Γράφουν οι:
Γεώργιος Χειλάς, Πνευμονολόγος Επιστημονικός, συνεργάτης Α’ΚΕΘ-ΕΚΠΑ Νοσοκομείο «Ευαγγελισμός» Συντονιστής Ομάδας ΧΑΠ της Ε.Π.Ε. και ο
Θεόδωρος Βασιλακόπουλος, Αν.

Καθηγητής Διευθυντής Α’ΚΕΘ-ΕΚΠΑ Νοσοκομείο «Ευαγγελισμός» Υπεύθυνος Ομάδων Εργασίας ΧΑΠ και Άσθματος της Ε.Π.Ε.

Η ΧΑΠ αποτελεί μία σύγχρονη πανδημία που οφείλεται στο κάπνισμα. Η διακοπή του καπνίσματος είναι ο μόνος χειρισμός που μπορεί να καθυστερήσει την εξέλιξή της. Όλες οι ερευνητικές προσπάθειες επικεντρώνονται στην πρώιμη διάγνωση της νόσου.

Η ΧΑΠ είναι σήμερα η τέταρτη αιτία θανάτου παγκοσμίως, ενώ έως το 2020 αναμένεται να αποτελεί την 3η αιτία θανάτου και την 5η αιτία αναπηρίας. Αποτελεί σοβαρή αιτία νοσηρότητας και θνητότητας, αντιπροσωπεύοντας σημαντικό πρόβλημα της δημόσιας υγείας σε ολόκληρο τον κόσμο που οδηγεί σε αυξανόμενες οικονομικές και κοινωνικές επιπτώσεις.

Η επίπτωση, η νοσηρότητα και η θνητότητα της ΧΑΠ ποικίλει ανάμεσα στις διάφορες χώρες, καθώς και ανάμεσα σε διαφορετικές ομάδες της ίδιας χώρας. Η ΧΑΠ είναι το αποτέλεσμα της συνεχούς έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου για δεκαετίες.

Συχνά, η επίπτωση της νόσου συνδέεται ευθέως με την επίπτωση της καπνιστικής συνήθειας, αν και σε πολλές χώρες η εξωτερική, επαγγελματική και εσωτερική μόλυνση του αέρα (το τελευταίο αποτελεί αποτέλεσμα της καύσης ξύλου ή άλλων υλικών βιομάζας) αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου.

Η επίπτωση της νόσου αναμένεται να αυξηθεί περαιτέρω τις επόμενες δεκαετίες λόγω της συνεχιζόμενης έκθεσης στους παράγοντες κινδύνου (κυρίως κάπνισμα) και της γήρανσης του πληθυσμού. Η ΧΑΠ αποτελεί σοβαρή αιτία νοσηρότητας και θνητότητας και στην Ελλάδα.

Η επίπτωση της φτάνει στο 8.4% στο γενικό πληθυσμό (11.6% στους άντρες και 4.8% στις γυναίκες).

Ορισμός

Η ΧΑΠ, σύμφωνα με τον τελευταίο ορισμό της από την GOLD (Global Initiative on Obstructive Lung Disease), είναι μια συχνή πάθηση που μπορεί να προληφθεί και να αντιμετωπιστεί, χαρακτηρίζεται από εμμένουσα απόφραξη των αεραγωγών που είναι συνήθως προοδευτική και σχετίζεται με μια υπερβολική χρόνια φλεγμονώδη απάντηση των αεραγωγών και των πνευμόνων σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια.

Οι παροξύνσεις και οι συνυπάρχουσες παθήσεις συμβάλλουν στη συνολική βαρύτητα της νόσου σε συγκεκριμένους ασθενείς.

Πρόκειται για μια πολυπαραγοντική νόσο με σημαντικές συστηματικές εκδηλώσεις. Μία πολυεθνική μελέτη έδειξε ότι το 35% των ασθενών με ΧΑΠ πεθαίνουν από την ίδια τη νόσο, το 27% από καρδιαγγειακή νόσο, το 21% από καρκίνο ενώ το 17% καταλήγει από άλλα αίτια.

