Γράφει ο Ν. Τεντολούρης, Επίκουρος Καθηγητής Ιατρικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Α' Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Λαϊκό Νοσοκομείο

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μια χρόνια νόσος που προσβάλλει το 6-8% του πληθυσμού. Τα άτομα με διαβήτη χρησιμοποιούν συχνότερα τις υπηρεσίες υγείας, έχουν συχνότερες εισαγωγές στα Νοσοκομεία, ενώ η πρόσβαση στην αγορά εργασίας είναι δυσκολότερη.

Οι οικονομικές συνέπειες της αντιμετώπισης των επιπλοκών του διαβήτη είναι σημαντικές, αφού σήμερα ένα ποσοστό της τάξης του 3-4% των ατόμων με διαβήτη απορροφά το 12-15% των κονδυλίων για την υγεία. Η συχνότητα του διαβήτη τύπου 2 εμφανίζει μια αύξηση σε παγκόσμια κλίμακα τέτοιου βαθμού που πολλοί ομιλούν για επιδημία.

Με την αύξηση της συχνότητας του διαβήτη αναμένεται αύξηση και των επιπλοκών της νόσου.

Μεταξύ των σοβαρών επιπλοκών της νόσου όπως είναι η στεφανιαία νόσος, η νεφρική ανεπάρκεια και η απώλεια της όρασης, περίοπτη θέση καταλαμβάνουν τα προβλήματα που σχετίζονται με τα πόδια, αφού οι ακρωτηριασμοί των κάτω άκρων είναι πολύ συχνότεροι στα άτομα με διαβήτη.

Οι συνέπειες ενός ακρωτηριασμού είναι πολλαπλλές για το άτομο (μείωση της δραστηριότητας, κακή ποιότητας ζωής, ανικανότητα για εργασία), το άμεσο οικογενειακό περιβάλλον και το κοινωνικό σύνολο (έξοδα νοσηλείας και αποκατάστασης, ανικανότητα για εργασία, πρόωρη συνταξιοδότηση).

Η μέση επίπτωση των ακρωτηριασμών στα άτομα με διαβήτη είναι περίπου 4 περιπτώσεις στα 1.000 άτομα το χρόνο. Αυτό σημαίνει ότι στην Ελλάδα, αν υπολογιστεί ότι η συχνότητα του διαβήτη είναι της τάξης του 6-8%, στα άτομα με διαβήτη γίνονται περίπου 2.500 ακρωτηριασμοί το χρόνο.

Σε ένα ποσοστό της τάξης του 85% των περιπτώσεων των ατόμων με διαβήτη που οδηγούνται σε ακρωτηριασμό, η αιτία είναι η εμφάνιση εξέλκωσης στα πόδια. Η εξέλκωση με τη σειρά της μπορεί να είναι το τελικό αποτέλεσμα μιας σειράς παθολογικών διεργασιών, με κοινούς παρανομαστές τη διαβητική νευροπάθεια ή / και την αρτηριοπάθεια.

Η τελευταία προσβάλλει δύο φορές συχνότερα τα άτομα με διαβήτη σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Η μέση συχνότητα της διαβητικής νευροπάθειας είναι της τάξης του 30% και εμφανίζει σημαντική αύξηση με την ηλικία και τη διάρκεια του διαβήτη.

Η πιθανότητα ενός ατόμου με διαβήτη να εμφανίσει εξέλκωση στα πόδια είναι της τάξης του 15%. Η συχνότητα των προβλημάτων στα πόδια των ατόμων με διαβήτη που μπορεί να οδηγήσουν σε δημιουργία ελκών είναι της τάξης του 10% στην Ελλάδα.

Ανάλογα ποσοστά έχουν περιγραφεί και σε πολλές Ευρωπαϊκές χώρες. Επομένως, η ανάγκη για την πρόληψη των ελκών και των ακρωτηριασμών στα πόδια είναι επιτακτική και τονίστηκε στη δήλωση του Αγίου Βικεντίου το 1993. Στη δήλωση αυτή κατέληξαν οι ειδικοί από πολλές ευρωπαϊκές χώρες και έθεσαν ως στόχο τη μείωση της συχνότητας εμφάνισης ελκών στα πόδια κατά 50% σε χρονικό διάστημα 5 ετών.

