Το ποσοστό των ηλικιωμένων στο γενικό πληθυσμό αυξάνεται σταθερά παγκοσμίως, με τη μεγαλύτερη αύξηση να παρατηρείται σε χώρες χαμηλού και μέσου εισοδήματος. Αυτή η δημογραφική αλλαγή είναι αποτέλεσμα της κοινωνικοοικονομικής ανάπτυξης αλλά και της αύξησης του προσδόκιμου επιβίωσης, εμπλέκεται όμως σημαντικά σε διάφορους τομείς της κοινωνίας, οι οποίοι περιλαμβάνουν το σύστημα υγείας, την αγορά εργασίας, κοινωνικά προγράμματα και την οικογένεια. Πρέπει, λοιπόν, να εκμεταλλευτούμε τις ευκαιρίες που προσφέρει αυτή η αλλαγή, για να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά οι προκλήσεις που προκύπτουν.

Η Χρόνια Νεφρική Νόσος (ΧΝΝ) είναι ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας που χαρακτηρίζεται τόσο από την κακή έκβαση των ασθενών όσο και από το αυξημένο κόστος για την αντιμετώπισή της. Επιπλέον, αυξάνει κατά πολύ τον κίνδυνο σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, αρτηριακή υπέρταση ή καρδιαγγειακή νόσο, δηλαδή σε αυτούς με ασθένειες που αποτελούν αιτία θανάτου και αναπηρίας στους ηλικιωμένους. Από τη στιγμή που ο επιπολασμός της ΧΝΝ είναι μεγαλύτερος στους ηλικιωμένους ασθενείς, ο ρόλος που καλείται να παίξει η νεφρολογική κοινότητα είναι σημαντικός.

Η 13η Μαρτίου 2014 είναι η 9η Παγκόσμια Ημέρα Νεφρού, η οποία γιορτάζεται από κοινού από την “International Society of Nephrology” και από το “International Federation of Kidney Foundations”. Από την καθιέρωσή της, το 2006, η Παγκόσμια Ημέρα Νεφρού εξελίχθηκε στην πιο επιτυχημένη προσπάθεια να αυξηθεί η ενημέρωση του κοινού αλλά και αυτών που χαράζουν την πολιτική για τη σημασία της νεφρικής νόσου. Ως θέμα της Παγκόσμιας Ημέρας Νεφρού για το 2014 έχει οριστεί η ΧΝΝ σε μεγάλη ηλικία και οι επιπτώσεις της αύξησης της ηλικίας στη φροντίδα των ασθενών με ΧΝΝ.

Επιδημιολογία της αύξησης της ηλικίας

H μείωση της περιγεννητικής και παιδικής θνητότητας, ο μικρότερος κίνδυνος θανάτου λόγω ατυχημάτων και κακών συνθηκών ζωής στην εφηβική ηλικία, η ευημερία και η κοινωνικοοικονομική ανάπτυξη έχουν οδηγήσει στην αύξηση της ηλικίας του πληθυσμού. Το μεγαλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης, καθώς και η μείωση του ρυθμού των γεννήσεων, που τυπικά συνοδεύει την κοινωνικοοικονομική ανάπτυξη, σημαίνει ότι οι ηλικιωμένοι ασθενείς θα αποτελούν ένα μεγάλο ποσοστό του γενικού πληθυσμού. Η έκταση των αλλαγών που προκύπτει στα χαρακτηριστικά του πληθυσμού μπορεί να είναι εντυπωσιακή, ειδικά για τις αναπτυσσόμενες χώρες.

Σήμερα, οι άνθρωποι που ανήκουν στις δύο τελευταίες γενιές αναμένεται να ζήσουν πολλά χρόνια μετά τη συνήθη ηλικία συνταξιοδότησης. Για παράδειγμα, στην Αγγλία το 2030 άνδρες και γυναίκες ηλικίας 65 ετών θα έχουν προσδόκιμο επιβίωσης μέχρι τα 88 και 91 έτη αντίστοιχα. To αναμενόμενο προσδόκιμο επιβίωσης για τα σημερινά παιδιά είναι αμφιλεγόμενο, αλλά οι ειδικοί εκτιμούν ότι το 50% από τα παιδιά που γεννήθηκαν το 2007 στην Αγγλία θα ζήσουν τουλάχιστον μέχρι τα 103 έτη. Αν και είναι σαφές ότι οι άνθρωποι ζουν περισσότερο, είναι αμφίβολο κατά πόσο αυτή η επέκταση της ζωής μεταφράζεται σε χρόνια καλής υγείας. Τέτοιου είδους δημογραφικές αλλαγές έχουν δυνητικά σοβαρές επιπτώσεις για παθολογικές καταστάσεις όπως η ΧΝΝ.