Η εξάπλωση του καπνίσματος δίνει στη νόσο τη μορφή σύγχρονης πανδημίας.

Διάγνωση

Η ΧΑΠ, όπως αναφέρθηκε, είναι μία πολυπαραγοντική νόσος που χαρακτηρίζεται από μεγάλη ετερογένεια και αυξημένη επίπτωση στο γενικό πληθυσμό. Σήμερα αποτελεί την 4η αιτία θανάτου παγκοσμίως και οφείλεται κατά κύριο λόγο στο κάπνισμα.

Πρόκειται για μία νόσο που μπορεί να διαγνωσθεί σε πρώιμο στάδιο με τη βοήθεια της σπιρομέτρησης. Άτομα πάνω από 40 ετών με ιστορικό καπνίσματος αποτελούν την ομάδα υψηλού κινδύνου. Θα πρέπει να υποβάλλονται σε σπιρομέτρηση με στόχο να προσδιοριστεί το επίπεδο της βλάβης στην αναπνευστική λειτουργία που έχει επιφέρει η συνήθεια του καπνίσματος.

Tα συχνότερα συμπτώματα της νόσου είναι ο βήχας, η αυξημένη απόχρεμψη και η δύσπνοια στην κόπωση. Σε πιο προχωρημένα στάδια ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει συριγμό, κυάνωση, καθώς και συστηματικές εκδηλώσεις, όπως καχεξία, μυϊκή αδυναμία, οστεοπόρωση, κατάθλιψη, αναιμία χρονίας νόσου και σημεία πνευμονικής καρδίας.

Η διάγνωση της ΧΑΠ πρέπει να θεωρείται πιθανή σε κάθε ασθενή που παρουσιάζει δύσπνοια, χρόνιο βήχα ή απόχρεμψη ή/και έκθεση σε παράγοντες κινδύνου της νόσου.

Απαραίτητος για τη διάγνωση είναι ο λειτουργικός έλεγχος των πνευμόνων (σπιρομέτρηση προ/μετά βρογχοδιαστολή). Η απόφραξη της ροής του αέρα που παρουσιάζουν οι ασθενείς με ΧΑΠ καταγράφεται στη σπιρομέτρηση. Ο βίαια εκπνεόμενος όγκος αέρα στο 1ο δευτερόλεπτο (FEV1) και η βίαιη ζωτική χωρητικότητα (FVC) καταγράφονται σε απόλυτες τιμές (λίτρα) και σε ποσοστά επί των προβλεπομένων τιμών αναλόγως της ηλικίας, του ύψους, του φύλου και της φυλής.

Η απόφραξη της ροής του αέρα (σπιρομετρική επιβεβαίωση της διάγνωσης ΧΑΠ) ορίζεται ως ελάττωση του FEV1 < 80% της προβλεπόμενης τιμής και του λόγου FEV1 / FVC < 70%.

Εκτίμηση ασθενών με ΧΑΠ

Για την εκτίμηση των ασθενών με ΧΑΠ είναι απαραίτητα στοιχεία

  1. η εκτίμηση των συμπτωμάτων,
  2. η εκτίμηση της απόφραξης των αεραγωγών (σπιρομέτρηση),
  3. η εκτίμηση του κινδύνου εμφάνισης παροξύνσεων και
  4. η εκτίμηση των συνυπαρχουσών παθήσεων.

Οι ασθενείς με ΧΑΠ έχουν αυξημένο κίνδυνο για (α) Καρδιαγγειακές παθήσεις, (β) Οστεοπόρωση, (γ) Λοιμώξεις αναπνευστικού, (δ) Άγχος και Κατάθλιψη, (ε) Σακχαρώδη διαβήτη και (στ) Καρκίνο του πνεύμονα. Οι συνυπάρχουσες παθήσεις μπορεί να επηρεάσουν την έκβαση των ασθενών (θνητότητα, νοσηλείες) και πρέπει να αξιολογούνται τακτικά και να αντιμετωπίζονται κατάλληλα.

