Γράφει ο Λευτέρης Φωτίου, χειρουργός ΚΕΕΛΠΝΟ

Με τον όρο οξεία σκωληκοειδίτιδα, αναφερόμαστε στην οξεία φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης η οποία συνδυάζεται συνήθως με βακτηριδιακή μόλυνση.

Η σκωληκοειδής απόφυση είναι ένας μικρός τυφλός αυλοειδής εντερικός σχηματισμός, μήκους 6cm-12cm, που βρίσκεται στην αρχή του παχέος εντέρου, στην περιοχή του τυφλού, συνήθως στον δεξιό λαγόνιο βόθρο.

Η χρησιμότητα αλλά και η λειτουργία της σκωληκοειδούς απόφυσης στον ανθρώπινο οργανισμό δεν είναι απόλυτα σαφής.
Ουσιαστικά η σκωληκοειδής απόφυση που μοιάζει με εμβρυικό υπόλειμμα, χρησιμεύει ήπια στη συνολική άμυνα του οργανισμού και συμβάλλει στην εύρυθμη εντερική λειτουργία αποθηκεύοντας βακτήρια απαραίτητα για την εντερική ισορροπία.
Η οξεία σκωληκοειδίτιδα αποτελεί τη συχνότερη αιτία οξείας κοιλίας, με τη φλεγμονή να ξεκινά από τον βλεννογόνο της απόφυσης και σε εξαιρετικά σύντομο χρονικό διάστημα να αφορά όλα τα τοιχώματα του οργάνου.

Οξεία σκωληκοειδίτιδα θα παρουσιάσουν περίπου 140 άτομα σε 100.000 άτομα του γενικού πληθυσμού. Αφορά σχεδόν όλο το ηλικιακό εύρος από το δεύτερο έτος της ηλικίας μέχρι το γήρας και η προτίμηση στο αντρικό φύλο σε σχέση με το γυναικείο είναι περίπου 1.5/1.

Τα περισσότερα πάντως περιστατικά συναντώνται στη δεύτερη και τρίτη δεκαετία της ζωής .Η πιθανότητα ένας άνθρωπος να εμφανίσει οξεία σκωληκοειδίτιδα κατά τη διάρκεια της ζωής του, σύμφωνα με πρόσφατες διεθνείς στατιστικές μελέτες, προσεγγίζει το 10/100 για τις ανεπτυγμένες κοινωνίες.

Η απόφραξη του αυλού της σκωληκοειδούς απόφυσης είναι σαφώς η συχνότερη αιτία οξείας σκωληκοειδίτιδας. Η απόφραξη του αυλού της μπορεί να προκληθεί είτε από έντονη υπερπλασία του λεμφικού ιστού, είτε από ενσφήνωση κοπρόλιθου, είτε από υπολείμματα φρούτων και λαχανικών, είτε από παράσιτα.

Σε σπάνιες περιπτώσεις που αποτελούν περίπου το 1/100 του συνολικού αριθμού των φλεγμονών της σκωληκοειδούς απόφυσης η απόφραξη του αυλού του οργάνου μπορεί να γίνει από όγκο.

Ανεξάρτητα από την αιτία που θα δημιουργήσει την απόφραξη του αυλού του οργάνου, η αύξηση της ενδαυλικής πίεσης με σύγχρονη διακοπή της λεμφικής αποχέτευσης και αργότερα της φλεβικής αποχέτευσης και αρτηριακής ροής του οργάνου θα έχει ως φυσικό επακόλουθο την οξεία φλεγμονή του οργάνου αλλά και ιδιαίτερα επικίνδυνες καταστάσεις, όπως οξεία πυώδη σκωληκοειδίτιδα και γαγγραινώδη σκωληκοειδίτιδα που μπορούν πολύ γρήγορα να οδηγήσουν σε ρήξη του οργάνου και περιτονίτιδα.

Το πιο σύνηθες σύμπτωμα με το οποίο προσέρχεται ο ασθενής από οξεία σκωληκοειδίτιδα στο τμήμα επειγόντων ενός νοσοκομείου είναι ο κοιλιακός πόνος. Οι χαρακτήρες του πόνου δεν είναι πάντοτε οι ίδιοι. Εμμένων περιομφαλικά άλγος που σε σύντομο σχετικά χρονικό διάστημα εγκαταστάθηκε στον δεξιό λαγόνιο βόθρο αποτελεί ένα σχετικά σύνηθες κλινικό σημείο που συναντάμε σε ασθενείς με τυπική θέση σκωληκοειδούς απόφυσης.

