Χρήστος Πίτσαβος, Αναπλ. Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών

Αθηροσκλήρωση: Πώς δημιουργείται και τι προκαλεί

Η αθηροσκλήρωση είναι μία προοδευτική πολυπαραγοντική διαδικασία που αρχίζει κατά την παιδική ηλικία και καταλήγει σε ένα φάσμα σοβαρών αγγειακών παθήσεων που αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου και αναπηρίας στις βιομηχανικά αναπτυγμένες χώρες.

Αθηροσκλήρωση ονομάζεται ένας ποικίλος συνδυασμός αλλαγών στον έσω χιτώνα των αρτηριών, που συνίσταται σε συσσώρευση λιπιδίων, άλλων συστατικών του αίματος και ινώδους ιστού, συνοδευόμενος από αλλαγές στο μέσο χιτώνα του τοιχώματος του αγγείου.
Η στεφανιαία νόσος προκαλείται από την αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών και μπορεί να εκδηλωθεί με μία από τις ακόλουθες μορφές:

  • Ασυμπτωματική στεφανιαία νόσος, επάγοντας όμως ισχαιμία του μυοκαρδίου
  • Στηθάγχη που ταξινομείται σε: α) Σταθερή στηθάγχη, β) Ασταθής στηθάγχη και γ) στηθάγχη τύπου (Prinzmetal)
  • Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου
  • Αιφνίδιος θάνατος
  • Καρδιακή ανεπάρκεια στα τελικά στάδια της νόσου.

Η Αιτία των καρδιαγγειακών παθήσεων παγκόσμια

Η στεφανιαία νόσος αποτελεί μια από τις πλέον θανατηφόρες νόσους στις βιομηχανικές χώρες. Στην Ελλάδα, περίπου 50.000 άτομα πεθαίνουν κάθε χρόνο από καρδιαγγειακές παθήσεις, εκ των οποίων τα 17.000 περίπου από ισχαιμία του μυοκαρδίου.

Περίπου 1 στους 3 θανάτους διεθνώς και 1 στους 2 θανάτους στην Ευρωπαϊκή Ένωση, και στην Ελλάδα προκαλείται από καρδιαγγειακά νοσήματα. Το 45,5% των θανάτων στην Ελλάδα το 2005 οφείλονταν σε καρδιαγγειακά συμβάντα - δηλαδή στεφανιαία νόσο - και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια.

Το 1991 η χώρα μας βρισκόταν στη 2η θέση, όσον αφορά στη μακροζωία, μεταξύ των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, ενώ το 2004, ‘έπεσε’ στην 11η θέση.

Ελληνικά δεδομένα

Η μελέτη ΑