Υπέρταση και καρδιαγγειακός κίνδυνος

Στις ανεπτυγμένες χώρες σχεδόν ένας στους δύο θανάτους οφείλεται στα λεγόμενα ‘καρδιαγγειακά’ επεισόδια (κυρίως αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια, κλπ). Τα επεισόδια αυτά οφείλονται σε φθορά των αρτηριών με αποτέλεσμα αρτηριοσκλήρυνση, θρόμβωση και απόφραξη, ως αποτέλεσμα της μακροχρόνιας δράσης μη τροποποιήσιμων παραγόντων, όπως η ηλικία, το φύλο και το κληρονομικό ιστορικό, αλλά και τροποποιήσιμων παραγόντων, όπως η υπέρταση, ο διαβήτης, η υπερχοληστερολαιμία, το κάπνισμα, η παχυσαρκία, κλπ.

Η αυξημένη αρτηριακή πίεση (υπέρταση) αποτελεί τον ισχυρότερο τροποποιήσιμο παράγοντα κινδύνου για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και έναν από τους ισχυρότερους παράγοντες για έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια και απόφραξη των αρτηριών των ποδιών.

Το σημαντικό όφελος της μείωσης της αρτηριακής πίεσης με τη μακροχρόνια φαρμακευτική θεραπεία σε άτομα με υπέρταση έχει τεκμηριωθεί εδώ και μισό αιώνα. Η αντιυπερτασική θεραπεία εξουδετερώνει πλήρως τον κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο που αποδίδεται στην υπέρταση και μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο για έμφραγμα, καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική βλάβη.

Όχι απλά χορήγηση φαρμάκων αλλά επίτευξη άριστης ρύθμισης

Ο κίνδυνος για καρδιαγγειακό επεισόδιο που διατρέχουν τα υπερτασικά άτομα δεν εξαρτάται τόσο από το πόσο αυξημένη ήταν η πίεση πριν τη θεραπεία ή ποια φάρμακα χρησιμοποιήθηκαν για τη μείωσή της, αλλά κυρίως από το πόσο ικανοποιητική ρύθμιση της πίεσης επιτυγχάνεται με τη θεραπεία.

Με άλλα λόγια, ο στόχος της αντιυπερτασικής θεραπείας δεν είναι απλά η χορήγηση φαρμάκων, αλλά η επίτευξη άριστης ρύθμισης της πίεσης ώστε να εξασφαλιστεί η μέγιστη δυνατή προστασία. Ανεπαρκής ρύθμιση συνεπάγεται μικρότερη προστασία.

Στις περισσότερες περιπτώσεις ως ικανοποιητική ρύθμιση της υπέρτασης θεωρείται η μείωση της πίεσης με τη θεραπεία σε επίπεδα κάτω από 140 mmHg για τη συστολική πίεση (μεγάλη) και κάτω από 90 mmHg για τη διαστολική (μικρή).

Οι τιμές αυτές αφορούν μετρήσεις της πίεσης στο ιατρείο, ενώ για την πίεση που μετριέται από τους ασθενείς στο σπίτι οι αντίστοιχες τιμές είναι χαμηλότερες (συστολική κάτω από 130 mmHg και διαστολική κάτω από 80 mmHg). Σε επιλεγμένες περιπτώσεις (π.χ.

διαβήτης με λεύκωμα στα ούρα) είναι σκόπιμο να επιτευχθεί ακόμη χαμηλότερη πίεση με τη θεραπεία.

Φάρμακα πρώτης επιλογής για την υπέρταση

Τα τελευταία χρόνια οι περισσότερες Ευρωπαϊκές και Αμερικανικές επιστημονικές εταιρείες υπέρτασης προτείνουν 4 κατηγορίες φαρμάκων ως θεραπεία πρώτης επιλογής για την υπέρταση: τους αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου, τους αποκλειστές της αγγειοτασίνης, τους ανταγωνιστές του ασβεστίου και τα διουρητικά.