Η ΧΝΝ είναι συχνή σε ηλικιωμένους

Όπως είναι γνωστό εδώ και δεκαετίες, η εκτιμώμενη σπειραματική διήθηση (GFR) μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας. Ο επιπολασμός της ΧΝΝ στο γενικό πληθυσμό των γυναικών στην Κίνα αυξάνεται από το 7,4%, στις ηλικίες 18–39 ετών, στο 18% και 24% στις ηλικίες 60– 69 και 70 ετών αντίστοιχα. Η σχετική, ανάλογη με την ηλικία, αύξηση του επιπολασμού της ΧΝΝ είναι εξίσου εντυπωσιακή όσον αφορά τον πληθυσμό στην Αμερική, στον Καναδά και στην Ευρώπη, χωρίς βέβαια να λείπουν οι μικροδιαφορές ανάμεσα στις επιμέρους χώρες.

Σε μεγαλύτερες ηλικίες, ένα αυξημένο ποσοστό ασθενών με ΧΝΝ έχει μεμονωμένη ελαττωμένη εκτιμώμενη σπειραματική διήθηση (σε σύγκριση με τη μεμονωμένη αλβουμινουρία ή με τον συνδυασμό αλβουμινουρίας και μειωμένης σπειραματικής διήθησης). Παρόλο που κάτι τέτοιο μπορεί να σημαίνει ότι αρκετοί ηλικιωμένοι με ΧΝΝ ενδέχεται να παρουσιάσουν ένα μικρότερο ρυθμό απώλειας της νεφρικής λειτουργίας, τα διαθέσιμα στοιχεία είναι ασαφή και η μέχρι τώρα γνώση δεν επιτρέπει στους κλινικούς γιατρούς να προβούν σε αξιόπιστες προβλέψεις σχετικά με το ποιοι από τους ασθενείς με ΧΝΝ θα παρουσιάσουν εξέλιξη της νόσου και ποιοι όχι.

Όσον αφορά τις άλλες ηλικιακές ομάδες, οι επιπτώσεις της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας σε υποκατάσταση αυξάνονται σταθερά σε μεγαλύτερης ηλικίας ανθρώπους τις τελευταίες δεκαετίες: στις ΗΠΑ, από το 1996 έως το 2003, σημειώθηκε αύξηση κατά 57% στον αριθμό των ογδοντάχρονων και ενενηντάχρονων που εντάσσονται σε υποκατάσταση. Παρά την αύξηση αυτή, οι ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 80 ετών είναι λιγότερο πιθανό να ξεκινήσουν υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας συγκριτικά με αυτούς που η ηλικία τους κυμαίνεται ανάμεσα στα 75–79 χρόνια, αν και μια τελευταία μελέτη δείχνει ότι ο κίνδυνος εξέλιξης της νεφρικής λειτουργίας είναι ίδιος για μεγαλύτερης και για μικρότερης ηλικίας ασθενείς. Είναι αμφίβολο κατά πόσο αυτή η ασυμφωνία οφείλεται σε διαφορές λόγω ηλικίας, στο ρυθμό της απώλειας της νεφρικής λειτουργίας ή στον κίνδυνο θανάτου εξαιτίας άλλων αιτιών. Ανεξάρτητα από τα αίτια, η αύξηση του μέσου όρου ηλικίας των ασθενών αναμένεται να οδηγήσει σε αύξηση του αριθμού των ασθενών με σοβαρή ΧΝΝ.

Η ΧΝΝ είναι επιβλαβής αλλά θεραπεύεται και οι ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσής της πρέπει να αναγνωρίζονται.
Όπως οι νέοι άνθρωποι, έτσι και οι ηλικιωμένοι με προχωρημένη ΧΝΝ, συγκριτικά με ασθενείς ίδιας ηλικίας που έχουν φυσιολογική ή ελάχιστα επηρεασμένη εκτιμώμενη σπειραματική υπερδιήθηση, αντιμετωπίζουν αυξημένο κίνδυνο θανάτου, εξέλιξης σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, εμφράγματος του μυοκαρδίου και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Παρόλο που η πιθανότητα της πιο δυσμενούς έκβασης, του θανάτου παραμένει, αυτό δεν σημαίνει ότι δεν μπορούν να ωφεληθούν από την έγκαιρη αναφορά σε ειδικό όλοι οι ηλικιωμένοι ασθενείς με ΧΝΝ.

