Γράφει η Δρ. Ρέπα Κωνσταντίνα, Αιματολόγος, Κέντρο μεσογειακής αναιμίας, Λαϊκό Νοσοκομείο Αθηνών

Η νόσος Gaucher είναι μια σπάνια, κληρονομική γενετική διαταραχή. Τα άτομα που πάσχουν από τη συγκεκριμένη διαταραχή παρουσιάζουν έλλειψη επαρκών δραστικών ποσοτήτων ενός ενζύμου.

Τι είναι η νόσος Gaucher

Η νόσος Gaucher είναι μια σπάνια, κληρονομική γενετική διαταραχή. Τα άτομα που πάσχουν από τη συγκεκριμένη διαταραχή παρουσιάζουν έλλειψη επαρκών δραστικών ποσοτήτων ενός ενζύμου που ονομάζεται γλυκοσερεβροσιδάση. Έτσι σαν αποτέλεσμα της συγκεκριμένης ενζυμικής έλλειψης μια λιπαρή ουσία, το γλυκοσερεβροσίδιο, συσσωρεύεται στο σώμα. Η συγκέντρωση του γλυκοσερεβροσιδίου στα κύτταρα οργάνων και οστών καταλήγει σε συμπτωματική νόσο, η σοβαρότητα της οποίας διαφέρει από ασθενή σε ασθενή. Η νόσος γίνεται αντιληπτή σε διάφορες ηλικίες από τη βρεφική έως την ενήλικο ζωή. 

Πόσοι άνθρωποι πάσχουν από νόσο Gaucher

Λιγότεροι από ένας στους 40000-60000 ανθρώπους στον γενικό πληθυσμό πάσχουν από νόσο Gaucher. Αυτό το ποσοστό μεταφράζεται σε λιγότερο από 10000 ανθρώπους παγκοσμίως.

Στους Εβραίους όμως της φυλής Ashkenazi (καταγωγή από Ανατολική Ευρώπη), η επίπτωση είναι μεγαλύτερη, περισσότερο από ένας στους 450 ανθρώπους. Η υψηλότερη, σε σχέση με τις υπόλοιπες ομάδες πληθυσμού, συχνότητα της νόσου στον Εβραϊκό πληθυσμό οδήγησε στη λανθασμένη αντίληψη ότι η νόσος Gaucher είναι «Εβραϊκή γενετική ασθένεια». Στην πραγματικότητα όμως μπορεί να νοσήσει οποιοσδήποτε από οποιαδήποτε εθνικότητα ή φυλή και αν προέρχεται.

Γιατί ονομάζεται "νόσος Gaucher"

Η νόσος Gaucher ονομάστηκε έτσι από τον Γάλλο ιατρό Philippe Ernest Gaucher που πρώτος την περιέγραψε το 1882 με αφορμή μια γυναίκα ασθενή η οποία παρουσίαζε ηπατοσπληνομεγαλία . Το 1932 ο Brill ένας Αμερικανός παθολόγος πρώτος υποστήριξε την κληρονομικότητα της συγκεκριμένης ασθενείας.
Το 1965 στο Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των ΗΠΑ, ο ιατρός Dr. Roscoe O. Brady και οι συνεργάτες του απέδειξαν ότι η συσσώρευση γλυκοσερεβροσιδίου στο σώμα προκύπτει από την ανεπάρκεια ενός ενζύμου, της γλυκοσερεβροσιδάσης και άνοιξε τον δρόμο για την πρώτη θεραπεία της ασθενείας.

Τα κύτταρα Gaucher

Το ένζυμο γλυκοσερεβροσιδάση ανευρίσκεται μέσα στα λυσοσώματα των μακροφάγων και είναι υπεύθυνο για τη διάσπαση του γλυκοσερεβροσιδίου σε ένα σάκχαρο, τη γλυκόζη και ένα λιπίδιο, το σεραμίδιο. Τα άτομα που πάσχουν από τη νόσο Gaucher δεν έχουν επαρκή δραστηριότητα του συγκεκριμένου ενζύμου και κατά συνέπεια δεν μπορούν να αποσυνθέσουν αρκετό γλυκοσερεβροσίδιο. Έτσι το τελευταίο παραμένει αποθηκευμένο στα λυσοσώματα διογκώνοντας ταυτόχρονα τα μακροφάγα και αποτρέποντάς τα από το να λειτουργούν φυσιολογικά. Τα διογκωμένα μακροφάγα που περιέχουν την περίσσεια του γλυκοσερεβροσιδίου ονομάζονται κύτταρα Gaucher και απαντώνται συνήθως στο σπλήνα, το ήπαρ και τον μυελό των οστών.

