Γράφει ο Αθανάσιος Τσακρής Καθηγητής Μικροβιολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών

Η 7η Απριλίου έχει καθοριστεί από τον Παγκόσμιου Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) ως η Παγκόσμια Ημέρα Υγείας, σε ανάμνηση της ημέρας ίδρυσής του το 1948. Κάθε χρόνο η ημέρα αυτή αφιερώνεται ιδιαίτερα σε ένα από τα μεγάλα προβλήματα δημόσιας υγείας, δίνοντας έτσι την ευκαιρία για ενημέρωση, συλλογική δράση και ευαισθητοποίηση ηγεσιών αλλά και απλών πολιτών για την προστασία της υγείας σε παγκόσμιο επίπεδο. Οι λοιμώξεις και η πρόληψή τους είναι από τα σημαντικότερα θέματα Δημόσιας υγείας που έχουν προβληθεί από τον ΠΟΥ τη συγκεκριμένη ημέρα.

Μεταξύ αυτών, οι νοσοκομειακές λοιμώξεις από μικρόβια ανθεκτικά στα αντιβιοτικά απετέλεσαν το θέμα της Παγκόσμιας Ημέρας Υγείας του 2011. Το πρόβλημα αυτό αυξάνει σε πολλές χώρες και τείνει να λάβει παγκόσμια έκταση. Η αντοχή των μικροβίων στα αντιβιοτικά είναι σε μεγάλο βαθμό αποτέλεσμα της υπερκατανάλωσης των αντιβιοτικών που έχουμε διαθέσιμα . Είναι όμως σε ένα βαθμό και αποτέλεσμα των δυνατοτήτων της σύγχρονης ιατρικής, που επιτρέπει την επιβίωση ασθενών με βαριά νοσήματα που είναι ευάλωτα στις λοιμώξεις, αλλά παράλληλα οδηγεί σε νοσηλείες σε ειδικές μονάδες και σε χορήγηση αντιβιοτικών για μεγάλα χρονικά διαστήματα.

Τα τελευταία χρόνια, η αντοχή αυτή των μικροβίων εξαπλώνεται σε περιοχές στις οποίες δεν υπήρχαν προηγούμενα εξαιτίας της αυξανόμενης μετακίνησης ατόμων για λόγους τουριστικούς, επαγγελματικούς, ιατρικούς ή οικονομικούς. Ο ιατρικός τουρισμός θεωρείται σήμερα ένας από τους σημαντικούς παράγοντες διασποράς ανθεκτικών μικροβίων. Άνθρωποι από τις ανεπτυγμένες χώρες συχνά μετακινούνται προς τις αναπτυσσόμενες χώρες αναζητώντας γρήγορη και φθηνή ιατροφαρμακευτική περίθαλψη. Το 2012 μόνο, υπολογίζεται ότι περισσότεροι από 1.600.000 Αμερικανοί ταξίδεψαν, ειδικά σε Ασιατικές χώρες, για ιατρικούς λόγους. Στις χώρες αυτές πολλοί ασθενείς αποκτούν ανθεκτικά μικρόβια, τα οποία έπειτα μεταφέρουν στις χώρες από όπου προέρχονται.

Οι λοιμώξεις από πολυανθεκτικά μικρόβια έχουν ως αποτέλεσμα την αύξηση του κόστους της υγειονομικής περίθαλψης, της ανάγκης για νοσηλεία αλλά και του χρόνου παραμονής των ασθενών στο νοσοκομείο. Συχνά επίσης σχετίζονται με αποτυχία της θεραπείας και αυξημένη θνητότητα και θνησιμότητα στο νοσοκομειακό περιβάλλον. Στην Ευρωπαϊκή Ένωση μόνο, κάθε χρόνο περίπου 25.000 ασθενείς καταλήγουν από λοιμώξεις που οφείλονται σε μικρόβια με αντοχή στα αντιβιοτικά. Η Ελλάδα δυστυχώς περιλαμβάνεται στις Ευρωπαϊκές χώρες με υψηλά ποσοστά λοιμώξεων από πολυανθεκτικά μικρόβια, κυρίως Gram-αρνητικά, και υπολογίζεται ότι περίπου 2.000 ασθενείς καταλήγουν κάθε χρόνο από τις λοιμώξεις αυτές.

