Τι είναι η Ναταλιζουμάμπη

Με τη Ναταλιζουμάμπη αποδείχθηκε για πρώτη φορά ότι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα έχει θέση στη θεραπεία των νευρολογικών ασθενειών.

Τα μονοκλωνικά αντισώματα είναι ειδικά παρασκευασμένα αντισώματα, με προκαθορισμένη ειδικότητα προς ένα μόνο αντιγονικό επίτοπο (δηλαδή προς ένα μόνο στόχο) και δυνατότητα για ατέρμονη παραγωγή στο εργαστήριο.

Η Ναταλιζουμάμπη αποτελεί ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που στοχεύει στη διακοπή συγκεκριμένων μοριακών αλληλεπιδράσεων μεταξύ των λευκών αιμοσφαιρίων του αίματος και του αιματοεγκεφαλικού φραγμού (του πέπλου προστασίας του εγκεφάλου έναντι συστηματικών λοιμώξεων).

Έτσι αποσκοπεί στην παρεμπόδιση της μετανάστευσης των λευκοκυττάρων πάνω στο εσωτερικό των αγγείων και κατά συνέπεια στο παρέγχυμα του εγκεφάλου, αποτρέποντας τον φλεγμονώδη καταρράκτη που λαμβάνει χώρα στον ιστό του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος στη Σκλήρυνση κατά Πλάκας (ΣΚΠ).

Ποια η δράση της Ναταλιζουμάμπης

Η Ναταλιζουμάμπη ενδείκνυται ως μονοθεραπεία για την τροποποίηση της υποτροπιάζουσας μορφής της σκλήρυνσης κατά πλάκας, στοχεύοντας στην πρόληψη των υποτροπών και στην καθυστέρηση της εξέλιξης της αναπηρίας. Ενδείκνυται ιδιαίτερα σε ασθενείς με υψηλή δραστηριότητα της ασθένειας (1 κλινική ώση τους τελευταίους 12 μήνες) οι οποίοι ήδη έχουν λάβει ανοσοτροποποιητική θεραπεία (π.χ.

ιντερφερόνες-β ή οξική γλατιραμέρη). Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί και ως μονοθεραπεία σε ασθενείς, χωρίς προηγούμενη θεραπεία, οι οποίοι όμως εμφανίζουν υψηλή δραστηριότητα της ασθένειας (2 κλινικές ώσεις του τελευταίους 2 μήνες).

Η χρήση της Ναταλιζουμάμπης ελάττωσε σε σχετικές έρευνες τον κίνδυνο για εξέλιξη της αναπηρίας στη ΣΚΠ κατά 42% σε δύο χρόνια, ενώ ελάττωσε τον ρυθμό των κλινικών υποτροπών κατά 68% μέσα σε ένα έτος. Παράλληλα οι ασθενείς που έλαβαν τη θεραπεία παρουσίασαν στη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου ελάττωση κατά 83% της συνάθροισης νέων βλαβών σε δύο χρόνια.

Τρόπος εφαρμογής της θεραπείας με Ναταλιζουμάμπη

Η έναρξη και η παρακολούθηση της θεραπείας με Ναταλιζουμάμπη θα πρέπει να γίνεται ύστερα από διάλογο του νευρολόγου με τον ασθενή σχετικά με τις ενδείξεις, τις αντενδείξεις και τις παρενέργειες της εν λόγω αγωγής, και ύστερα από γραπτή σύμφωνη γνώμη και των δύο εμπλεκομένων.

Πριν την έναρξη της θεραπείας απαιτείται μια αναλυτική νευρολογική εξέταση για την πλήρη καταγραφή των νευρολογικών ελλειμμάτων και του βαθμού αναπηρίας (κλίμακα ΕDSS), η διενέργεια μιας μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου δια την καταγραφή των γλοιώσεων (χρόνιες βλάβες) και των οξέων απομυελινωτικών βλαβών.

Η θεραπεία περιλαμβάνει την αργή έγχυση ενδοφλεβίως 300mg αραιωμένης Ναταλιζουμάμπης για πάνω από μία ώρα. Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται κατά τη διάρκεια της έγχυσης και επί 1 ώρα μετά την ολοκλήρωσή της, για τυχόν σημεία και συμπτώματα αντιδράσεων υπερευαισθησίας (π.χ.

