επιπλοκές ημικρανίας.
    Συνεχής ημικρανία (stαtυs ημικρανίας)
    Ημικρανιακά έμφρακτα.
  6. Ημικρανιακές διαταραχές που δεν πληρούν τα ανωτέρω κριτήρια.

Σαν αύρα ορίζεται σύμπλεγμα τοπικών νευρολογικών συμπτωμάτων, που αποτελούν την έναρξη ή συνοδεύουν μια ημικρανιακή προσβολή. Τα πρόδρομα συμπτώματα μπορεί να συμβαίνουν 1-2 ημέρες προ της προσβολής και συνήθως είναι, υπερδραστηριότητα, έλλειψη δραστηριότητος, επιθυμία λήψης ειδικών τροφών, επανειλημμένα χασμουρητά ή παρόμοια άτυπα συμπτώματα.
Ημικρανία χωρίς αύρα (κοινή ή απλή ημικρανία) με τυπικά χαρακτηριστικά: μονόπλευρη εντόπιση, σφύζων χαρακτήρας, μέτρια ή μεγάλη ένταση; επιδείνωση με φυσικές δραστηριότητες, ναυτία, με ή χωρίς φωτο-φωνοφοβία.
Ημικρανία με αύρα (κλασσική, οφθαλμική, επιπλεγμένη ημιπαραισθητική αφασική, accompanee). Οπτικές διαταραχές, σπινθηροβόλο σκότωμα, φωταψίες, εστιακά νευρολογικά, κινητικές διαταραχές, αφασικά σύνδρομα)
Ημικρανία της βασικής αρτηρίας με οπτικές διαταραχές, δυσαρθρία, ίλιγγο, νυσταγμό, ζάλη, ελάττωση ακοής, διπλωπία, αταξία, αμφοτερόπλευρες παραισθησίες, παρέσεις, διαταραχές επιπέδου συνείδησης, υποτονία. Διαφορική διάγνωση από ινιακή επιληψία, όγκος οπισθίου βόθρου - δυσπλασία, φαρμακευτική τοξίκωση, μεταβολική διαταραχή (του κύκλου της ουρίας, μιτοχονδριακή διαταραχή). Άλλες χαρακτηριστικές παραλλαγές στα παιδιά είναι τα οξέα συγχυτικά σύνδρομα 1) Η Αλίκη στη χώρα των θαυμάτων 2) Σφαιρική αμνησία (global amnesia)

Περιοδικά σύνδρομα των παιδιών, τα οποία μπορεί να είναι προμηνύματα ημικρανίας ή να συσχετίζονται με ημικρανία (ισοδύναμα ημικρανίας). Επεισόδια με νευρολογικά συμπτώματα και εκ του φυτικού, με ή χωρίς αύρα, χωρίς κεφαλαλγία. Όμως όταν ένα τέτοιο επεισόδιο, που περιλαμβάνει μόνο ναυτία, εμετούς, κοιλιακό άλγος, δυσφορία ή εντερικές διαταραχές, κυκλικούς εμετούς και καλούμενα περιοδικά σύνδρομα, μόνο αναδρομικά μπαίνει στο αντικείμενο της ημικρανίας.
Α. Καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος των παιδιών.
Βραχείες προσβολές ιλίγγου, σε κατά τα άλλα υγιή παιδιά με διαταραχές ισορροπίας, άγχους και συχνά νυσταγμού και εμετούς
Β. Κοιλιακή ημικρανία
Επαναλαμβανόμενα επεισόδια κοιλιακών αλγών, εντόπιση περιομφαλική, διαρκείας τουλάχιστον δύο ωρών, ωχρότητα, ανορεξία, ναυτία, εμετοί. Έλεγχος αρνητικός.
Γ. Καλοήθες παροξυσμικό ραιβόκρανο των βρεφών
Επανειλημμένα επεισόδια ραιβοκράνου από τους πρώτους μήνες που υφίενται αργότερα. Είναι σπάνιο, καλοήθες και σε ένα μικρό ποσοστό αντικαθίστανται τα επεισόδια από ημικρανία που συνήθως παραμένει.
Δ. Επαλλάσσουσα ημιπληγία των παιδιών
Προσβολές ημιπληγίας βρεφών κατά εναλλασσόμενο τρόπο, συνδυάζεται με άλλα παροξυσμικά φαινόμενα και νοητική καθυστέρηση. Έναρξη πριν του 18ου μηνός. Δεν έχει εξακριβωθεί η φύση των διαταραχών αυτών, δεν έχει αποκλειστεί να αποτελούν ασυνήθιστη μορφή επιληψίας.