Για τα μικρόβια αυτά, δεν αναμένεται να κυκλοφορήσουν νέα δραστικά αντιβιοτικά πριν την επόμενη δεκαετία. Είναι χαρακτηριστικό ότι το Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων των ΗΠΑ έχει δηλώσει ότι τα ανθεκτικά στις καρβαπενέμες βακτήρια είναι «αυξανόμενη και θανατηφόρα απειλή για τα νοσοκομεία» και πρέπει να ληφθούν άμεσα δράσεις για να μην μεταφερθούν από τα νοσοκομεία στον γενικό πληθυσμό. Για τους παραπάνω λόγους, ο ΠΟΥ έχει προειδοποιήσει πως ο κόσμος οδεύει προς μια «μετα-αντιβιοτική εποχή», δηλαδή μία εποχή στην οποία τα αντιβιοτικά δεν θα έχουν εφαρμογή. Η αναστροφή αυτής της τάσης απαιτεί την αποφασιστική λήψη μέτρων από όλες τις πλευρές των συστημάτων υγείας.

Διεθνής συνεργασία και κοινή συμφωνία των διαφόρων φορέων απαιτούνται στους τομείς διαχείρισης των αντιβιοτικών, εφαρμογής μέτρων ελέγχου των λοιμώξεων, υιοθέτησης μεθόδων ανίχνευσης της μικροβιακής αντοχής, καθώς και οργάνωσης δικτύων ενεργούς επιτήρησης. Πρόσφατες μελέτες από τη χώρα μας, αλλά και διεθνείς, έδειξαν ότι εφαρμογή μέτρων ελέγχου φορείας κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο, αλλά και μέτρων ελέγχου των ατόμων που ήρθαν σε επαφή με φορείς ή ασθενείς με λοίμωξη, καθώς και ομαδοποίηση των ασθενών και του νοσηλευτικού προσωπικού συνετέλεσαν στη σημαντική μείωση των περιστατικών λοίμωξης από ανθεκτικούς μικροοργανισμούς.

Η φυματίωση αποτελεί επίσης λοίμωξη με σημαντικές επιπτώσεις στη δημόσια υγεία, μια και εξακολουθεί να αποτελεί σε παγκόσμια κλίμακα ένα νόσημα με υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα. Σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα του ΠΟΥ, 8.6 εκατομμύρια άνθρωποι ανέπτυξαν φυματίωση και 1.3 εκατομμύρια κατέληξαν από τη νόσο (συμπεριλαμβανομένων 320.000 θανάτων μεταξύ των HIV-θετικών ασθενών). Οι αριθμοί αυτοί είναι απαράδεκτα υψηλοί, δεδομένου ότι η θεραπεία για τη νόσο είναι γνωστή από τη δεκαετία του 1940. Τα περισσότερα των περιστατικών καταγράφονται στην ΝΑ Ασία (29%) και στην Αφρική (27%), με την Ινδία και την Κίνα να κατέχουν τα πρωτεία (26% και 12% όλων των περιστατικών, αντίστοιχα).

Στόχος του Π.Ο.Υ. είναι να μειωθεί, μέχρι το 2015, στο μισό ο αριθμός νέων περιστατικών της νόσου, ενώ μέχρι το 2050 να έχει επιτευχθεί η εξάλειψη της φυματίωσης ως πρόβλημα δημόσιας υγείας (< 1 περιστατικό / 1.000.000 πληθυσμού). Από την εφαρμογή του προγράμματος για τη φυματίωση, υπάρχουν ήδη κάποια αισιόδοξα, θετικά αποτελέσματα. Συγκεκριμένα υπάρχει σταθερή, αν και μικρή, μείωση 2% για σχεδόν μία δεκαετία των νέων περιπτώσεων και στις 6 περιοχές του Π.Ο.Υ.