δύσπνοια, εξάνθημα, βρογχόσπασμος, λαρρυγικό οίδημα). Η ναταλιζουμάμπη δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να χορηγείται ως ένεση εφόδου (bolus). Η θεραπεία αυτή πραγματοποιείται κάθε 4 εβδομάδες σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου.

Οι ασθενείς που λάμβαναν προηγουμένως ανοσοτροποποιητική θεραπεία ιντερφερόνης-β ή οξική γλατιραμέρη μπορούν να περάσουν κατευθείαν στη θεραπεία με Ναταλιζουμάμπη αρκεί να μην έχουν διαπιστωθεί σημαντικές παρενέργειες από την έως τώρα ακολουθούμενη αγωγή, όπως π.χ.

ουδετεροπενία. Αν υπάρχουν σημεία μη φυσιολογικών καταστάσεων που συνδέονται με τη θεραπεία, θα πρέπει να υπάρξει αποκατάστασή τους πριν ξεκινήσει η θεραπεία με Ναταλιζουμάμπη.

Σε ασθενείς που λάμβαναν προηγουμένως ανοσοκατασταλτική θεραπεία (π.χ. μιτοξαντρόνη, κυκλοφωσφαμίδη, αζαθειοπρίνη), θα πρέπει σύμφωνα με τη γνώμη των μελετητών της ΣΚΠ η ανοσοκατασταλτική θεραπεία αυτή να διακοπεί τουλάχιστον 6 μήνες πριν την έναρξη της θεραπείας με Ναταλιζουμάμπη.

Αυτά τα φάρμακα έχουν τη δυνατότητα να προκαλέσουν παρατεταμένη ανοσοκαταστολή, ακόμη και μετά τη διακοπή της χορήγησής τους. Κατά συνέπεια πριν ξεκινήσει η αγωγή με τη Ναταλιζουμάμπη, ο νευρολόγος θα πρέπει να επιβεβαιώσει ότι οι εν λόγω ασθενείς δεν βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή (ενδείξεις ανοσοκαταστολής: λευκοκύτταρα < 4000, ουδετερόφιλα <1500/μl, λεμφοκύτταρα < 1000/μl, ΗΙV λοίμωξη, λοίμωξη από έρπητα ή μύκητες τους τελευταίους 3 μήνες).

Επί του παρόντος δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με Ναταλιζουμάμπη πέραν των 2 ετών. Η περίπτωση συνέχισης της θεραπείας πέραν αυτού του χρονικού διαστήματος, θα πρέπει να μελετηθεί μόνο μετά από επαναξιολόγηση ενδεχόμενου οφέλους και πιθανών κινδύνων.

Ποιες είναι οι αντενδείξεις για θεραπεία με Ναταλιζουμάμπη

Ισχυρές αντενδείξεις για την έναρξη μίας θεραπείας με Ναταλιζουμάμπη αποτελούν η εκγυμοσύνη και η λοχεία, η ύπαρξη ανοσοκαταστολής τη συγκεκριμένη χρονική περίοδο και η ενεργή κακοήθεια με εξαίρεση τα δερματικά βασικοκυτταρικά καρκίνωματα.

Ποιες οι δυνητικές παρενέργειες μιας θεραπείας με Ναταλιζουμάμπη

Στις παρενέργειες της θεραπείας με Ναταλιζουμάμπη περιλαμβάνονται οι αλλεργικές αντιδράσεις κατά τη διάρκεια της έγχυσης όπως και μετά από αυτή, η εμφάνιση ναυτίας, εμετών, ιλίγγου, κεφαλαλγίας και η ηπατοτοξικότητα (συχνότητα <1 %).

Σημαντικός προβληματισμός εγείρεται από την πιθανότητα ευκαιριακών λοιμώξεων, μεταξύ των οποίων σημαντικότερη και σοβαρότερη είναι η προϊούσα πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια (PML).

Ποια η συσχέτιση της Ναταλιζουμάμπης με την προϊούσα πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια (PML)

H προϊούσα πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια (PML) αποτελεί μία νόσο του Κεντρικού Νευρικου συστήματος (ΚΝΣ) που οφείλεται στον ιό JC (η ονομασία του ιού προέρχεται από τα αρχικά του πρώτου ασθενούς στον οποίο διεγνώσθη η νόσος).

