Η ανοσοθεραπεία είναι ένα από αυτά και, μάλιστα, μεγάλης σπουδαιότητας, καθώς μπορεί να καταστρέψει τα καρκινικά κύτταρα ή και να εμποδίσει τη δημιουργία τους. 

Ελπιδοφόρα πρώτα βήματα

Γράφει ο Πάρις Α. Κοσμίδης, Παθολόγος - Ογκολόγος, Διευθυντής Β’ Παθολογικής - Ογκολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Η ανοσοθεραπεία είναι ένας επιπλέον τρόπος αντιμετώπισης του καρκίνου. Η ανοσοθεραπεία είναι γνωστή, έστω και εμπειρικά, από πολλές δεκαετίες. Ακόμη και στο παρελθόν, οι επιστήμονες αναγνώριζαν ότι το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού ήταν η πρώτη γραμμή άμυνας εναντίον του καρκίνου.

Οι πρόσφατες εξελίξεις στη μοριακή βιολογία έχουν συμβάλει ώστε η δομή και η λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος να έχουν πλήρως διαλευκανθεί. Η δομή αποτελείται βασικά από ορισμένα κύτταρα, όπως τα Τ και Β λεμφοκύτταρα, τα δενδρικά κύτταρα και τα κύτταρα-φυσικοί φονιάδες. Η δομή αυτή συμπληρώνεται από χημικές ουσίες που υπεισέρχονται στον ανοσοποιητικό μηχανισμό.

Ο μηχανισμός της ανοσοθεραπείας

Η δημιουργία του καρκινικού κυττάρου αποτελεί ερέθισμα εγρήγορσης του ανοσοποιητικού μηχανισμού. Το καρκινικό κύτταρο φέρει στην επιφάνειά του ουσίες που λέγονται αντιγόνα. Τα αντιγόνα αυτά προσλαμβάνονται και προσροφώνται από τα δενδριτικά κύτταρα, που μετατρέπονται σε αντιγονοπαρουσιαστικά. Τα κύτταρα αυτά ενεργοποιούν τα Τ-λεμφοκύτταρα, τα οποία μαθαίνουν να αναγνωρίζουν τα αντιγόνα. Έτσι, τα Τ-λεμφοκύτταρα, μέσω της γνωριμίας τους με τα αντιγόνα, αναγνωρίζουν τα καρκινικά κύτταρα και προσκολλώνται επάνω τους. Κατά την ένωση του Τ-λεμφοκυττάρου και του καρκινικού κυττάρου αναπτύσσονται δυνάμεις που άλλες ενισχύουν αυτήν την ένωση και άλλες την αναστέλλουν. Έτσι, αναπτύσσεται μια ισορροπία, που άλλοτε γέρνει προς το μέρος του Τ-λεμφοκυττάρου, που έχει σαν αποτέλεσμα την ισχυροποίησή του και έτσι την καταστροφή του καρκινικού κυττάρου, και άλλοτε γέρνει προς το μέρος του καρκινικού κυττάρου, που έχει σαν αποτέλεσμα τη διαφυγή του.

Οι δυνάμεις αυτές γίνονται και ελέγχονται μέσω ορισμένων ρυθμιστικών «σημείων» που έχουν διάφορα ονόματα. Τα πλέον γνωστά και μελετημένα είναι το PD-1, PD-L1, CTLA-4, που παίζουν ρόλο ανασταλτικό στην καταστροφή των καρκινικών κυττάρων από τα Τ-λεμφοκύτταρα.

Η σύγχρονη ανοσοθεραπεία έχει εκμεταλλευθεί αυτήν τη γνώση και με τη βοήθεια της κλινικής έρευνας έχει αποδειχθεί ο νέος πυλώνας στην θεραπεία του καρκίνου. Ανοσοθεραπευτικά φάρμακα αναστέλλουν τη λειτουργία των ρυθμιστικών σημείων PD-1, PD-L1, CTLA-4 με αποτέλεσμα την ενίσχυση της λειτουργίας των Τ-λεμφοκυττάρων, που έχει σαν αποτέλεσμα την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων. Τα ανοσοθεραπευτικά αυτά φάρμακα είναι μονοκλωνικά αντισώματα, πολλά εκ των οποίων έχουν εγκριθεί από τις αρχές και μπαίνουν σιγά-σιγά στην καθημερινή κλινική εφαρμογή. Καρκίνοι που μέχρι τώρα έχουν ανταποκριθεί στις θεραπείες αυτές είναι του πνεύμονα, του νεφρού, της ουροδόχου κύστης, καθώς επίσης το μελάνωμα και κακοήθειες του αιμοποιητικού συστήματος.