Δύο γεγονότα που φαίνεται να αποτελούν σημαντικά εμπόδια στον έλεγχο της νόσου: η πολυανθεκτική φυματίωση και η HIV λοίμωξη. Έτσι, παρά την πρόοδο που έγινε τα τελευταία χρόνια στον εντοπισμό των περιστατικών πολυανθεκτικής φυματίωσης, η κατάσταση συνεχίζει να είναι ανησυχητική, ιδιαίτερα σε χώρες της Ανατολικής Ευρώπης και της Κεντρικής Ασίας. Η εμφάνιση της νόσου είναι ιδιαίτερα υψηλή μεταξύ των πλέον ευάλωτων ομάδων του πληθυσμού, όπως είναι οι μετανάστες και οι πρόσφυγες, οι άστεγοι και οι φορείς του ιού HIV. Το τεράστιο πρόβλημα της φυματίωσης στην Ανατολική Ευρώπη, και ειδικότερα το μεγάλο πρόβλημα της ανθεκτικής στα αντιφυματικά φάρμακα φυματίωσης κινητοποίησε την ΕΕ. Η φυματίωση θεωρείται «επείγον πρόβλημα για την Ευρώπη» και έχει ζητηθεί σημαντική αύξηση κονδυλίων για την αντιμετώπισή της, ώστε να επιτευχθούν οι στόχοι του Παγκόσμιου Προγράμματος «Global Plan to Stop TΒ 2006-2015».

Στη χώρα μας κάθε χρόνο δηλώνονται περίπου 600 νέα κρούσματα φυματίωσης. Ενώ όμως καταγράφεται πτωτική τάση στα δηλούμενα κρούσματα σε Έλληνες, αντίθετα στα κρούσματα που αφορούν αλλοδαπούς η τάση είναι αυξητική. Πρέπει όμως να σημειωθεί ότι από μελέτες που υπολογίζουν τον αριθμό των νέων κρουσμάτων φυματίωσης από την κατανάλωση αντιφυματικών φαρμάκων, έχει φανεί σημαντική υποδήλωση των περιστατικών. Επίσης, δε γνωρίζουμε με ακρίβεια το πόσο έχει αυξηθεί ο αριθμός των αλλοδαπών από το 2004 έως το 2010. Έτσι δεν μπορεί να προσδιορισθεί επακριβώς σε τι ποσοστό η πτωτική τάση των κρουσμάτων οφείλεται στην υποδήλωση και σε ποιο ποσοστό η αυξητική τάση στους αλλοδαπούς οφείλεται και σε πιθανή αύξηση του πληθυσμού τους τα τελευταία χρόνια.

Η φετινή Παγκόσμια Ημέρα Υγείας είναι αφιερωμένη σε μια ομάδα λοιμωδών νοσημάτων που μεταδίδονται στον άνθρωπο με διαβιβαστές-φορείς, όπως είναι τα κουνούπια, οι μύγες, οι σκνίπες, οι κοριοί και τα τσιμπούρια. Στα νοσήματα της κατηγορίας αυτής ανήκουν η ελονοσία, η λοίμωξη από τον ιό του Δυτικού Νείλου, ο δάγκειος πυρετός, ο κίτρινος πυρετός, η λεϊσμανίαση, η τρυπανοσωμίαση, η σχιστοσωμίαση, αλλά και πολλά άλλα. Υπολογίζεται ότι περισσότερο από το 50% του πληθυσμού είναι σε κίνδυνο για να νοσήσουν και ένα εκατομμύριο άνθρωποι κάθε χρόνο πεθαίνουν από την ομάδα αυτή των νοσημάτων, χωρίς να υπολογίζονται οι μόνιμες βλάβες και αναπηρίες, όπως είναι η τύφλωση. Μερικοί αριθμοί είναι ενδεικτικοί για το πρόβλημα δημόσιας υγείας που εγείρουν: οι λοιμώξεις από διαβιβαστές αποτελούν σήμερα το 17% όλων των λοιμώξεων, η ελονοσία προκαλεί κάθε χρόνο πάνω από 600.000 θανάτους και μάλιστα οι περισσότεροι σε παιδιά μικρότερα των 5 ετών- κάθε χρόνο καταγράφονται 1,3 εκατ. νέα περιστατικά λεϊσμανίασης με 20.000-30.000 θανάτους και 200.000 περιστατικά κίτρινου πυρετού με περίπου 30.000 θανάτους.