Η δήλωση αυτή ήταν αποτέλεσμα πολλών μελετών που κατέδειξαν ότι η συχνότητα εμφάνισης ελκών στα πόδια, και κατά συνέπεια των ακρωτηριασμών, μπορούσε να μειωθεί μέχρι και 80%. Μάλιστα πολλές κυβερνήσεις Ευρωπαϊκών χωρών υιοθέτησαν τη διακήρυξη αυτή και εφαρμόζουν προγράμματα σε εθνική κλίμακα προκειμένου να μειωθούν οι ακρωτηριασμοί.

Προς την κατεύθυνση αυτή κινούνται και οι δραστηριότητες διεθνών οργανισμών (Διεθνής Συνεργαζόμενη Ομάδα για το Διαβητικό Πόδι) και Ευρωπαϊκών Επιστημονικών Εταιριών (Ευρωπαϊκή Ομάδα Μελέτης του Διαβητικού Ποδιού).

Η βλάβη των νεύρων στο διαβήτη (νευροπάθεια) προκαλεί απώλεια της αισθητικότητας. Λόγω της βλάβης αυτής τα βλαπτικά ερεθίσματα (τραυματισμοί, εγκαύματα, επιφανειακές διαβρώσεις) δεν γίνονται αντιληπτά γιατί οι ασθενείς δεν πονούν.

Έτσι, οι μικρές βλάβες δεν αντιμετωπίζονται έγκαιρα και η βλάβη μεγαλώνει λόγω της έλλειψης κατάλληλης φροντίδας και της συνεχιζόμενης δραστηριότητας. Για παράδειγμα, μια μικρή διάβρωση από καινούργια παπούτσια σε ένα άτομο χωρίς διαβήτη προκαλεί έντονο πόνο και αποφεύγεται η χρήση αυτών των υποδημάτων.

Όμως σε ένα άτομο με διαβήτη η επιφανειακή βλάβη λόγω της έλλειψης του πόνου μεγαλώνει σε έκταση και σε βάθος και μπορεί να επιμολυνθεί λόγω της συνεχιζόμενης δραστηριότητας. Αρκετά συχνά η βλάβη γίνεται αντιληπτή από την ύπαρξη πύου στις κάλτσες ή στο εσωτερικό των υποδημάτων.

Στο Ιατρείο Διαβητικού Ποδιού του Νοσοκομείου μας προσήλθαν ασθενείς με εγκαύματα από θερμάστρες ή με εκτεταμένες βλάβες από την ύπαρξη ξένων σωμάτων στο εσωτερικό των παπουτσιών (μικρές πέτρες, κλειδιά, κέρματα, διάφορα αιχμηρά αντικείμενα) οι οποίες έγιναν αντιληπτές με μεγάλη καθυστέρηση, όταν οι βλάβες ήταν απειλητικές για το πόδι ή και ζωή λόγω των λοιμώξεων.

Μια άλλη συνέπεια της απώλειας της αισθητικότητας είναι και η αγορά υποδημάτων που είναι κατά 1-3 νούμερα μικρότερα από το κανονικό. Αυτό συμβαίνει γιατί λόγω της απώλειας της αισθητικότητας τα άτομα με διαβήτη νιώθουν ότι φορούν παπούτσια μόνο όταν αυτά είναι πολύ στενά και ασκούν στο πόδι μεγάλη πίεση καταφέρνοντας να ερεθίσουν την υπολειπόμενη λειτουργικότητα των νεύρων.

Η βλάβη των νεύρων προκαλεί και ατροφία των μυών του ποδιού, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε παραμορφώσεις στα πόδια. Χαρακτηριστικές παραμορφώσεις είναι η γαμψοδακτυλία, η προβολή των κεφαλών των μεταταρσίων και η μετατόπιση του υποδόριου λίπους ('μαξιλαράκια') κάτω από τις κεφαλές των μεταταρσίων προς τις βάσεις των δακτύλων.

Η γαμψοδακτυλία, αν δε ληφθούν μέτρα πρόληψης, μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία ελκών στη ραχιαία επιφάνεια και στις κορυφές των δακτύλων. Η προβολή των κεφαλών των μεταταρσίων αυξάνει τις πιέσεις στην περιοχή αυτή κατά τη βάδιση και αρχικά δημιουργείται υπερκεράτωση (κάλος που δεν πονάει).