Θεραπεία
Η θεραπεία και η παρακολούθηση του κεφαλαλγικού παιδιού θεωρούμε ότι πρέπει να γίνεται από τον παιδίατρο ή όπου δεν είναι αυτό εφικτό, από τον οικογενειακό γιατρό για δύο κυρίως λόγους. Πρώτος είναι ότι ο γιατρός αυτός γνωρίζει τη γενική υγεία του ασθενούς και τις συνθήκες της ζωής του και δεύτερος ότι έχει τη δυνατότητα της μακροχρόνιας παρακολούθησης του ασθενή.
Κεφαλαλγίες επίμονες, που δεν πειθαρχούν στην αγωγή μας, επιπεπλεγμένες, ύποπτες για ενδακρανιακές εξεργασίες και αυτές, που έχουν σαν υπόστρωμα σημαντικό ψυχολογικό προβλήματα, παραπέμπονται στους ειδικούς. H θεραπεία βεβαίως των πονοκεφάλων εξαρτάται από την αιτία, που τους προκαλεί.
Περιστασιακοί και συμπτωματικοί πονοκέφαλοι αντιμετωπίζονται εύκολα με κάποιο αναλγητικό και θεραπεία των αιτιών, που τους προκαλούν. Στις περιπτώσεις ημικρανίας ή κεφαλαλγίας τύπου τάσεως, αφού ακούσουμε προσεκτικά και με ενδιαφέρον το παιδί (έφηβο) και τους γονείς του, προσπαθούμε κατ' αρχή να τους καθησυχάσουμε, διότι συχνά οι γονείς φοβούνται σοβαρό συστηματικά ή κακοήθη νοσήματα. Στη συνέχεια ανάλογα με την ένταση και τη συχνότητα των επεισοδίων προχωρούμε ως εξής:
A. Συστήνουμε ανάπαυση σε ήσυχο σκοτεινό δωμάτιο. Χορηγούμε ρόφημα πλούσιο σε θερμίδες.
Εφαρμόζουμε τεχνικές συμπεριφοράς (π.χ. χαλάρωση στα μεγάλα κυρίως παιδιά και τους εφήβους).
Χορηγούμε απλό αναλγητικό και όχι κωδεϊνούχα.
Εφ' όσον υπάρχουν εμετοί χορηγούμε μετοκλοπρομίδη (primperan) ΙΜ. Μην ξεχνάμε ότι υπάρχει πάντα ο κίνδυνος εξωπυραμιδικών αντιδράσεων στο μικρότερα ιδίως παιδιά.
Εάν οι κρίσεις κεφαλαλγίας είναι συχνές προτείνουμε την τήρηση ημερολογίων των πονοκεφάλων. Αυτό θα βοηθήσει στη συσχέτιση του πονοκεφάλου με γνωστούς εκλυτικούς παράγοντες.
Εφ' όσον βρεθεί κάποια συσχέτιση με κάποιον ή κάποιους παράγοντες, προσπαθούμε να τον απομακρύνουμε ή να τον αντιμετωπίσουμε. Εφ' όσον δεν υπάρξει ύφεση του πονοκεφάλου με τα απλά αναλγητικά, μπορούμε να χορηγήσουμε:

  • Εργοταμίνη από το στόμα 1-2mg εφ' άπαξ ή 1 mg κάθε 30min μέχρι τα 4mg.
  • Διεργοζαμίνη Ι.Μ. 8mg.

Τα παραπάνω δεν χορηγούνται περισσότερο από δύο φορές την εβδομάδα.

Πίνακας 8. Συχνοί εκλυτικοί παράγοντες κεφαλαλγιών.

  1. Το stress (π.χ. για ακαδημαϊκές επιδόσεις) σε συνδυασμό ή όχι με σωματική άσκηση.
  2. Ακανόνιστες συνήθειες ύπνου και ακατάστατες διαιτητικές συνήθειες.
  3. Κατανάλωση αλκοολούχων ποτών, τυριών, σοκολάτας, χυμών ή φαρμάκων.
  4. Εξαιρετικά έντονη σωματική άσκηση.
  5. Προηγούμενος τραυματισμός του κεφαλιού.

Για την πρόληψη των κρίσεων εκτιμούμε τα παρακάτω:
α) τους εκλυτικούς παράγοντες.
β) την συχνότητα των πονοκεφάλων και την έντασή τους (συχνότερα από μία φορά τον μήνα).
γ) το μεγαλύτερο μεσοδιάστημα ηρεμίας, και
δ) τη στάση των γονιών και του ασθενούς απέναντι στα φάρμακα.
Εφ' όσον καταλήξουμε άτι η προφυλακτική αγωγή είναι απαραίτητη, τότε συστήνουμε:
1. Διαιτολόγιο χωρίς ύποπτες σαν εκλυτικά αίτια ουσίες (χωρίς σαφείς ενδείξεις δεν συνιστούμε περιορισμό των τροφών).
2. Φάρμακα καθημερινά [Pizotifen (Mosegor) 0,75-1 mg/24h], ή περιστασιακά [Propranolol (Ιηderal) 10-50 mg]. Είναι από μόνα τους αποτελεσματικά στο 70% των περιπτώσεων.
3. Εξάσκηση σε μεθόδους βιοανάδρασης. Τεχνικές χαλάρωσης, υπνοθεραπείας, αυτοϋπνωση κ.λ.π., και επίσης συστήνεται να αποφεύγουμε ορισμένα φάρμακα, όπως τα per os αντισυλληπτικά, η τριμεθοπρίμη, η ιντομεθακίνη, σημετιδίνη κλπ.