Διάγνωση

Η ενζυμική ανάλυση είναι ειδική μέθοδος για τη διάγνωση της νόσου Gaucher. Ανιχνεύει και μετράει τη δραστηριότητα ορισμένων ουσιών όπως για παράδειγμα κάποιων ενζύμων στο αίμα. Ο προσδιορισμός της ποσότητας της γλυκοσερεβροσιδάσης σε λευκά αιμοσφαίρια ή κύτταρα ινοβλαστών (κύτταρα δέρματος), μετά από καλλιέργεια αυτών, δίνει βέβαιη διάγνωση.

Πολλοί ιατροί προσπαθούν να διαγνώσουν τη νόσο ψάχνοντας για τα «κύτταρα Gaucher» σε δείγματα μυελού των οστών (έχει προηγηθεί βιοψία μυελού των οστών). Παρ’ όλα αυτά η συγκεκριμένη μέθοδος δεν είναι πάντα διαγνωστική. Μπορεί να καταλήξει σε λανθασμένη διάγνωση εξ’ αιτίας, για παράδειγμα, της ύπαρξης ψευδό-Gaucher κυττάρων που μοιάζουν με αυτά της νόσου και απαντώνται σε άλλες νόσους όπως πχ αιματολογικές κακοήθειες, συμπαγείς όγκοι, χρόνιες φλεγμονές.

Επιπρόσθετα, οι ασθενείς μπορούν να ολοκληρώσουν το διαγνωστικό τους έλεγχο κάνοντας ανάλυση DNA έτσι ώστε να μάθουν το δικό τους γενετικό κώδικα , δηλαδή τη δική τους μετάλλαξη. Αυτή η ανάλυση DNA είναι ουσιαστικά μία μέθοδος προσδιορισμού του γονότυπου κάθε ασθενούς.

Το γονίδιο που κωδικοποιεί την γλυκοσερεβροσιδάση βρίσκεται στην περιοχή 1q21 του χρωμοσώματος. Η νόσος Gaucher μεταβιβάζεται με αυτοσωμικο υπολειπόμενο χαρακτήρα.Eφ όσον η νόσος είναι μια γενετικά καθοριζόμενη διαταραχή όλοι οι στενοί συγγενείς των ατόμων που πάσχουν ανήκουν στην ομάδα υψηλού κινδύνου να πάσχουν από την νόσο η να είναι φορείς των γονιδίων Gaucher. Επίσης ο προγεννητικός έλεγχος είναι απαραίτητος σ αυτές τις περιπτώσεις με σκοπό τη γέννηση υγιών παιδιών.

Τύποι της νόσου Gaucher

Μη νευροπαθητική μορφή (τύπος 1)

• Ο πιο συχνός τύπος της νόσου (1:40.000 με 1:60.000)
• Έναρξη σε οποιαδήποτε ηλικία
• Σημαντική ποικιλία φαινοτύπων
• Εξελισσόμενη νόσος στην πλειονότητα των παιδιατρικών και ενηλίκων ασθενών
• Χωρίς νευρολογική συμμετοχή
• Πορεία νόσου: Χρόνια

Χρόνια νευροπαθητική μορφή (τύπος 3)

• Λιγότερο συχνός τύπος της νόσου (1:100.000)
• Έναρξη στην παιδική ηλικία – εφηβεία
• Κλινικά ετερογενής, από καταστάσεις με πολύ σημαντική νευρολογική επιβάρυνση και λιγότερο σοβαρά σπλαγχνικά συμπτώματα, μέχρι καταστάσεις με λιγότερο σημαντικές νευρολογικές ανωμαλίες και βαρεία συστηματική νόσο
• Πορεία νόσου: Χρόνια

Οξεία νευροπαθητική μορφή (τύπος 2)