Με κατάλληλους χειρισμούς, οι ασθενείς με προχωρημένη έκπτωση νεφρικής λειτουργίας (ανεξάρτητα από την ηλικία) θα μπορούσαν να επωφεληθούν από τη μείωση του ρυθμού απώλειας της νεφρικής λειτουργίας, από τον καλύτερο έλεγχο μεταβολικών διαταραχών, όπως η οξέωση, η αναιμία και η υπερφωσφαταιμία, από τον μικρότερο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων, και για όσους ενδιαφέρονται για την υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας, από μια πιο σωστή ενημέρωση σχετικά με την επιλογή της μεθόδου υποκατάστασης, που να περιλαμβάνει την έγκαιρη δημιουργία αγγειακής προσπέλασης. Η γήρανση του πληθυσμού είναι πιθανό να οδηγήσει σε συνεχή αύξηση του αριθμού των μεγαλύτερων ανθρώπων που θα βρεθούν στην ανάγκη αναφοράς σε νεφρολόγο, πράγμα που είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη για το μέλλον και να αξιολογηθεί από τη νεφρολογική κοινότητα.

Η αιμοκάθαρση μπορεί να ωφελήσει ηλικιωμένους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια

Σε αναπτυγμένες χώρες, η στρατηγική διαχείρισης των ηλικιωμένων ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια φαίνεται να έχει μετατοπιστεί από τη συντηρητική αντιμετώπιση προς την εφαρμογή αιμοκάθαρσης. Κατά μέσο όρο το προσδόκιμο ζωής μετά την έναρξη της αιμοκάθαρσης είναι σχετικά μικρότερο για τους ηλικιωμένους ασθενείς: στις ΗΠΑ η διάμεση επιβίωση στους ασθενείς ηλικίας 80–84 ετών σε υποκατάσταση υπολογίζεται σε 16 μήνες, ενώ μόλις σε 12 μήνες για τους ασθενείς ηλικίας 85–89. Επίσης, η συγκεκριμένη στατιστική μέτρηση αντικατοπτρίζει μια δικόρυφη κατανομή του χρόνου επιβίωσης στους ηλικιωμένους ασθενείς σε υποκατάσταση: αν και στο μεγαλύτερο ποσοστό τους πεθαίνουν μέσα στους πρώτους μήνες από την έναρξη της υποκατάστασης, μια σημαντική μειονότητα μπορεί να ζήσει για χρόνια.

Αυτή η ετερογένεια στη θνητότητα φαίνεται ότι οφείλεται στις διαφορές που σχετίζονται με τη συνοσηρότητα των ασθενών αυτών. Για παράδειγμα, αναλύσεις από μια μελέτη στην Αγγλία που αφορούσε ασθενείς με προχωρημένη νεφρική βλάβη δείχνουν ότι η έναρξη της υποκατάστασης δεν σχετίστηκε με αυξημένη επιβίωση σε όσους είχαν ηλικία μεγαλύτερη των 75 ετών και εμφάνιζαν δύο ή περισσότερους παράγοντες συνοσηρότητας.

Με τον ίδιο τρόπο, η παρουσία δύο ή τριών παραγόντων συνοσηρότητας σε ασθενείς σε υποκατάσταση, με ηλικία μεγαλύτερη των 65 ετών, στις ΗΠΑ, σχετίστηκε με αυξημένη θνητότητα, στη σύγκρισή τους με ασθενείς χωρίς λοιπούς παράγοντες συνοσηρότητας. Παρά τους περιορισμούς που εμφανίζουν τα υπάρχοντα δεδομένα, φαίνεται ότι η ποιότητα ζωής σε συγκεκριμένες ομάδες ηλικιωμένων αιμοκαθαιρόμενων ασθενών μπορεί να χαρακτηριστεί ικανοποιητική και να παραμείνει σταθερή, ανεξάρτητα από την παρουσία σοβαρής συνοσηρότητας.