Βιοδείκτες ευαισθησίας

Ένα μειονέκτημα της ανοσοθεραπείας, όπως και με όλα τα νέα φάρμακα, είναι το υψηλό κόστος. Σε κοινωνίες όπου η οικονομία ασφυκτιά ή σε αναπτυσσόμενες χώρες, η επιβάρυνση στον προϋπολογισμό των ασφαλιστικών ταμείων είναι μεγάλη.

Η προσπάθεια της επιστημονικής κοινότητας κατευθύνεται προς την εντόπιση των ασθενών εκείνων που θα έχουν τη μεγαλύτερη πιθανότητα να βοηθηθούν ώστε το κόστος να δικαιολογείται. Όπως και με άλλα φάρμακα, έτσι και με την ανοσοθεραπεία η χρησιμοποίηση βιοδεικτών αποτελεί την πλέον υποσχόμενη λύση.

Οι βιοδείκτες είναι ουσίες που ανιχνεύονται στη βιοψία του καρκίνου ή στο αίμα και η παρουσία τους μπορεί να προβλέψει τη θετική, αποτελεσματική έκβαση της θεραπείας. Οι βιοδείκτες αποτελούν κλειδί σήμερα στην αντιμετώπιση του καρκίνου, όταν μάλιστα χρησιμοποιούνται ιδιαίτερα ακριβά φάρμακα.

Η στρατηγική αυτή αποτελεί τη βάση για εξοικονόμηση πόρων προς όφελος των ασθενών, διότι τα ακριβά φάρμακα χρησιμοποιούνται μόνο σε εκείνους τους ασθενείς για τους οποίους προβλέπεται όφελος.

Στην ανοσοθεραπεία, και ιδιαίτερα του καρκίνου του πνεύμονα, ο βιοδείκτης που εντατικά ερευνάται σήμερα είναι το PD-L1. Είναι μία χρώση που γίνεται στο κομμάτι του όγκου που έχει αφαιρεθεί για να γίνει η βιοψία. Εκφράζεται στα καρκινικά κύτταρα και είναι από τα πλέον σημαντικά «ρυθμιστικά σημεία» που συμβάλλουν στην ένωση καρκινικού κυττάρου με το Τ-λεμφοκύτταρο. Είναι το σημείο όπου δρουν τα αντι-PD-1 και αντι-PD-L1 ανοσοθεραπευτικά φάρμακα. Αν και η αξία του αποτελέσματος της έκφρασης του PD-L1 δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί, υπάρχουν μελέτες που θεωρούν ότι όσο πιο θετική είναι η χρωστική έκφραση του PD-L1, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα οφέλους του ασθενούς με καρκίνο από την ανοσοθεραπεία. Βεβαίως, χρειάζεται περισσότερη τεκμηρίωση. Εφόσον όμως αποδειχθεί η αξία του βιοδείκτη, τότε οι ρυθμιστικές κρατικές αρχές θα έχουν την δυνατότητα να δικαιολογήσουν το αυξημένο κόστος σε σχέση με το όφελος που θα προσφέρεται σε συγκεκριμένους ασθενείς με καρκίνο.

Συμπερασματικά, η ανοσοθεραπεία έχει μπει πλέον στην κλινική πράξη και, παρότι διανύει τα πρώτα της βήματα, έχει δώσει βροντερό παρών.