Παραδοσιακά φάρμακα όπως οι β-αποκλειστές δεν θεωρούνται από τους περισσότερους θεραπεία πρώτης γραμμής για την υπέρταση, εκτός αν υπάρχει ειδική ένδειξη (π.χ. έμφραγμα, καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμία, κλπ). Επίσης, στις πρόσφατες Εθνικές Βρετανικές οδηγίες για την υπέρταση (NICE 2011) τα διουρητικά δεν προτείνονται πλέον ως θεραπεία πρώτης γραμμής και χορηγούνται μόνον όταν οι αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου, οι αποκλειστές αγγειοτασίνης και οι ανταγωνιστές ασβεστίου δεν επαρκούν ή δεν είναι καλά ανεκτοί.

Οι αναστολείς της ρενίνης είναι νεότερα φάρμακα με ιδιαίτερο ενδιαφέρον διότι δρουν στο ίδιο σύστημα όπως οι αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου και οι αποκλειστές αγγειοτασίνης (σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης), αλλά το αναστέλλουν στο αρχικό σημείο της ενεργοποίησής του.

Τα θεωρητικά πλεονεκτήματα των φαρμάκων αυτών βρίσκονται σήμερα υπό διερεύνηση με πολλές μεγάλες μελέτες και ενθαρρυντικά προκαταρκτικά αποτελέσματα.

‘Εξατομικευμένη’ θεραπεία ή τακτική ‘Προκρούστη’;

Ο σύγχρονος σχεδιασμός της αντιυπερτασικής θεραπείας βασίζεται στους κανόνες της ‘εξατομικευμένης’ θεραπείας, δηλαδή η θεραπεία ‘ράβεται’ στα μέτρα του συγκεκριμένου ατόμου. Για κάθε κατηγορία φαρμάκου υπάρχουν ειδικοί λόγοι (καταστάσεις) για την προτίμηση ή την αποφυγή τους (σχετικές και απόλυτες ενδείξεις και αντενδείξεις).

Γι αυτό, για την επιλογή της καταλληλότερης αντιυπερτασικής θεραπείας είναι απαραίτητο ο γιατρός να γνωρίζει με λεπτομέρειες όλο το ιατρικό ιστορικό του υπερτασικού ατόμου. Κάποια φάρμακα έχουν ειδική ένδειξη για νοσήματα της καρδιάς, ή των νεφρών, ή διαβήτη, κλπ και κάποια άλλα αντενδείκνυνται σε καταστάσεις όπως άσθμα, αρρυθμίες, διαβήτης, κλπ.

Όμως, ακόμα και πληροφορίες που ίσως φαίνονται δευτερεύουσες, όπως π.χ. δυσκοιλιότητα, ημικρανία, ψωρίαση, ποδάγρα, κατάθλιψη, υπερτροφία προστάτη, κλπ, κατευθύνουν τον γιατρό στην επιλογή ή αποφυγή συγκεκριμένων φαρμάκων.

Τέλος, για οποιοδήποτε αντιυπερτασικό φάρμακο η αντίδραση του συγκεκριμένου ασθενή είναι εξατομικευμένη, δηλαδή η ανταπόκριση της πίεσης μπορεί να είναι η αναμενόμενη, ή μεγαλύτερη, ή ελάχιστη, ή να παρατηρηθούν ανεπιθύμητες ενέργειες.

Έτσι λοιπόν, η τακτική ‘της κλίνης του Προκρούστη’ όπου ο ασθενής προσαρμόζεται στα μέτρα της αντιυπερτασικής θεραπείας δεν ενδείκνυται, αλλά αντίθετα η θεραπεία σχεδιάζεται εξατομικευμένα, ανάλογα με τα ιδιαίτερα ατομικά χαρακτηριστικά, το ιατρικό ιστορικό και την αντίδραση του κάθε ατόμου.