Τα παραπάνω στοιχεία υποδηλώνουν ότι η αιμοκάθαρση θα πρέπει να θεωρείται μια σωστή θεραπευτική επιλογή για ηλικιωμένους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια και κυρίως για όσους από αυτούς είχαν καλή ποιότητα ζωής μέχρι την έναρξή της. Από την άλλη, η δυσμενής έκβαση που παρατηρήθηκε μέχρι τώρα σε ασθενείς με σοβαρή συνοσηρότητα και με λιγότερο καλή λειτουργική κατάσταση δείχνει ξεκάθαρα ότι η αιμοκάθαρση δεν βελτιώνει την κλινική έκβαση όλων των ηλικιωμένων ασθενών. ια τον λόγο αυτόν, απαιτείται η σωστή αξιολόγηση των ασθενών, καθώς και η λεπτομερής και προσεκτική ενημέρωσή τους.

Η νεφρική μεταμόσχευση μπορεί να ωφελήσει ηλικιωμένους ασθενείς με νεφρική βλάβη

Είναι γενικά αποδεκτό ότι η μεγάλη ηλικία δεν αποκλείει από μόνη της τη νεφρική μεταμόσχευση σε ασθενείς που κατά τα άλλα είναι κατάλληλοι. Ωστόσο, για τους μεγάλης ηλικίας ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια είναι μεγαλύτερο το ενδεχόμενο να υπάρχουν απόλυτες ή σχετικές αντενδείξεις για μεταμόσχευση, γεγονός που καθιστά την ένταξή τους σε μια λίστα μεταμόσχευσης λιγότερο πιθανή. Όπως είναι αναμενόμενο, η πενταετής επιβίωση του ασθενούς και του μοσχεύματος παρουσιάζει μικρότερο ποσοστό σε λήπτες με ηλικία μεγαλύτερη των 65 ετών συγκριτικά με αυτούς ηλικίας 35–49 ετών (επιβίωση ασθενούς: 67,2% έναντι 89,6%, μοσχεύματος: 60,9% έναντι 75,4%). Επιπλέον, οι μεγαλύτερης ηλικίας δυνητικοί λήπτες αντιμετωπίζουν πιθανές σοβαρές επιπλοκές σε σχέση με νεαρότερους.

Φαίνεται πάντως ότι η μεταμόσχευση μειώνει τη θνητότητα όλων των ασθενών ανεξάρτητα από την ηλικία τους. Για παράδειγμα, η πτωματική μεταμόσχευση στην ηλικία των 75 ετών έχει σχετιστεί με αυξημένη θνητότητα σχετικού κινδύνου 0,67% σε σχέση με ασθενείς που παρέμειναν σε αιμοκάθαρση. Η πτωματική μεταμόσχευση με παράλληλη χρήση διευρυμένων κριτηρίων αλλά και η μεταμόσχευση από ζώντες δότες μεγαλύτερης ηλικίας οδήγησαν στη μείωση της θνητότητας των ηλικιωμένων με νεφρική ανεπάρκεια, συγκριτικά με ασθενείς που παραμένουν σε λίστα μεταμόσχευσης. Οι δύο αυτές στρατηγικές είναι ιδιαίτερα ελκυστικές στις αναπτυσσόμενες χώρες, όπου η αύξηση στον επιπολασμό της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας των ηλικιωμένων είναι πολύ μεγαλύτερη. Ωστόσο επειδή η μεταμόσχευση αυξάνει προσωρινά τον κίνδυνο θανάτου, η θνητότητα που σχετίζεται με τη μεταμόσχευση (ανεξάρτητα από τον τύπο του δότη) φαίνεται να μειώνεται κυρίως σε αυτούς που έχουν προσδόκιμο επιβίωσης και δεν εμφανίζουν αυξημένο περιεγχειρητικό κίνδυνο θνητότητας.

Ζητούμενα ως προς τις ανάγκες για νεφρική μεταμόσχευση σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς με ΧΝΝ

  • Έλλειψη οργάνων.
  • Έλλειψη ζώντων δοτών.
  • Πολιτική κατανομής οργάνων που εξαρτά την πιθανότητα του οφέλους από την μεταμόσχευση με την ηλικία.
  • Η εξασφάλιση της έγκαιρης αναφοράς των κατάλληλων ασθενών μεγαλύτερης ηλικίας για μεταμόσχευση.
  • Ηθικά ζητήματα που αναδύονται από την προσφορά νεφρού σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς σε σχέση με νεαρότερους ασθενείς.
  • Κατάλληλη ανοσοκατασταλτική αγωγή.

Αυξημένη ζήτηση για μοσχεύματα σε μεγάλης ηλικίας ασθενείς με ΧΝΑ

Προτιμότερη η μεταμόσχευση οργάνων από μεγαλύτερης ηλικίας δότες σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς.