Ο κάλος δρα σα να υπάρχει ένα ξένο σκληρό σώμα στο εσωτερικό του παπουτσιού και προοδευτικά προκαλεί εξέλκωση. Για το λόγο αυτό, ο στόχος των ατόμων που ασχολούνται με τη φροντίδα του διαβητικού ποδιού είναι κατʼ αρχήν η πρόληψη της εμφάνισης υπερκερατώσεων και η αφαίρεσή τους, όταν αυτές υπάρχουν, σε τακτικά διαστήματα.

Η ξηροδερμία είναι μια άλλη συνέπεια της διαβητικής νευροπάθειας. Αυτή προκαλεί την εμφάνιση ραγάδων στα πέλματα, ιδιαίτερα στις πτέρνες, που αν δεν αντιμετωπιστούν μπορεί να εξελιχθούν σε έλκη. Βαρύτερη επιπλοκή της νευροπάθειας είναι η εμφάνιση νευρο-οστεο-αρθροπάθειας (αρθροπάθειας Charcot), η οποία προκαλεί, αν δε διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί έγκαιρα, πλήρη παραμόρφωση του ποδιού και αδυναμία βάδισης.

Μια άλλη σοβαρή αιτία για την πρόκληση βλαβών στα πόδια είναι η περιφερική αρτηριοπάθεια, η οποία κάνει το δέρμα των ποδιών λεπτό και ευπαθές σε τραυματισμούς. Η παροχή αίματος μπορεί να είναι οριακή και όταν οι ανάγκες για μεγαλύτερη αιμάτωση και οξυγόνωση αυξηθούν (π.χ.

από μια λοίμωξη), τότε οι αμυντικοί και επουλωτικοί μηχανισμοί του οργανισμού ανεπαρκούν, με αποτέλεσμα την εμφάνιση απειλητικών λοιμώξεων. Όταν μάλιστα συνυπάρχει και βλάβη των νεύρων από το διαβήτη το βλαπτικό αποτέλεσμα των τραυματισμών είναι πολλαπλάσιο.

Στην κλινική εξέταση δεν είναι σπάνια η διαπίστωση γάγγραινας στα δάκτυλα των ποδιών σε άτομα με διαβήτη, η οποία δεν είχε γίνει αντιληπτή από τους πάσχοντες.

Τονίζεται ότι τα άτομα με διαβήτη μπορεί να εμφανίσουν έλκη μόνο όταν υπάρχει βλάβη των νεύρων ή / και των αρτηριών και ότι δεν κινδυνεύουν όλα τα άτομα με διαβήτη να εμφανίσουν βλάβες στα πόδια. Όπως προαναφέρθηκε, οι βλάβες στα πόδια των ατόμων με διαβήτη μπορούν να προληφθούν με την τήρηση ορισμένων απλών μέτρων.

Η φροντίδα των ατόμων με διαβήτη που έχουν προβλήματα στα πόδια πρέπει να παρέχεται από οργανωμένα κέντρα που διαθέτουν προσωπικό με εμπειρία. Αρκετά συχνά παρίσταται η ανάγκη για αντιμετώπιση αυτών των ατόμων από διάφορες ειδικότητες (διαβητολόγος, αγγειοχειρουργός, ορθοπεδικός, ειδικοί με γνώση και εμπειρία στην κατασκευή ειδικών ορθωτικών υποδημάτων και πάτων).

Στα οργανωμένα αυτά κέντρα γίνεται συστηματική εργασία και πραγματικά σώζονται τα πόδια των ατόμων με διαβήτη. Για να γίνουν αυτά πιο ωφέλιμα για τους ασθενείς πρέπει η πολιτεία και τα ασφαλιστικά ταμεία να μεριμνήσουν για την κάλυψη των εξόδων για την αγορά και την αντικατάσταση των ειδικών υποδημάτων και των πάτων στους ασθενείς που τα χρειάζονται.

Μια μελέτη στη Μ. Βρετανία έδειξε ότι μόνο το κόστος της χειρουργικής επέμβασης για έναν ακρωτηριασμό, χωρίς να περιλαμβάνονται οι δαπάνες για αποκατάσταση ή η απώλεια εργατοωρών, αντιστοιχεί στο κόστος αγοράς 100 περίπου ζευγαριών ειδικών υποδημάτων για την πρόληψη της εμφάνισης ελκών στα πόδια.