Οι χαρακτήρες πάντως του κοιλιακού άλγους δύναται να μεταβάλλονται ως προς την ένταση αλλά και την εντόπιση λόγω της άτυπης θέσης του οργάνου (παρακολική, οπιθοτυφλική, πυελική κ.α)

Διάγνωση

Η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι σε συντριπτικά μεγάλο ποσοστό, αποτέλεσμα λεπτομερέστατης κλινικής εξέτασης και λήψης λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού.

Η δεκατική πυρετική κίνηση, η κακουχία του ασθενούς, η ανορεξία, η όψη πάσχοντος σε συνδυασμό με σημεία της κλινικής εξέτασης όπως η ευαισθησία κατά την ψηλάφηση του δεξιού λαγόνιου βόθρου (σημείο Mc Burney), η έκλυση πόνου με τον βήχα (σημείο Dunphy), η αναπηδώσα ευαισθησία λόγω περιτοναισμού, αλλά και η έκλυση πόνου μετά από πίεση του αριστερού λαγόνιου βόθρου δύναται να εδραιώσουν τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Σε περιπτώσεις άτυπων θέσεων σκωληκοειδούς, όπως πυελική ή οπισθοτυφλική παρουσία σημείων όπως θυροειδούς (άλγος κατά την εσωτερική στροφή του μηρού) ή σημείο ψοίτη (πόνος κατά την έκταση του δεξιού μηρού) βοηθούν στην ορθή διάγνωση.
Εργαστηριακές εξετάσεις που θα βοηθήσουν στη διάγνωση της νόσου, είναι η γενική αίματος όπου σε ένα ποσοστό περίπου 80/100 θα δείξει λευκά αιμοσφαίρια πάνω από 10500 με πολυμορφοπυρηνικό τύπο πάνω από 70/100, ταχύτητα καθίζησης ερυθρών και τον προσδιορισμό της c αντιδρώσας πρωτεΐνης.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι σε ένα ποσοστό περίπου 20/100 των πασχόντων από οξεία σκωληκοειδίτιδα η γενική αίματος δεν έχει ευρήματα.

Στον απεικονιστικό έλεγχο η απλή ακτινογραφία κοιλίας μικρή συνεισφορά έχει στη διάγνωση. Χρήσιμη μπορεί να αποδειχτεί μόνο σε σπάνια περίπτωση απόφραξης του σκωληκοειδικού αυλού με ακτινοσκιερό κοπρόλιθο ή βάριο από άλλη εξέταση.
Απεικονιστική μέθοδος εκλογής που μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας αποτελεί το υπερηχογράφημα, μιας και η φλεγμονή του οργάνου θα οδηγήσει σε αύξηση των διαστάσεων αλλά και συχνά σε αντιδραστικό υγρό λόγω της φλεγμονής στην περιοχή, ευρήματα που μπορούν να γίνουν αντιληπτά από τον υπέρηχο.

Θα πρέπει πάντως να τονίσουμε ότι η κλινική εξέταση που οδηγεί τον χειρουργό στο συμπέρασμα της οξείας σκωληκοειδίτιδας υπερτερεί έναντι ενός υπερηχογραφήματος χωρίς σαφήνεια στη διάγνωση.
Ιδιαίτερα και σύνθετα διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα μπορούν να μας οδηγήσουν σε εκτέλεση αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας κοιλίας όταν αυτό είναι εφικτό.

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από πολλές ενδοκοιλιακές παθήσεις, η κλινική συμπτωματολογία των οποίων μοιάζει αρκετά.

Ενδοκοιλιακές και μη παθήσεις παθήσεις, όπως οξεία χολοκυστίτιδα, οξεία παγκρεατίτιδα ,εκκολπωματίτιδα Meckel, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, νόσος του Crohn, οξεία γαστρεντερίτιδα, μεσεντέριος ισχαιμία, εγκολεασμός, ενδομητρίωση, ρήξη κύστης ωοθήκης, σαλπιγγίτιδα, ουρολοίμωξη, διαβητική κετοξέωση, απόστημα ψοίτη, κολικός νεφρού, μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα κ.α μπορούν να θέσουν σοβαρό διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα.

