Γράφει ο Γεράσιμος Μάντζαρης, MD, PhD, AGAF, Συντονιστής Διευθυντής Γαστρεντερολογίας, Νοσοκομείο ''Ευαγγελισμός''

Στο φάσμα των Ιδιοπαθών Φλεγμονωδών Εντεροπαθειών (ΙΦΕΝ) εντάσσονται η ελκώδης κολίτιδα, η νόσος του Crohn και η αταξινόμητη κολίτιδα, μια ενδιάμεση μορφή των δύο προηγούμενων που διατηρεί χαρακτηριστικά και από τις δύο αλλά δεν μπορεί να ταξινομηθεί με βάση την ιστολογική εικόνα των βιοψιών από το παχύ έντερο ως ελκώδης κολίτιδα ή ως νόσος του Crohn.

Η ελκώδης κολίτιδα προσβάλλει πάντα το παχύ έντερο, ενώ η νόσος του Crohn μπορεί να προσβάλλει κάθε τμήμα του πεπτικού σωλήνα από το στόμα μέχρι τον πρωκτό και την περιοχή γύρω από τον πρωκτό (περιεδρική προσβολή). Και τα δύο νοσήματα προσβάλλουν σε ποσοστό περίπου 35% των ασθενών και εξωεντερικά όργανα (πχ οφθαλμούς, αρθρώσεις, δέρμα, συκώτι, κοκ).

Πρόκειται για συχνές νόσους. Υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο έχουμε 15-20 περιπτώσεις νέων ασθενών ανά 100.000 πληθυσμού. Παλαιότερα εθεωρείτο ότι προσέβαλαν σχεδόν αποκλειστικά τις Δυτικές Κοινωνίες αλλά τώρα γνωρίζουμε ότι οι διαφορές στη συχνότητά τους μεταξύ των Δυτικών χωρών και των χωρών της Ανατολικής έχουν μειωθεί σταδιακά επειδή η βελτίωση της υγιεινής στις τέως Ανατολικές χώρες, η υιοθέτηση Δυτικών συνηθειών διατροφής και τρόπου ζωής συνδυάζεται με την αύξηση της συχνότητας και των δύο νόσων. Στη χώρα μας παρατηρείται ραγδαία αύξηση της συχνότητας ιδίως της νόσου του Crohn της οποίας ο επιπολασμός προσεγγίζει πλέον τον επιπολασμό της ελκώδους κολίτιδας.

Ανίατες

Πρόκειται για ανίατες ασθένειες, δηλαδή δεν γιατρεύονται με τις θεραπείες που διαθέτουμε. Οι τρέχουσες θεραπείες αποσκοπούν στην επίτευξη και διατήρηση της ύφεσης της νόσου έτσι ώστε ο ασθενής να μην έχει συμπτώματα (πυρετό, κακουχία, ανορεξία, καταβολή, πόνο στην κοιλιά, διάρροια με ή χωρίς αίμα), να έχει φυσιολογικές τις εργαστηριακές εξετάσεις που ελέγχουν αν υπάρχει φλεγμονή στο έντερο (λευκά αιμοσφαίρια, αιμοπετάλια, CRP, TKE, καλπροτεκτίνη κοπράνων) και να μην έχει έλκη, δηλαδή πληγές στο έντερο. Ο συνδυασμός αυτός, γνωστός κι ως «βαθειά» ύφεση, βοηθά τον ασθενή να αποφεύγει τις επιπλοκές (διάτρηση εντέρου, αποστήματα, συρίγγια, τοξικό μεγάκολο, κλπ), να μη χρειάζεται νοσηλείες στο νοσοκομείο, να αποφεύγει τις χειρουργικές επεμβάσεις, να μπορεί να ζει μια φυσιολογική ατομική, κοινωνική και επαγγελματική ζωή αποφεύγοντας την ανικανότητα και την εξάρτηση από τους συνανθρώπους του.

Θεραπεία

Η θεραπεία δεν είναι προκρούστεια κλίνη αλλά πρέπει να είναι πάντα εξατομικευμένη ανάλογα με το είδος της πάθησης, την έκταση της εντερικής προσβολής, τη δραστηριότητα της νόσου, άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις άσχετες με τις ΙΦΕΝ, και την προηγούμενη πορεία της νόσου του ασθενούς. Υπάρχουν 4 κατηγορίες φαρμάκων, δηλαδή αμινοσαλικυλικά, κορτικοστεροειδή, κλασικά ανοσοκατασταλτικά και τα νεότερα βιολογικά φάρμακα που χορηγούνται μεμονωμένα ή σε συνδυασμούς ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της νόσου. Στα παιδιά με νόσο του Crohn εφαρμόζονται και τεχνικές εντερικής διατροφής. Η θεραπεία πρέπει να προσαρμόζεται κάθε φορά στη δραστηριότητα της νόσου, τους θεραπευτικούς στόχους, την ασφάλειά της για τον συγκεκριμένο ασθενή και την ανοχή του ασθενούς.