Η ανάγκη για συνδυασμένη αντιυπερτασική θεραπεία

Σε σχεδόν τις μισές περιπτώσεις η χορήγηση ενός φαρμάκου αρκεί για να επιτευχθεί άριστη ρύθμιση της πίεσης. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι σε ένα στα δύο άτομα με υπέρταση χρειάζεται συνδυασμός φαρμάκων και περίπου στο 20-30% χρειάζονται τρία ή περισσότερα φάρμακα.

Σύμφωνα με τις σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες ο γιατρός μπορεί να ξεκινήσει την αντιυπερτασική θεραπεία με δύο φάρμακα μαζί, κυρίως όταν η πίεση είναι πολύ αυξημένη ή ο κίνδυνος για καρδιαγγειακό επεισόδιο μεγάλος.

Κύριος στόχος της συνδυασμένης θεραπείας είναι βέβαια η επίτευξη μεγαλύτερης και ταχύτερης μείωσης της πίεσης. Είναι ενδιαφέρον το ότι η προσθήκη ενός δεύτερου φαρμάκου μειώνει πολύ περισσότερο την πίεση από όσο ο διπλασιασμός της δόσης του πρώτου φαρμάκου.

Ένα σημαντικό επιπρόσθετο όφελος είναι ότι η επιλογή κατάλληλων συνδυασμών μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο των παρενεργειών των φαρμάκων, δηλαδή η προσθήκη ενός δεύτερου φαρμάκου μπορεί να μειώσει τις παρενέργειες του πρώτου.

Γι αυτό, σήμερα γενικά προτιμάται η συνδυασμένη θεραπεία σε μικρές δόσεις αντί της μονοθεραπείας σε μεγάλη δόση. Έτσι επιτυγχάνεται καλύτερο αντιυπερτασικό αποτέλεσμα με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Εξαίρεση αποτελούν οι αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου και οι αποκλειστές αγγειοτασίνης που έχουν ελάχιστες και κατά κανόνα μη δοσοεξαρτώμενες παρενέργειες και οι μεγαλύτερες δόσεις φαίνεται ότι παρέχουν αποτελεσματικότερη προστασία.

Σχεδιασμός συνδυασμένης θεραπείας

Ως αποτελεσματικότεροι συνδυασμοί θεωρούνται αυτοί που μειώνουν σημαντικά την πίεση, προκαλούν σπάνιες και όχι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες και εξασφαλίζουν προστασία από τα καρδιαγγειακά επεισόδια. Με άλλα λόγια, η συνδυασμένη θεραπεία πρέπει να βασίζεται σε φάρμακα με τεκμηριωμένη καρδιαγγειακή προστατευτική δράση και να επιτυγχάνει άριστη ρύθμιση της πίεσης όπως αναφέρθηκε παραπάνω, χωρίς καθόλου ανεπιθύμητες ενέργειες και χωρίς αρνητικές επιδράσεις σε βιοχημικές εξετάσεις του αίματος.

Ως διπλοί συνδυασμοί πρώτης γραμμής προτείνονται σήμερα οι αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου ή οι αποκλειστές αγγειοτασίνης σε συνδυασμό με ανταγωνιστές ασβεστίου ή με διουρητικά. Τα φάρμακα αυτά κυκλοφορούν ευρύτατα σε σταθερούς συνδυασμούς, δηλαδή δύο φάρμακα σε ένα χάπι και χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της υπέρτασης από δεκαετίες.

Πρόσφατα κυκλοφόρησε και τριπλός σταθερός συνδυασμός φαρμάκων που περιέχει αποκλειστή αγγειοτασίνης, ανταγωνιστή ασβεστίου και διουρητικό και άλλοι παρόμοιοι σταθεροί συνδυασμοί αναμένεται να κυκλοφορήσουν σύντομα. Η χρήση μονοθεραπείας και διπλών ή τριπλών συνδυασμών αρκεί για την καλή ρύθμιση πάνω από 80% των υπερτασικών ασθενών.

