Γιώργος Παπαδήμας, Νευρολόγος Α’ Νευρολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Αιγινήτειο Νοσοκομείο

Η νόσος Pompe ή γλυκογονίαση τύπου ΙΙ αποτελεί κληρονομική διαταραχή της υδρολυτικής διάσπασης του γλυκογόνου στο λυσόσωμα. Προκαλείται από μεταλλάξεις του γονιδίου της α- γλυκοσιδάσης και μεταβιβάζεται με τον αυτοσωμικά υπολειπόμενο χαρακτήρα. Οφείλει το όνομα της στον Δανό παθολογοανατόμο J.C.Pompe, ο οποίος περιέγραψε το 1932 την περίπτωση 7μηνου κοριτσιού που πέθανε αιφνίδια από υπερτροφία της καρδιάς και παρατήρησε μαζική συσσώρευση γλυκογόνου εντός κενοτοπίων στην καρδιά και σε άλλους ιστούς.

Η νόσος Pompe χαρακτηρίζεται από ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων και ταξινομείται ανάλογα με την ηλικία έναρξης των πρώτων συμπτωμάτων και την έκταση προσβολής ιστών και οργάνων. Η κλασική μορφή της νόσου εκδηλώνεται εντός των πρώτων μηνών της ζωής με καρδιομεγαλία, υποτονία, ταχέως εξελισσόμενη μυϊκή αδυναμία, μακρογλωσσία και ηπατομεγαλία. Οι ασθενείς αρχικά εμφανίζουν δυσκολία στη σίτιση και αναπνευστικά προβλήματα. Η πορεία είναι ταχέως προοδευτική και ο θάνατος επέρχεται εντός του πρώτου έτους της ζωής.

Μία υποκατηγορία ασθενών με τη μη κλασική βρεφική μορφή παρουσιάζουν βραδύτερη εξέλιξη με ηπιότερη ή και καθόλου προσβολή της καρδιάς και μακρύτερη επιβίωση. Υπάρχουν διαφωνίες σχετικά με τον ορισμό της παιδικής ή νεανικής μορφής της νόσου. Μερικοί χρησιμοποιούν ως κριτήριο την ηλικία έναρξης των πρώτων συμπτωμάτων, ενώ οι περισσότεροι κατατάσσουν στην ομάδα ασθενείς με μόνο μυϊκή προσβολή χωρίς καρδιομεγαλία όπως και περιπτώσεις με έναρξη μετά τον 6ο -12ο μήνα της ζωής. Οι ασθενείς με έναρξη της νόσου μετά το 2ο έτος εμφανίζουν προσβολή των σκελετικών μυών χωρίς, συνήθως, καρδιομεγαλία, ενώ η μορφή των ενηλίκων χαρακτηρίζεται κυρίως από κεντρομελική μυϊκή αδυναμία και αναπνευστική ανεπάρκεια που στο 1/3 των περιπτώσεων μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση.

Η εργαστηριακή διάγνωση της νόσου στηρίζεται πρωτίστως στη μέτρηση της δραστηριότητας της όξινης μαλτάσης σε καλλιέργεια ινοβλαστών δέρματος ή στο μυ. Tα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται ευρέως η μέθοδος μέτρησης της δραστηριότητας του ενζύμου σε σταγόνα αποξηραμένου αίματος, κάτι το οποίο παρέχει τη δυνατότητα ελέγχου μεγάλου αριθμού ασθενών με ύποπτα συμπτώματα για νόσο Pompe, ακόμη και αυτών που διαμένουν σε απομακρυσμένες περιοχές με δυσκολία πρόσβασης σε εξειδικευμένα εργαστήρια. Από τον λοιπό παρακλινικό έλεγχο, η κρεατινική κινάση είναι αυξημένη κυρίως στον βρεφικό τύπο της νόσου, ενώ στους ενήλικες ενδέχεται να είναι εντός των φυσιολογικών ορίων. Συχνά επίσης συνυπάρχει αύξηση των τρανσαμινασών, καθώς και της γαλακτικής αφυδρογονάσης.