Η αντιμετώπιση της οξείας σκωληκοειδίτιδας με τη χρήση μόνο αντιβιοτικών δεν είναι αποτελεσματική. Η χειρουργική εκτομή της σκωληκοειδούς απόφυσης ήταν και παραμένει η θεραπεία εκλογής.

Ένα σύνηθες ερώτημα είναι ανοικτή ή λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή;

Η πρώτη ανοικτή σκωληκοειδεκτομή έγινε από τον Άγγλο χειρουργό Amyan το 1735 χωρίς αναισθησία. Σταθμό στην ανοικτή χειρουργική αποτέλεσαν επίσης οι μέθοδοι των H. Hancok και του C.Mc.Burney στα τέλη του 19 αιώνα.
Στα χρόνια που πέρασαν και μέχρι σήμερα η ανοικτή σκωληκοειδεκτομή αποτέλεσε και αποτελεί μια ιδιαίτερα αξιόπιστη χειρουργική επέμβαση με άριστα ποσοστά επιτυχίας.

Η λαπαροσκοπική αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης έγινε για πρώτη φορά το 1987.
Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής μεθόδου περιλαμβάνουν το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, τον ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο, την ελάχιστη επιμόλυνση των χειρουργικών τραυμάτων, την καλύτερη και πληρέστερη εικόνα της περιτοναικής κοιλότητας, λόγω της εισαγωγής σε αυτήν του λαπαροσκοπίου των 30 μοιρών, των λιγότερων μετεγχειρητικών συμφύσεων, της συντομότερης επανόδου του χειρουργημένου ασθενούς σε φυσιολογικούς ρυθμούς ζωής.

Μειονεκτήματα της μεθόδου αποτελούν το υψηλό κόστος, ο σχετικά μεγαλύτερος διεγχειρητικός χρόνος, ιδιαίτερα από άπειρους σε λαπαροσκοπικές επεμβάσεις χειρουργούς αλλά και η αύξηση ενδοκοιλιακών αποστημάτων. Αντένδειξη της λαπαροσκοπικής μεθόδου η ύπαρξη πολλαπλών συμφύσεων στην περιοχή, ασθενείς με σοβαρό καρδιολογικό πρόβλημα, ασθενείς με διαταραχές στην πηκτικότητα του αίματος και γυναίκες στο πρώτο τρίμηνο της κύησης.

Θα πρέπει κλείνοντας να σημειώσουμε ότι ασθενείς που πριν χειρουργηθούν υπέστησαν διάτρηση της σκωληκοειδούς αποφύσεως, αλλά το ενδοπεριτοναικό απόστημα περιχαρακώθηκε και δημιουργήθηκε το λεγόμενο σκωληκοειδικό plastron, μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά με αντιβιοτική αγωγή για ένα διάστημα 6 εβδομάδων, με παροχέτευση υπό αξονική καθοδήγηση και να χειρουργηθούν με καλύτερες συνθήκες.

Τα ποσοστά μετεγχειρητικών επιπλοκών ανέρχονται σε 5-7/100 σε ασθενείς που υπεβλήθησαν σε απλή σκωληκοειδεκτομή, αλλά μπορεί να γίνουν πολύ υψηλότερα σε ασθενείς που υπεβλήθησαν σε χειρουργείο περιτονίτιδας μετά από ρήξη του οργάνου.
Κυριότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι το πυελικό απόστημα, το κοιλιακό απόστημα ,οι λοιμώξεις του χειρουργικού πεδίου, οι μετεγχειρητικές συμφύσεις.

Η έγκαιρη προσέλευση του ασθενούς στο νοσοκομείο αλλά και η έγκαιρη και σωστή διάγνωση αποτελούν το θεμέλιο ενός ασφαλούς χειρουργείου μειώνοντας στο ελάχιστο των κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών.

Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει πάντα να δίνεται στα βρέφη και τα παιδιά όπου η συμπτωματολογία δεν είναι ιδιαίτερα τυπική και η εξέλιξη της φλεγμονής τις περισσότερες φορές πολύ γρήγορη.