Απλούστευση της μακροχρόνιας θεραπείας

Η τακτική καθημερινή λήψη φαρμάκων για την υπέρταση χρειάζεται μακροχρόνια συνεργασιμότητα και είναι προϋπόθεση για την αποτελεσματική προστασία από τα καρδιαγγειακά επεισόδια. Επιπλέον, οι υπερτασικοί ασθενείς συχνά χρειάζονται καθημερινή θεραπεία και για άλλα νοσήματα, π.χ.

για χοληστερίνη, διαβήτη, οστεοπόρωση, υπερτροφία προστάτη, αντιαιμοπεταλιακά όπως η ασπιρίνη, κλπ. Έτσι, συχνά χορηγούνται πολλά χάπια σε 2 ή 3 δόσεις.

Στους περισσότερους ασθενείς με υπέρταση υπάρχει σήμερα δυνατότητα απλούστευσης της θεραπείας. Οι σταθεροί συνδυασμοί απλοποιούν το δοσολογικό σχήμα, δεδομένου ότι δύο ή τρία φάρμακα λαμβάνονται με ένα χάπι το πρωί αμέσως μετά την αφύπνιση.

Έτσι, διευκολύνεται η καθημερινότητα των υπερτασικών ασθενών, αλλά και αυξάνεται η πιθανότητα διατήρησης σταθερής μακροχρόνιας θεραπείας. Το είδος και η δοσολογία των φαρμάκων επιλέγονται κατάλληλα ώστε να παρέχεται αποτελεσματική μείωση της πίεσης με μια δόση για ολόκληρο το 24ωρο και με μικρή συχνότητα παρενεργειών.

Πριν τη διάθεση στην αγορά, διάφοροι σταθεροί συνδυασμοί δοκιμάζονται σε ερευνητικές μελέτες ώστε να επιλεγούν οι αποτελεσματικότερες και ασφαλέστερες συνθέσεις.

Άλλα φάρμακα που συχνά χορηγούνται σε υπερτασικά άτομα (π.χ. για τη χοληστερίνη ή αντιαιμοπεταλιακά όπως η ασπιρίνη, κλπ) επίσης είναι δυνατόν να χορηγηθούν το πρωί ταυτόχρονα με τα αντιυπερτασικά. Έτσι, με τον κατάλληλο σχεδιασμό χορηγείται πλήρης ημερήσια θεραπεία σε μια μόνο πρωινή λήψη.

Τα τελευταία χρόνια δοκιμάζονται σε ερευνητικές μελέτες τα λεγόμενα ‘πολυχάπια’ (polypills) με την ενσωμάτωση πολλών φαρμάκων σε ένα χάπι (π.χ. 2 ή 3 φάρμακα για την υπέρταση, ένα για την χοληστερίνη και ασπιρίνη) τα οποία στοχεύουν στην απλούστευση της θεραπείας και τη βελτίωση της μακροχρόνιας συνεργασιμότητας.

Τα πρώτα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά αλλά χρειάζονται περισσότερα πριν τη διάθεση στην αγορά.

Συμπέρασμα

Η σύγχρονη στρατηγική αντιμετώπισης της υπέρτασης βασίζεται στο σχεδιασμό της καταλληλότερης φαρμακοθεραπείας, συχνά συνδυασμένης και πάντοτε προσαρμοσμένης στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε υπερτασικού ατόμου. Η απλούστευση της θεραπείας σε μια πρωινή δόση την ημέρα είναι στις περισσότερες περιπτώσεις εφικτή και απαραίτητη για την επίτευξη μακροχρόνιας συνεργασιμότητας.

Η δραστική μείωση της πίεσης χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες, είναι αναγκαία για τη μακροχρόνια ρύθμιση της υπέρτασης, ώστε να εξασφαλιστεί αποτελεσματική προστασία από τα καρδιαγγειακά επεισόδια.