Η χειρουργική θεραπεία είναι μέρος του θεραπευτικού φάσματος αλλά επιφυλάσσεται για περιπτώσεις οξειών (πχ διάτρηση, απόστημα, τοξικό μεγάκολο, κλπ) ή χρονίων επιπλοκών (πχ στένωση) ή ανάπτυξη εντερικής δυσπλασίας ή καρκίνου του εντέρου. Η φαρμακευτική θεραπεία χτίζεται με βάση τις ανάγκες του ασθενούς έτσι ώστε να προλάβουμε ανεπανόρθωτες βλάβες στο έντερό του που οδηγούν αναπόφευκτα σε χειρουργική θεραπεία.

Την τελευταία 20ετία προστέθηκαν στη φαρέτρα μας τα νεότερα βιολογικά φάρμακα που μας επιτρέπουν να αντιμετωπίζουμε ευχερέστερα ασθενείς με επιθετική και βαρειά νόσο. Τα φάρμακα που διαθέτουμε για τις ΙΦΝΕ προς το παρόν αναστέλλουν τη δραστηριότητα του παράγοντα νέκρωσης των όγκων, ενός στρατηγικού μορίου που κατευθύνει τη φλεγμονώδη αντίδραση στο έντερο. Σύντομα θα προστεθούν και νεότερης κατηγορίας φάρμακα που θα μπλοκάρουν εκλεκτικά την είσοδο των λευκών αιμοσφαιρίων στο έντερο κι έτσι θα κατευνάζεται η φλεγμονή τοπικά.

Τα φάρμακα αυτά μπορεί να χορηγούνται ως μονοθεραπείες αλλά και ως συνδυασμένες θεραπείες με αμινοσαλικυλικά ή/και κλασικά ανοσοκατασταλτικά για να πετύχουν το στόχο τους. Έχουν δημιουργηθεί επίσης εξαιρετικά ενδελεχή και αναλυτικά πρωτόκολλα ασφαλούς χορήγησης των βιολογικών φαρμάκων που έχουν μειώσει σημαντικά τις ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας. Δοκιμάζονται επίσης πολλά νεότερα βιολογικά φάρμακα που αναμένεται να αυξήσουν τις θεραπευτικές μας επιλογές αλλά προς το παρόν δεν διαφαίνεται να συνιστούν ριζική θεραπεία των νόσων αυτών.

Προς το παρόν δεν υπάρχει περιορισμός στη συνταγογράφηση των νέων θεραπειών. Όμως θα πρέπει και η Ιατρική Κοινότητα να αυτοελεγχθεί με δεδομένες τις δυσκολίες που περνά η χώρα. Αυτό σημαίνει ότι τα ακριβά αυτά φάρμακα θα πρέπει να χορηγούνται βάσει των εγκεκριμένων ενδείξεών τους και με βάση την τεκμηριωμένη Ιατρική και τις Κατευθυντήριες Οδηγίες των μεγάλων Ευρωπαϊκών και Διεθνών Επιστημονικών Εταιρειών, όπως της European Crohn’s and Colitis Organization (ECCO), της οποίας μέλη είναι Έλληνες συνάδελφοι αλλά και η Ελληνική Εταιρεία Μελέτης των ΙΦΝΕ (ΕΟΜΙΦΝΕ). Η συνταγογράφηση κατά το προσωπικό δοκούν δεν συνιστά ένδειξη θεραπείας, αυξάνει τις Ιατρικές δαπάνες, ενέχει κινδύνους για τον ασθενή και τελικώς αυξάνοντας το κόστος μπορεί να οδηγήσει σε συνταγογραφικούς περιορισμούς που θα στερήσουν τα βιολογικά φάρμακα από εκείνους που πραγματικά τα χρειάζονται. Η Ελληνική Γαστρεντερολογική Εταιρεία και η ΕΟΜΙΦΝΕ έχουν συμβάλει προς την κατεύθυνση αυτή με σαφή Θεραπευτικά Πρωτόκολλα Συνταγογράφησης βάσει των Διεθνών Κατευθυντηρίων γραμμών και των ενδείξεων των φαρμάκων αυτών.