• Σπάνιος τύπος της νόσου
• Έναρξη στη βρεφική ηλικία
• Ταχύτατη εξέλιξη της νευρολογικής συμμετοχής και των συστηματικών εκδηλώσεων
• Πορεία νόσου: Ραγδαία εξέλιξη

Κλινικές και εργαστηριακές επιπλοκές

Μη νευροπαθητική μορφή (τύπος 1)

Αιματολογικές επιπλοκές
• Εύκολη δημιουργία εκχυμώσεων και αιμορραγιών
• Αναιμία
• Θρομβοπενία

Σπλαγχνικές επιπλοκές
• Ηπατομεγαλία
• Σπληνομεγαλία

Σκελετικές επιπλοκές
• Οστικός πόνος / Οστικές κρίσεις
• Καθυστέρηση στην ανάπτυξη
• Άσηπτη νέκρωση
• Παθολογικά κατάγματα
• Οστεοπενία
• Διήθηση μυελού των οστών από κύτταρα Gaucher

Σημαντικά επιβαρυμένη ποιότητα ζωής

• Αίσθημα κόπωσης
• Επηρεασμένες φυσικές και κοινωνικές λειτουργίες

Χρόνια νευροπαθητική μορφή (τύπος 3)

Τα σημεία και συμπτώματα του μη νευροπαθητικού τύπου 1 και επιπλέον νευρολογική συμμετοχή
• Οφθαλμοκινητική απραξία
• Αταξία

Οξεία νευροπαθητική μορφή (τύπος 2)

• Πρώιμος θάνατος λόγω νευρολογικών επιπλοκών

Εξετάσεις απαραίτητες για την παρακολούθηση ασθενών με νόσο Gaucher τύπου 1

  • Γενική αίματος
  • Γενικός βιοχημικός έλεγχος
  • Χιτοτριοζιδάση
  • MRI η CT ήπατος σπληνός
  • MRI μηριαίων
  • Μέτρηση οστικής πυκνότητας
  • Απλές ακτινογραφίες σκελετού
  • ECHO καρδιάς

Βιοχημικοί δείκτες παρακολούθησης της νόσου 

Διαταραχές λιποπρωτεινών, ανοσοσφαιρινών, παραγόντων πήξεως, κυτοκινών, φερριτίνης, όξινης φωσφατάσης, λυσοζύμης, αγγειοτενσίνης παρουσιάζονται στους ασθενείς με νόσο Gaucher.

Ο σημαντικότερος όμως δείκτης παραμένει η χιτοτριοσιδάση η οποία είναι ιδιαίτερα αυξημένη ακόμη και σε προσυμπτωματικούς ασθενείς και έχει άμεση σχέση με το φορτίο της νόσου.

Θεραπεία

Τα άτομα που πάσχουν από νόσο Gaucher είχαν δοκιμάσει πληθώρα άλλων θεραπειών προκειμένου να ανακουφιστούν από τα συμπτώματα της νόσου όπως σπληνεκτομή, αρθροπλαστική ισχίου και ισχυρά παυσίπονα, μέχρι την δημιουργία το 1992 μιας τροποποιημένης μορφής της γλυκοσερεβροσιδάσης την imiglucerase η οποία εισέρχεται στα κύτταρα που είναι αποθηκευμένο το γλυκοσερεβροσίδιο.

Τα τελευταία χρόνια νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις εμφανίστηκαν για την αντιμετώπιση της νόσου Gaucher.Η πρώτη από του στόματος θεραπεία με την ουσία miglustat καθώς και άλλες ενδοφλέβιες θεραπείες (velaglucerase) αντιμετωπίζουν επαρκώς τα περισσότερα συμπτώματα της νόσου και βελτιώνουν την κλινικο-εργαστηριακή εικόνα και την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Λόγω όμως της φαινοτυπικής ποικιλομορφίας της νόσου η απόφαση για την έναρξη της θεραπείας των ασθενών εξαρτάται από πολλούς παράγοντες οι οποίοι σταθμίζονται από τον θεράποντα ιατρό.

Η γονιδιακή θεραπεία αποτελεί το αντικείμενο εντατικών ερευνών για τη ριζική αντιμετώπιση της νόσου. Κλινικές έρευνες έχουν ήδη δρομολογηθεί με ενθαρρυντικά αποτελέσματα αλλά με αρκετά προβλήματα ακόμη προς επίλυση.