Για την εκτίμηση των ασθενών με ΧΑΠ, ο επιπρόσθετος έλεγχος περιλαμβάνει:

  • Ακτινογραφία θώρακα: Σπάνια είναι διαγνωστική αλλά χρησιμεύει για τον αποκλεισμό άλλων διαγνώσεων και τη διάγνωση συνοδών νοσημάτων.
  • Στατικοί όγκοι και Διάχυση: Χρήσιμα για το χαρακτηρισμό της βαρύτητας - όχι απαραίτητα για αντιμετώπιση.
  • Παλμική οξυμετρία και αέρια αρτηριακού αίματος: Χρησιμεύουν για τη χορήγηση μακροχρόνιας οξυγονοθεραπείας (LTOT).
  • Έλεγχος για ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης: σε ΧΑΠ σε Καυκάσιους <45 ετών ή με ισχυρό οικογενειακό ιστορικό ΧΑΠ.
  • Δοκιμασίες άσκησης: Η αντικειμενική αξιολόγηση της ικανότητας για άσκηση, όπως αξιολογείται με μείωση της ικανότητας για βάδιση (π.χ. δοκιμασία βάδισης 6 λεπτών, 6MWT) ή σε ειδικό εργαστήριο (καρδιοαναπνευστική δοκιμασία άσκησης - CPET), σχετίζεται με τη γενική κατάσταση υγείας και την πρόγνωση των ασθενών.

Θεραπευτικές επιλογές για τη σταθερή ΧΑΠ

Αποφυγή παραγόντων κινδύνου 
  • Διακοπή καπνίσματος
    Συμβουλευτική, φαρμακοθεραπεία, υποκατάστατα νικοτίνης
    Η συμβουλευτική παρέμβαση από επαγγελματίες υγείας αυξάνει σημαντικά τα ποσοστά διακοπής. Σε όλα τα στάδια της νόσου η μόνη αποτελεσματική θεραπεία είναι η διακοπή του καπνίσματος. Τις τελευταίες δύο δεκαετίες ο ιατρικός κόσμος προσπαθεί να ενημερώσει το γενικό πληθυσμό για τις καταστροφικές συνέπειες του καπνίσματος. Η αντικαπνιστική καμπάνια βρίσκεται διεθνώς στο αποκορύφωμά της. Παρόλα αυτά θα πρέπει να ενταθεί περαιτέρω, καθώς παρά τις ερευνητικές προσπάθειες σε όλα τα επίπεδα, δεν έχει επιτευχθεί ακόμα ο έλεγχος της νόσου με άλλες θεραπευτικές στρατηγικές.
  • Μείωση ρύπανσης ή/και επαγγελματικής έκθεσης

Εμβολιασμός

Αντιγριπικός εμβολιασμός: μειώνει τις σοβαρές λοιμώξεις (π.χ. νοσηλείες) και τους θανάτους από ΧΑΠ.

Αντιπνευμονιοκοκικκός εμβολιασμός: Το πολυσακχαριδικό αντιπνευμονιοκοκικκό εμβόλιο συνιστάται σε ασθενείς με ΧΑΠ ≥65 ετών και σε νεότερους ασθενείς με συνυπάρχουσες παθήσεις (π.χ.

καρδιολογικές).

Βασική Φαρμακευτική θεραπεία

  • Βρογχοδιασταλτικά: είναι τα κύρια φάρμακα για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της ΧΑΠ.
  • Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή: Η τακτική χρήση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών (ICS) βελτιώνει τα συμπτώματα, την αναπνευστική λειτουργία και την ποιότητα ζωής και μειώνει τη συχνότητα των παροξύνσεων σε ασθενείς με ΧΑΠ και FEV1 <60% προβλ.
  • Ροφλουμιλάστη: Αντιμετώπιση της συστηματικής φλεγμονής.

Μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία (LTOT)

Δύο μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες έδειξαν πως η μακράς διάρκειας χορήγηση οξυγόνου για τουλάχιστον 18 ώρες/24ωρο ήταν η μόνη αγωγή που βελτίωσε την επιβίωση σε ασθενείς με ΧΑΠ και χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια.