Η βιοψία μυός είναι διαγνωστική στη βρεφική μορφή της νόσου με παρουσία πολυάριθμων κενοτοπίων και γλυκογόνου εντός των μυϊκών ινών, ενώ στη μορφή των ενηλίκων τα ευρήματα μπορεί να είναι μη ειδικά και απαιτείται υψηλότερος δείκτης υποψίας για να μη διαφύγει η διάγνωση.
Η χορήγηση θεραπείας ενζυμικής υποκατάστασης αποτέλεσε σημαντική ελπίδα για τους ασθενείς και άνοιξε νέους ορίζοντες στην αντιμετώπιση της νόσου. Στη βρεφική μορφή της νόσου, τα αποτελέσματα της θεραπείας υπήρξαν εντυπωσιακά αναφορικά με την θνητότητα, μειώνοντας τον κίνδυνο θανάτου κατά 99%, κάτι το οποίο αποδόθηκε κυρίως στη βελτίωση της μυοκαρδιοπάθειας και της καρδιομεγαλίας (Neurology 2007;68:99–109). Τα ενθαρρυντικά συμπεράσματα που προέκυψαν από τις μελέτες στη βρεφική μορφή της νόσου αποτέλεσαν αφορμή για τη διερεύνηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας και σε ασθενείς με την όψιμη μορφή. Στη μελέτη LOTS (Late-Onset Treatment Study) συμπεριελήφθησαν μέτρια προσβεβλημένοι ασθενείς και εκτιμήθηκε η βελτίωση στην 6λεπτη βάδιση και η αναπνευστική λειτουργία με τη σταθεροποίηση της ζωτικής χωρητικότητας σε διάστημα 78 εβδομάδων υπό θεραπεία. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης, η βελτίωση στις παραμέτρους που αξιολογήθηκαν ήταν στατιστικά σημαντική, αλλά μέτρια (N.Engl.J.Med.2010;362:1396–1406). Πρόσφατα δημοσιεύθηκαν κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπεία ενζυμικής υποκατάστασης σε ασθενείς με την όψινης έναρξης μορφή της νόσου. Σύμφωνα με αυτές, η θεραπεία δεν συνιστάται σε ασυμπτωματικούς με μειωμένη ενζυμική δραστηριότητα, ενώ πρέπει να ξεκινάει επί παρουσίας συμπτωμάτων ή ενδείξεων διαταραχής της αναπνευστικής λειτουργίας (Muscle Nerve 2012;45:319–333).

Εκτός από τη θεραπεία ενζυμικής υποκατάστασης απαιτείται η συστηματική παρακολούθηση και αντιμετώπιση αναπνευστικών, μυοσκελετικών και άλλων προβλημάτων που σχετίζονται με τη νόσο. Οι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται σε τακτικό αναπνευστικό έλεγχο και σπιρομέτρηση σε καθιστή και ύπτια θέση για την έγκαιρη διαπίστωση αδυναμίας του διαφράγματος. Συνιστάται επίσης ο αντιγριππικός εμβολιασμός καθώς και ο εμβολιασμός έναντι του πνευμονιοκόκκου, αλλά και η επιθετική θεραπεία των αναπνευστικών λοιμώξεων. Σε περίπτωση υπνικής άπνοιας μπορεί να χρειασθεί αναπνευστική υποστήριξη με συσκευή CPAP, ή όταν ο νυχτερινός υποαερισμός είναι βαρύτερος μπορεί να απαιτηθεί υποστήριξη με BiPAP. Τελευταία, αντικείμενο μελέτης έχει αποτελέσει ο ρόλος της άσκησης και έχει δειχθεί ότι η εφαρμογή ενός προγράμματος αερόβιας άσκησης ήπιας έντασης και ασκήσεων με ήπια αντίσταση μπορεί να έχει θετική επίδραση στη μυϊκή ενδυνάμωση και στη λειτουργική ικανότητα των ασθενών.

Παρά τα ευεργετικά αποτελέσματα των θεραπευτικών παρεμβάσεων που έχουν τροποποιήσει θεαματικά τη φυσική πορεία της νόσου στη βρεφική μορφή, υπάρχει ακόμη ανάγκη για την ανακάλυψη αποτελεσματικότερης θεραπείας, ιδίως για τους ασθενείς με την όψιμης έναρξης μορφή, στους οποίους οι μέχρι σήμερα προσπάθειες δεν έχουν αποδώσει τα επιδιωκόμενα. Ωστόσο, είναι σημαντικό ότι έχει ανοίξει ο δρόμος για τη θεραπεία της νόσου Pompe, κάτι το οποίο κάνει την ανάγκη για σωστή και έγκαιρη διάγνωση περισσότερο επιτακτική. Για τους ανωτέρω λόγους απαιτείται από τους ιατρούς υψηλός δείκτης υποψίας, ιδίως στην περίπτωση ενηλίκων που μπορεί να εμφανίζουν μία άτυπη εικόνα μυοπάθειας, πρώιμη αναπνευστική ανεπάρκεια ή ακόμη και ασυμπτωματική αύξηση της κρεατινικής κινάσης ή/και των τρανσαμινασών που ενδεχομένως αποτελέσουν λανθασμένα αφορμή για διερεύνηση πιθανού υποκείμενου ηπατικού νοσήματος.