Της Σοφίας Νέτα

Τα νέα stent, η διαδερμική αντιμετώπιση των βαλβιδοπαθειών, οι νεώτερες ενδείξεις της αγγειοπλαστικής καθώς και νεότερα συγκριτικά δεδομένα μεταξύ αγγειοπλαστικής και by-pass, ο ρόλος της αξονικής τομογραφίας στη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου, καθώς και οι νέες τεχνικές ανίχνευσης και απεικόνισης της αθηρωματικής πλάκας, είναι ανάμεσα στα θέματα που θα αναλυθούν κατά τη διάρκεια του 9ου Συνεδρίου Επεμβατικής Καρδιολογίας.

Τα θέματα του Συνεδρίου παρουσιάστηκαν σε συνέντευξη τύπου από τον καθηγητή Καρδιολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών Χριστόδουλο Στεφανάδη. Το συνέδριο ξεκινά τις εργασίες του την Παρασκευή 26 Σεπτεμβρίου στο ξενοδοχείο Divani Caravel, οι οποίες θα ολοκληρωθούν την επόμενη μέρα.

Στη συνέντευξη ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα για το νέο επενδεδυμένο stent που σταθεροποιεί την αθηρωματική πλάκα και εξελίχθηκε στη χώρα μας. Σημειώνεται ότι κατά τη διάρκεια του συνεδρίου θα πραγματοποιηθούν ζωντανές μεταδόσεις περιστατικών από νοσοκομεία της Αθήνας και της Θεσσαλονίκης.

Αγγειοπλαστική στην πολυαγγειακή νόσο

Η υπεροχή του by-pass έναντι της αγγειοπλαστικής σε ασθενείς με πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο, έχει τεκμηριωθεί από πολλές μελέτες την τελευταία δεκαετία. Η ταχεία εξέλιξη της επεμβατικής καρδιολογίας, η βελτίωση των τεχνικών καθώς και της ποιότητας των stent, οδηγεί με βεβαιότητα στην αμφισβήτηση της κυριαρχίας του χειρουργείου ανοικτής καρδιάς για αυτήν την κατηγορία των ασθενών.

Στο τελευταίο Ευρωπαϊκό συνέδριο καρδιολογίας στο Μόναχο, ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης Syntax, στην οποία Ευρωπαίοι ερευνητές συνέκριναν τις επεμβάσεις ανοιχτής καρδιάς με την αγγειοπλαστική σε δείγμα περισσότερων από 2.000 ασθενών στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ.

Η συχνότητα θανάτου ένα χρόνο μετά την επέμβαση ήταν ίδια και στις δύο ομάδες, 7,7% στην ομάδα του μπαϊπάς και 7,6% στην ομάδα αγγειοπλαστικής. Ωστόσο, μεταξύ των ασθενών που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική, σχεδόν το 14% χρειάστηκε και δεύτερη επέμβαση σε διάστημα ενός έτους, συγκριτικά με 6% στην ομάδα του μπαϊπάς.

Πρέπει να σημειωθεί ότι για μια συγκεκριμένη υποομάδα ασθενών, αυτών με νόσο στελέχους και νόσο ενός αγγείου, τα αποτελέσματα ήταν ίδια, τόσο ως προς την θνησιμότητα όσο και προς την πιθανότητα ανάγκης δεύτερης επέμβασης στο διάστημα αυτό.

Διαδερμική εμφύτευση βαλβίδων

Μία νέα διαδικασία για την αντικατάσταση ελαττωματικών βαλβίδων καρδιάς δίχως μεγάλη χειρουργική επέμβαση έχει αρχίσει να εφαρμόζεται σε πολλές χώρες, μεταξύ των οποίων και στη χώρα μας. Η αντιμετώπιση μέχρι τώρα των ασθενών με στένωση της αορτικής βαλβίδας γινόταν μόνο χειρουργικά.

Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την αντικατάσταση της στενωμένης βαλβίδας από μια μεταλλική ή βιολογική βαλβίδα.

Χαρακτηριστικά στις ΗΠΑ, κάθε έτος υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση για στένωση της αορτικής βαλβίδας περίπου 70.000 ασθενείς, ενώ ο αριθμός αυξάνεται ανά έτος, περίπου κατά 5%. Δεν είναι όμως δυνατόν να υποβληθούν όλοι οι ασθενείς σε χειρουργική επέμβαση.

Ένας μεγάλος αριθμός ασθενών με σοβαρού βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας, λόγω άλλων προβλημάτων υγείας δεν μπορεί να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση, διότι αυξάνεται πολύ η διεγχειρητική θνητότητα.