Τακτική σωματική άσκηση - Πνευμονική Αποκατάσταση

Τα προγράμματα αποκατάστασης πρέπει να διαρκούν τουλάχιστον 6 εβδομάδες, ενώ η μεγαλύτερη διάρκεια και επανάληψη των προγραμμάτων ενισχύουν τις πιθανότητες επιτυχίας. Τέτοια προγράμματα επιτυγχάνουν: βελτίωση της ικανότητας για άσκηση, μείωση της δύσπνοιας, βελτίωση της ποιότητας ζωής, μείωση των νοσηλειών, μείωση άγχους και κατάθλιψης, βελτίωση της αποτελεσματικότητας των βργχοδιασταλτικών μακράς δράσης, βελτίωση της ανάρρωσης από παροξύνσεις και βελτίωση της επιβίωσης.

Σε ασθενείς που δεν έχουν πρόσβαση σε προγράμματα αποκατάστασης συνιστάται τακτική σωματική άσκηση.

Δεν υπάρχουν απόλυτα κριτήρια για το ποιοί ασθενείς πρέπει να μπαίνουν σε πρόγραμμα αποκατάστασης. Αυτό καθορίζεται από τα συμπτώματα και τη λειτουργική κατάσταση των ασθενών. Έτσι, η αποκατάσταση πρέπει να προτείνεται σε κάθε ασθενή με ΧΑΠ που έχει δύσπνοια ή άλλα συμπτώματα από το αναπνευστικό, μειωμένη ικανότητα για άσκηση, περιορισμό στις καθημερινές του δραστηριότητες λόγω της νόσου, ή επηρεασμένη ποιότητα ζωής.

Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός

Χειρουργικές επιλογές

Συμπερασματικά

Σε όλους τους ασθενείς με ΧΑΠ συνιστάται η αποφυγή των παραγόντων κινδύνου και ο αντιγριπικός εμβολιασμός. Η σύγχρονη θεραπεία των ασθενών με ΧΑΠ περιλαμβάνει τη χρήση βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων και κορτικοστερεοειδών, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις συχνών παροξύνσεων.

Στους ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ που έχουν αναπτύξει χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια, επιβάλλεται η κατ’ οίκον οξυγονοθεραπεία που άλλωστε είναι και η μόνη θεραπεία που έχει αποδείξει αύξηση της επιβίωσης των ασθενών με ΧΑΠ.

Τα τελευταία χρόνια, τα πολυδύναμα προγράμματα πνευμονικής αποκατάστασης προτείνονται σε κάθε ασθενή με ΧΑΠ που έχει δύσπνοια ή άλλα συμπτώματα από το αναπνευστικό, μειωμένη ικανότητα για άσκηση, περιορισμό στις καθημερινές του δραστηριότητες λόγω της νόσου, ή επηρεασμένη ποιότητα ζωής.

Η αποκατάσταση σε ασθενείς με ΧΑΠ συνολικά βελτιώνει την ποιότητα ζωής του ασθενούς και τα ευεργετικά αποτελέσματά της διαρκούν περισσότερο εάν ο ασθενής εφαρμόζει την άσκηση και στο σπίτι του.

Τέλος, σε ασθενείς με ΧΑΠ σταδίου IV, η GOLD προτείνει τις επεμβάσεις μείωσης του πνευμονικού όγκου, αν και τα πιθανά οφέλη στην επιβίωση, το κόστος της επέμβασης και οι μετεγχειρητικές επιπλοκές βρίσκονται ακόμη υπό συζήτηση και διερεύνηση.

Όλα τα παραπάνω καταδεικνύουν τις προσπάθειες της επιστημονικής κοινότητας για μείωση των παροξύνσεων της νόσου και άρα των ημερών νοσηλείας και του κόστους θεραπείας, αλλά και τις προσπάθειες που καταβάλλονται ώστε νέα θεραπευτικά όπλα να προστεθούν στη φαρμακευτική θεραπεία.

Παράλληλα, υπάρχει μία διαρκώς αυξανόμενη τάση στην αξιολόγηση του φλεγμονώδους προτύπου της νόσου, μέσω διαβιβαστών που μετρώνται με μη επεμβατικές μεθόδους.