Η ασθένεια εμφανίζεται σε ασθενείς που είναι ανοσοκατεσταλμένοι, είτε στα πλαίσια ειδικών θεραπειών, είτε στα πλαίσια ανοσολογικών ασθενειών όπως το Σύνδρομο Επίκτητης Ανοσολογικής ανεπάρκειας (HIV).

Πρόκειται για μία οξεία και προϊούσα ασθένεια του ΚΝΣ η οποία προκαλεί πολλαπλές δυσλειτουργίες κυρίως στην ψυχική σφαίρα (π.χ. αλλαγή προσωπικότητας, επιθετικότητα, συγχυτικές εκδηλώσεις), διαταραχές των οπτικών πεδίων (π.χ.

ημιανοψία) αλλά και στο κινητικό σύστημα του ανθρώπου με εμφάνιση παραλύσεων των μελών του σώματος.

Σημαντικό προβληματισμό στην κοινότητα των μελετητών της ΣΚΠ ήγειρε η καταγραφή περιστατικών προϊούσας πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας (PML) στα πλαίσια της θεραπείας με Ναταλιζουμάμπη.

Έρευνες που πραγματοποιήθηκαν σε ασθενείς που είχαν λάβει Ναταλιζουμάμπη είτε για ΣΚΠ, είτε για άλλες ανοσολογικές νόσους όπως η νόσος του Crohn ή η ρευματοειδής αρθρίτιδα, διαπίστωσαν ότι ο υπολογιζόμενος κίνδυνος για την πρόκληση προϊούσας πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας (PML) υπολογίστηκε σε μία περίπτωση ανά 1.000 ασθενείς.

Αξίζει να σημειωθεί ωστόσο ότι οι ασθενείς με προηγούμενη ανοσοκατασταλτική θεραπεία (π.χ. μιτοξαντρόνη, αζαθειοπρίνη, κυκλοφωσφαμίδη) και με λήψη Ναταλιζουμάμπης για πάνω από δύο χρόνια εμφανίζουν περί το 1% πιθανότητα να εμφανίσουν PML .

Οι ασθενείς που βρίσκονται υπό θεραπεία με Ναταλιζουμάμπη θα πρέπει να παρακολουθούνται σε τακτά χρονικά διαστήματα για τυχόν νέα ή επιδεινούμενα νευρολογικά συμπτώματα που μπορεί να είναι υποδηλωτικά της προϊούσας πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας (PML).

Αν εμφανιστούν νέα νευρολογικά συμπτώματα, πρέπει να ανασταλεί η περαιτέρω χορήγηση δόσεων του φαρμάκου, μέχρι να αποκλειστεί η προαναφερθείσα νόσος. Οι εξετάσεις περιλαμβάνουν τη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου για τη διαπίστωση των χαρακτηριστικών βλαβών της λευκής ουσίας του εγκεφάλου, και τη διενέργεια οσφυονωτιαίας παρακέντησης για εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού για τον ιό JC (JC Virus PCR).

Επί αρνητικού αποτελέσματος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, αλλά ισχυρής κλινικής υποψίας μπορεί να διενεργηθεί βιοψία εγκεφάλου για τον σίγουρο αποκλεισμό της ασθένειας.

Ειδική θεραπεία κατά του ιού JC δεν υπάρχει αυτή τη στιγμή, για αυτό και η νόσος μπορεί να αποβεί θανατηφόρα εάν δεν αντιμετωπιστεί σε εξειδικευμένα κέντρα με εμπειρία (π.χ. Πανεπιστημιακή Νευρολογική Κλινική του Νοσοκομείου St.

Josef του Βochum της Γερμανίας). Ως θεραπευτικό όπλο μπορεί να χρησιμοποιηθεί η πλασμαφαίρεση για την ταχεία απομάκρυνση της Ναταλιζουμάμπης από τον οργανισμό. Η χρήση υποστηρικτικών φαρμάκων όπως η μεφλοκίνη (φάρμακο εναντίον του ιού της ελονοσίας, το οποίο συνδέεται με τον ιό JC και βοηθά στην αποβολή του από το ΚΝΣ) και η μιρταζαπίνη, ως ανταγωνιστής των σεροτονινεργικών υποδοχέων, στους οποίους προσκολλάται ο JC ιός, είναι ακόμα υπό έρευνα.