Υπολογίζεται ότι το 30-35% των ασθενών με στένωση αορτικής βαλβίδας στην Ευρώπη δεν θεραπεύεται τελικά, αν και έχουν σοβαρά συμπτώματα, όπως πρόσφατα διαπιστώθηκε από μια καταγραφή των περιστατικών σε 92 νοσοκομεία από 25 χώρες (Euro Heart Survey).

Η διαδερμική εμφύτευση δίνει λύση στο πρόβλημα αυτό. Στην Α΄ Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών έχει ήδη ξεκινήσει η διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας με χρήση της core valve σε ασθενείς με υψηλό ρίσκο για χειρουργική επέμβαση.

Η core valve είναι μια αυτοεκπτυσσόμενη βαλβίδα η οποία έχει την μορφή stent, και η οποία προωθείται στη θέση της στενωμένης αορτικής βαλβίδας διαδερμικά.

 Όταν οδηγηθεί στη θέση της στενωμένης βαλβίδας, εκπτύσσεται και σπρώχνει τη χαλασμένη βαλβίδα στο περιθώριο, παίρνοντάς της την ανατομική της θέση. Τα πρώτα αποτελέσματα είναι εξαιρετικά ενθαρρυντικά, με εμφανή κλινική και υπερηχογραφική βελτίωση των ασθενών.

Η μέθοδος αυτή επιτρέπει τη γρήγορη επιστροφή του ασθενή στην καθημερινότητά του, ενώ μειώνει και τις επιπλοκές που η επέμβαση ανοικτής καρδιάς ενέχει.

Τρίτης γενιάς επικεκαλυμμένα stent

Η επιτυχής αναστολή της επαναστένωσης μετά από αγγειοπλαστική με stent, μπορεί να μεγιστοποιηθεί με τη χρήση των stent που εκλύουν φαρμακευτικές ουσίες. Τα stent αυτά αναστέλλουν επιτυχώς την επαναστένωση σε ποσοστά 5-10%, αλλά έχουν το πρόβλημα της όψιμης θρόμβωσης.

Το ποσοστό της όψιμης (μετά το πρώτο 6μηνο) θρόμβωσης (η οποία έχει θνησιμότητα 40-50%) αυξάνεται κατά 0.5% κάθε έτος συγκριτικά με τα μεταλλικά stent. Για την αντιμετώπιση αυτής της επιπλοκής χορηγούνται μακροχρόνια αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη).

Για να μειωθεί ο κίνδυνος θρόμβωσης, η έρευνα εστιάστηκε τόσο στη βελτίωση του σχεδιασμού των stent, όσο και στη χρήση άλλων νεότερων φαρμακευτικών ουσιών για την επικάλυψη των stent.

Mια από αυτές τις ουσίες είναι το zotarolimus. Η ουσία, βρέθηκε μετά από μελέτη διάρκειας 3 ετών ότι παρουσιάζει μηδαμινά ποσοστά θρόμβωσης του stent, που φτάνουν το 0.5% ανά έτος, αποτελέσματα πολύ ενθαρρυντικά για την περαιτέρω χρήση των νέων stent σε μεγάλο αριθμό ασθενών.

Στοιχεία υπάρχουν και για μία ακόμη ουσία, το everolimus, η χρήση της οποίας φαίνεται να βελτιώνει τις ιδιότητες των stent. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης που πραγματοποιήθηκε σε πολλές χώρες της Ευρώπης και της Ασίας, με το stent που εκλύει το everolimus η ανεπιθύμητη επαναστένωση συμβαίνει σε ποσοστό 1.3%.

Στους 6 μήνες μετά την τοποθέτηση των νέου τύπου stent παρατηρήθηκαν μέσα σε αυτά θρομβώσεις σε αναλογία 1 στους 200 ασθενείς, έναντι 1 στους 85 ασθενείς που παρατηρήθηκε στην ομάδα του παλαιότερου τύπου επικεκαλυμμένου με φάρμακο stent.



Νέες τεχνικές για την ανίχνευση των επικίνδυνων αθηρωματικών πλακών που προκαλούν έμφραγμα του μυοκαρδίου

Για την ανίχνευση των μορφολογικών και λειτουργικών χαρακτηριστικών των επικίνδυνων βλαβών στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, έχουν αναπτυχθεί διάφορες μέθοδοι, που περιλαμβάνουν την ενδοστεφανιαία θερμομέτρηση, την οπτική συνεκτική τομογραφία (OCT) και την εικονική ιστολογία (VH).