Αύξηση της ομάδας l των δοτών με διεύρυνση των σχετικών κριτηρίων: (α) ηλικία > 60 ετών ή > 50, (β)παράλληλη παρουσία δύο από τα παρακάτω: κρεατινίνη> 1,5, ιστορικό υπέρτασης ή θάνατο που οφείλεται σε αγγειακό επεισόδιο.

Δόγμα “μεγάλοι για τους μεγάλους”: καλύτερα μεγαλύτερης ηλικίας δότες για μεγάλης ηλικίας ασθενείς.

Μεταμόσχευση δύο νεφρών αντί για ένα

Αν και η γνώση για τη χρόνια νεφρική νόσο σε μεγάλης ηλικίας ασθενείς έχει αυξηθεί κατά πολύ, αρκετά είναι αυτά που παραμένουν προς διερεύνηση. Οι περισσότερες μελέτες για τη θεραπεία της ΧΝΝ έχουν αποκλείσει ασθενείς μεγάλης ηλικίας, ενώ δεν παρέχουν οδηγίες για τον τρόπο χειρισμού από μέρους του κλινικού γιατρού των παραγόντων συνοσηρότητας που συνήθως υπάρχουν σε ασθενείς με ΧΝΝ. Περισσότερες πληροφορίες χρειάζονται επίσης σχετικά με τη διαδικασία αναγνώρισης των ασθενών που ενδέχεται να παρουσιάσουν εξέλιξη της νεφρικής νόσου και, ανάμεσα σε αυτούς, της ομάδας με μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης, ώστε να εξασφαλιστεί η ποιότητα ζωής με παράλληλη δυνατότητα επιλογής μιας από τις μεθόδους αιμοκάθαρσης. Οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να αναζητήσουν νέους τρόπους να δίνονται πληροφορίες για τους κινδύνους και τα οφέλη από την υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας σε σχέση με τη συντηρητική αντιμετώπιση, προκειμένου να βελτιωθεί η ποιότητα ζωής των ασθενών και να μπορέσει ο κλινικός γιατρός να διαχειριστεί τα συμπτώματα των ηλικιωμένων ασθενών με ΧΝΝ, ακόμα και αυτών που έχουν επιλέξει τη συντηρητική παρακολούθηση.

Η γήρανση του πληθυσμού συνεπάγεται ότι πλέον μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς κινδυνεύουν να αναπτύξουν νεφρική βλάβη. Η ετερογένεια του πληθυσμού δείχνει ότι υπάρχει ανάγκη σοβαρής αντιμετώπισης. Η ηλικία από μόνη της δεν είναι επαρκής για τη λήψη αποφάσεων και απαιτείται μια προσεκτικότερη προσέγγιση που θα βασίζεται στην ανεύρεση των παραγόντων συνοσηρότητας, στην αξιοποίηση της λειτουργικής κατάστασης του ασθενούς, στη βελτίωση της ποιότητας ζωής του και στον σεβασμό των προσωπικών του επιθυμιών. Είναι απαραίτητο οι κλινικοί γιατροί να είναι βέβαιοι ότι τόσο η αιμοκάθαρση όσο και η μεταμόσχευση νεφρού μπορούν να αυξήσουν το προσδόκιμο επιβίωσης των ηλικιωμένων ασθενών και παράλληλα να επιτρέψουν μια σχετικά καλή ποιότητα ζωής σε συγκεκριμένους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Το πιο σημαντικό είναι να αποκτήσουν οι κλινικοί γιατροί, όπως και οι ασθενείς και το οικογενειακό τους περιβάλλον, τη γνώση ότι η έγκαιρη εκτίμηση από ειδικούς μπορεί να βοηθήσει στη βελτίωση της έκβασης και στη μείωση των συμπτωμάτων σε μεγάλης ηλικίας ασθενείς με προχωρημένη νεφρική βλάβη, είτε αυτοί έχουν επιλέξει τη συντηρητική αντιμετώπιση είτε την υποκατάσταση.

 

Ειδήσεις υγείας σήμερα
Αλαλούμ με το πρόγραμμα πρόληψης κατά του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.
GSK: Μήνυση κατά Pfizer-BioNTech για τις πατέντες των εμβολίων mRNA
Το Τai chi βελτιώνει την ποιότητα ύπνου ασθενών με προχωρημένο καρκίνο πνεύμονα [μελέτη]