Μια σειρά από σημαντικούς λόγους έχουν οδηγήσει στην αύξηση των νοσημάτων αυτών. Η κλιματική αλλαγή, η αποψίλωση των δασών, η εντατικοποίηση της γεωργίας, η αυξανόμενη μετακίνηση πληθυσμών και αγαθών, η έντονη χωρίς πρόγραμμα αστικοποίηση, η μετανάστευση και η μεγάλη αύξηση των ταξιδιών είχαν ως αποτέλεσμα την εμφάνιση τέτοιων νοσημάτων σε χώρες που μέχρι πρόσφατα ήταν άγνωστα. Έτσι λοιπόν, ενώ τα νοσήματα αυτά τα συναντούσαμε σε τροπικές και υποτροπικές περιοχές, σήμερα έχουν εξαπλωθεί και ο κίνδυνος ακόμη ευρύτερης εξάπλωσής τους είναι ορατός. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η εξάπλωση του δάγκειου πυρετού. Τα τελευταία 50 χρόνια παρατηρήθηκε 30 φορές αύξηση των περιστατικών δάγκειου, ενώ το υπεύθυνο κουνούπι Aedes aegypti βρέθηκε ήδη σε περίπου 20 ευρωπαϊκές χώρες. Έτσι, το 2012 ο δάγκειος κατατάχθηκε μεταξύ των πιο σημαντικών ιογενών νοσημάτων προερχόμενων από κουνούπια με δυνατότητα πρόκλησης παγκόσμιας επιδημίας. Το ίδιο είδος κουνουπιού ήταν υπεύθυνο για τη μετάδοση και του ιού chikungunya στην Καραϊβική, ενώ τα πρώτα περιστατικά της νόσου καταγράφηκαν στην Αμερικανική ήπειρο και το 2007 παρουσιάστηκε επιδημία στην Ιταλία, όπου διατυπώθηκε η υπόθεση ότι το μολυσμένο κουνούπι μεταφέρθηκε στη χώρα μέσα σε λάστιχα αυτοκινήτων.

Στη χώρα μας, μεταξύ των ασθενειών που μεταδίδονται με διαβιβαστές και απασχολούν το σύστημα Δημόσιας Υγείας είναι η λοίμωξη από τον ιό του Δυτικού Νείλου και η ελονοσία, όπου και οι δύο μεταδίδονται με κουνούπια.

Στη χώρα μας ο ιός του Δυτικού Νείλου εμφανίσθηκε το 2010 στην περιοχή της Κεντρικής Μακεδονίας. Ο ιός μέχρι το 2013 εξαπλώθηκε σχεδόν σε όλη την ελληνική επικράτεια και τα σοβαρά μόνο περιστατικά λοίμωξης από τον ιό ξεπέρασαν τα 600 (από το 2010 έως και το 2013). Περισσότερα από 70 άτομα έχασαν τη ζωή τους από τον ιό, κυρίως άτομα άνω των 70 ετών με υποκείμενα νοσήματα.