Ο συνδυασμός αυτών των τεχνικών αυξάνει τη διαγνωστική δυνατότητα για την εύρεση των επικίνδυνων αθηρωματικών πλακών με απώτερο στόχο τη μείωση του ποσοστού των οξέων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου και της θνησιμότητας της στεφανιαίας νόσου.

Από μελέτες της Α’ Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών φαίνεται ότι αθηρωματικές πλάκες με αυξημένη θερμοκρασία (> 0.10 OC) και πολύ λεπτή κάψα που καλύπτει την αθηρωματική πλάκα (< 60-70 μm) ρήγνυνται σε μεγάλο ποσοστό και προκαλούν οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

To 70-80% των ασθενών με έμφραγμα του μυοκαρδίου έχουν τα αναφερόμενα χαρακτηριστικά.

Επίσης, νέες μελέτες έδειξαν ότι οι επικίνδυνες αθηρωματικές πλάκες έχουν αυξημένη νεοαγγείωση. Τα νέα αυτά αγγεία (vasa vasorum) τροφοδοτούν την αθηρωματική πλάκα με φλεγμονώδη στοιχεία και την καθιστούν πιο ευάλωτη στη ρήξη και επομένως στην πρόκληση οξέος εμφράγματος.

Τα νέα αγγεία στις αθηρωματικές πλάκες αυξάνονται κατά 50-60 φορές σε σχέση με το φυσιολογικό αγγειακό τοίχωμα, ιδιαίτερα σε νέους ασθενείς με αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης.

Για την ανίχνευση αυτών των νέων αγγείων αναπτύχθηκε από την Α΄ Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών σε συνεργασία με το Πανεπιστήμιο του Houston μια τεχνική, που βασίζεται στη χρήση μικροφυσαλίδων. Αυτές εισέρχονται στα νέα μικρά αγγεία και γίνονται ευδιάκριτες με το ενδοαγγειακό υπερηχογράφημα.

Έτσι αυξάνεται η πιθανότητα της αναγνώρισης των επικίνδυνων αθηρωματικών πλακών.

Νέα stent για τη σταθεροποίηση της αθηρωματικής πλάκας

Το τελευταίο διάστημα έχουν αναπτυχθεί ειδικά stent για την αντιμετώπισή της αθηρωματικής πλάκας. Είναι γνωστό ότι με τη χρήση των στατινών μειώνεται το αθηρωματικό φορτίο στις στεφανιαίες αρτηρίες κατά 8-9%. Το φαινόμενο όμως αυτό δεν περιορίζεται μόνο στις επικίνδυνες αθηρωματικές πλάκες.

Για το λόγο αυτό εξελίχθηκε ένα νέο stent που έχει στόχο τη μείωση των νέων αγγείων στην αθηρωματική πλάκα, με αποτέλεσμα την ελάττωση της φλεγμονής και την πρόληψη νέων εμφραγμάτων.

Στην Α΄ Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών δημιουργήθηκε και εξελίχθηκε πρόσφατα ένας νέος τύπος stent που επενδύεται με τη φαρμακευτική ουσία μπεβασιζουμάμπη, η οποία αναστέλλει τη δημιουργία νεοαγγείων. Τα αποτελέσματα της χρήσης αυτού του stent είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά.

Νέα δεδομένα που αφορούν τη χρήση της μπεβασιζουμάμπης σε ένα stent με βιοαποροφήσιμο πολυμερές, φέρνουν αισιόδοξα μηνύματα στην αντιμετώπιση της επαναστένωσης μετά από αγγειοπλαστική. Όπως διαπιστώθηκε σε μελέτες της Α΄ Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, η χρήση αυτού του stent έχει σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση μηδαμινής υπερπλασίας, όπως αυτή μετρήθηκε με τη μέθοδο της οπτικής συνεκτικής τομογραφίας.

Από τις πρώτες μελέτες σε ανθρώπους που έχουν πραγματοποιηθεί κατά το τελευταίο έτος, φαίνεται ότι η ουσία αυτή έχει πολύ μικρό ποσοστό επαναστένωσης (2-3%), όπως όλα τα νέα stent, ενώ παράλληλα μειώνει σε πολύ μεγάλο βαθμό τα νεοαγγεία.

Με αυτό τον τρόπο διατηρεί την αθηρωματική πλάκα σταθερή και προλαμβάνει νέα εμφράγματα. Επιπρόσθετα, τα μέχρι σήμερα δεδομένα της μελέτης έχουν αναδείξει και την ασφάλεια της χρήσης της ουσίας αυτής στον άνθρωπο.