Τα βασικά σημεία της ανοσοθεραπείας

  • Η δράση της ανοσοθεραπείας γίνεται μέσω της ενεργοποίησης και ενίσχυσης του ανοσοποιητικού μηχανισμού που είναι υπεύθυνος για την εξαφάνιση του καρκίνου.
  • Οι παρενέργειες της ανοσοθεραπείας είναι συνήθως ήπιες και καλά ανεκτές από τους ασθενείς.
  • Η δυνατότητα επιλογής των ασθενών είναι μία σημαντική παράμετρος για να δικαιολογηθεί το κόστος.
  • Οι βιοδείκτες αποτελούν σημαντικό εργαλείο για την επιλογή και η χρώση PD-L1 είναι πολλά υποσχόμενη.

Ο ρόλος του παθολογοανατόμου στην ανοσοθεραπεία στον καρκίνο

Γράφει ο Σάββας Παπαδόπουλος, Παθολογοανατόμος, Διευθυντής Παθολογοανατομικού Εργαστηρίου ΥΓΕΙΑ, Διευθυντής Ιατρικής Υπηρεσίας ΥΓΕΙΑ

Τι είναι το PDL-1;

Είναι ένας βιοδείκτης που σχετίζεται με την ανοσία και εκφράζεται στα καρκινικά κύτταρα διαφόρων όγκων, όπως του πνεύμονα.

Ποια είναι η αξία του τεστ για το PDL-1;

Η αξία της ανίχνευσης της έκφρασης του PDL-1 ανοσοϊστοχημικώς συνίσταται στην πιθανότητα τα Τ λεμφοκύτταρα ανοσίας στους ασθενείς με θετικό PDL-1(+) να παραμείνουν ενεργά και να επιτεθούν στα καρκινικά κύτταρα. Σε αντίθεση με τους ασθενείς με αρνητικό PDL-1(-) που τα Τ λεμφοκύτταρα ανοσίας είναι ανενεργά.

Πώς γίνεται το τεστ; Τι είναι ανοσοϊστοχημική εξέταση;

Η ανοσοϊστοχημική εξέταση είναι μια εξέταση που γίνεται σε ιστούς που λαμβάνονται με βιοψία ή με χειρουργική επέμβαση, περνούν από επεξεργασία στο παθολογοανατομικό εργαστήριο και περιέχονται σε κύβους παραφίνης, και βασίζεται στην αντίδραση αντιγόνου-αντισώματος. Τα αποτελέσματα της ανοσοϊστοχημικής εξέτασης αξιολογούνται και ερμηνεύονται από τους παθολογοανατόμους.

Σε ποιους γίνεται το τεστ; Υπάρχουν πολλών ειδών τεστ για το PDL-1;

Αυτήν τη στιγμή υπάρχουν τρία διαφορετικά αντισώματα για την ανίχνευση της έκφρασης του PDL-1 σε καρκινικά κύτταρα. Το 28-8, το Sp263 και SP142. Τα δύο πρώτα χρησιμοποιούνται σε όλους σχεδόν τους καρκίνους, όπως και το 22C3, που δεν κυκλοφορεί ακόμη. Το SP142 χρησιμοποιείται για την ανίχνευση της έκφρασης του PDL-1 σε καρκινώματα ουροθηλίου της ουροδόχου κύστης, ουρητήρα και νεφρού.

Υπάρχουν διαφορετικοί τρόποι αξιολόγησης της χρώσης (scoring συστήματα), ανάλογα με το αντίσωμα.

Πότε γίνεται το τεστ;

Αμέσως μετά τη διάγνωση και την ιστολογική εξέταση του καρκίνου. Σε περιπτώσεις όπου η ιστολογική εξέταση έχει γίνει πριν από καιρό, μπορεί το τεστ να γίνει και σε υλικό αρχείου που φυλάσσεται στα παθολογοανατομικά εργαστήρια.

Πού γίνεται το τεστ;

Στα παθολογοανατομικά εργαστήρια που έχουν την εμπειρία για τέτοιου είδους ανοσοϊστοχημικές εξετάσεις και είναι διαπιστευμένα.

Στο Παθολογοανατομικό Εργαστήριο του ΥΓΕΙΑ, που είναι διαπιστευμένο και με ISO 15189, γίνεται η ανοσοϊστοχημική εξέταση του PDL-1 με όλα τα αντισώματα και για όλους τους καρκίνους, είναι δε το πρώτο εργαστήριο στην Ελλάδα που ξεκίνησε αυτήν την εξέταση πριν από 1 χρόνο.