Πρόγνωση
Είναι καλή και συνήθως υποχωρεί στην πλειοψηφία μετά από κάποιες συνεδρίες με ή χωρίς θεραπεία. Ο Bille βρίσκει ότι 34% παιδιών με βαριά ημικρανία, ήταν ελεύθερα επεισοδίων 6 χρόνια μετά την πρώτη διάγνωση και το 41 % μετά από 16 χρόνια. Εντούτοις στην ηλικία των 30 ετών, το 60% συνεχίζει να έχει ημικρανία. Άλλοι αναφέρουν ότι στα αγόρια συχνά υποχωρούν τα επεισόδια εντός 10 ετών, περισσότερο απ' ότι στα κορίτσια. Μια μεγάλη μελέτη σε παιδιά με ημικρανία στην Αγγλία βρίσκει ότι πάνω από 50% κάνει απουσίες στο σχολείο. Ενώ μόνο το 1 % παιδιών χάνει το σχολείο από άλλου τύπου κεφαλαλγίες.

Βιβλιογραφία
1. Ιορδανίδης Ο. Ιστορία της Κεφαλαλγίας. Κεφαλαλγία 1995;3,1:173-175.
2. Bille Β. Migraine in school children. Acta Pediatr. Scand 196, 2;51 (Suppl 136): 1-151.
3. Μπεχλιβανίδης Χ, Νανά Χ, Σίδη Β, Σκλαβούνου- Τσουρουτσάγλου Σ. Επιδημιολογική έρευνα της κεφαλαλγίας σε παιδιά της σχολικής ηλικίας. Παιδιατρικά Χρονικά 1984;13(4):191-5.
4. Chu Μ, Land Shinnar S. Headaches in children γοunger than 7 years of age. Arch Neurol. 1992;49:79-82.
5. Κοζανίτη-Μπεντάκη Ε, Κβτσαλης Χ, Μαυρομάτης Π. Κεφαλαλγίες σε παιδιά και εφήβους. Κεφαλαλγία 1993;1 (2):78-80.
6. Διαμαντάπουλος Ν, Καζά Δ, Καβούρης Κ. Επιδημιολογική μελέτη της κεφαλαλγίας σε μαθητικό πληθυσμό Γυμνασίων και Λυκείων. 13ο Πανελλήνιο συνέδριο Νευρολογίας, 1993; Περιλήψεις, σελ. 81 .
7. Abu-Arefeh Ι, Russel G. Prevalence of headache and migraine in schoolchildren. BMJ 1994;309:765.
8. Μητσικώστας Δ. Η επιδημιολογία της κεφαλαλγίας. Κεφαλαλγία 1995;3(1):176-184.
9. Pediatrics in Review. June 1995;16(6):203-239.
10. Feninchel G. Clinical Pediatric Neurology. Headache. 1988.
11. Μικρόπουλος Χ. Κατάταξη και διαγνωστικά κριτήρια κεφαλαλγικών διαταραχών, κρανιακών νευραλγιών και προσωπαλγιών.
12. Rothner Α. Pediatric Neurology. Headache 1989.
13. Σπαντιδέας Α. Διαφορική διάγνωση κεφαλαλγίας από την πλευρά του Παθολόγου. Κεφαλαλγία 1995;3(1 ):204-206.
14. Dimeff RJ. Headaches in the Athlete. Med. Clin North Am 1992;11 (2):339-349.
15. Rossi Ν, Livia et α1. Diagnostic criteria for Migraine and psychogenic Headache in Children.
16. Shashi S, Seshia et α1. International Headache Society Criteria and Childhood Headache. Dev Med and Child Neurology 1994;36:419-428.

Πηγές: Γράφουν οι: Παιδίατρος, Ανδριανή Διβόλη-Αντωνοπούλου Επιμελήτρια Παιδιατρικού Τμήματος Νοσοκομείου Παίδων Η Αγία Σοφία
Και η Νευρολόγος Βιργινία Θεοδώρου Επιμελήτρια Νευρολογικού Τμήματος Νοσοκομείου Παίδων Η Αγία Σοφία