Αναφορικά με την ελονοσία, η Ελλάδα, χώρα «ελεύθερη ελονοσίας» από το 1974, τα 4 τελευταία χρόνια καταγράφει περιστατικά λοίμωξης από τον τύπο της ελονοσίας που οφείλεται στο Plasmodium vivax με ενδείξεις εγχώριας μετάδοσης. Τα περισσότερα περιστατικά αφορούσαν την περιοχή του Ευρώτα, στην Λακωνία. Οι συστηματικές όμως δράσεις που έγιναν από το ΚΕΕΛΠΝΟ αλλά και άλλους φορείς με στόχο την καταπολέμηση των κουνουπιών αλλά και την έγκαιρη εντόπιση και θεραπεία των μολυσμένων ατόμων, είχαν ως αποτέλεσμα τη μεγάλη μείωση των κρουσμάτων ελονοσίας με εγχώρια μετάδοση από 42 το 2011 σε μόλις 3 το 2013. Παράλληλα αποφεύχθηκε ο κίνδυνος χαρακτηρισμού της χώρας από τον Π.Ο.Υ. ως ενδημικής για τη νόσο της ελονοσίας. Πιστεύεται ότι η συνέχιση των δράσεων με συντονισμένες ενέργειες που θα αναπτύσσονται συστηματικά τα επόμενα χρόνια, τόσο σε εθνικό όσο και σε περιφερειακό επίπεδο, θα οδηγήσει το 2018 στην εξάλειψη στη χώρα μας της ελονοσίας με ενδείξεις εγχώριας μετάδοσης. Τα προγράμματα, εξάλλου, καταπολέμησης των κουνουπιών που αποσκοπούν στην αποφυγή επανεγκατάστασης της ελονοσίας, έχουν σαν αποτέλεσμα και τον έλεγχο της λοίμωξης από ιό του Δυτικού Νείλου, αφού και τα δύο νοσήματα μεταδίδονται με τσίμπημα μολυσμένου κουνουπιού.

Ο έλεγχος των διαβιβαστών είναι σε κάποια από τα νοσήματα που μεταδίδονται με διαβιβαστές το μόνο μέτρο αντιμετώπισης, μια και για το δάγκειο πυρετό ή τη λοίμωξη από ιούς chikungunya ή Δυτικού Νείλου δεν υπάρχει ειδική θεραπεία. Ακόμη και σε νοσήματα όμως που υπάρχει εμβόλιο (κίτρινος πυρετός, ιαπωνική εγκεφαλίτιδα) ή ειδική θεραπεία (ελονοσία, λεϊσμανίαση, νόσος Chagas, σχιστοσωμίαση), ο έλεγχος των υπεύθυνων διαβιβαστών συνεχίζει να αποτελεί κύριο μέτρο που μπορεί να ελέγξει σε μεγάλο βαθμό την εξάπλωση της νόσου. Όπως τονίζει ο Π.Ο.Υ. στο μήνυμά του της φετινή Παγκόσμιας Ημέρας Υγείας, επειδή «ένα μικρό τσίμπημα μπορεί να είναι μια μεγάλη απειλή», η ενημέρωση του κοινού και η λήψη απλών μέτρων προστασίας από τσιμπήματα, όπως η χρήση κουνουπιέρας, μακρυμάνικων ρούχων και εντομοαπωθητικών, λαμβάνοντας πάντα υπ’ όψη τις οικολογικές και περιβαλλοντικές αλλαγές που συμβαίνουν σε έναν τόπο, μπορεί να μειώσουν σημαντικά τον κίνδυνο νοσημάτων από διαβιβαστές.

Όλα τα παραπάνω σημαντικά προβλήματα Δημόσιας υγείας οδηγούν στο συμπέρασμα ότι για τη διατήρηση του υπέρτατου αγαθού της υγείας χρειάζεται όχι εφησυχασμός, αλλά κινητοποίηση και συνεργασία όλων των φορέων, σε τοπικό, εθνικό και διεθνές επίπεδο. Πολλά από τα σύγχρονα προβλήματα δημόσιας υγείας μπορούν να αντιμετωπισθούν σε μεγάλο βαθμό με τη λήψη απλών μέτρων, όπως το πλύσιμο των χεριών για την πρόληψη των νοσοκομειακών λοιμώξεων ή η χρήση κουνουπιέρων και εντομοαπωθητικών για τη πρόληψη λοιμώξεων από διαβιβαστές-έντομα. Χρειάζεται εγρήγορση από τη μεριά της πολιτείας και των πολιτών και η Παγκόσμια Ημέρα Υγείας πρέπει να αποτελεί ευκαιρία για συλλογική δράση με στόχο την προστασία της υγείας και της ευημερίας των ατόμων σε διεθνές επίπεδο.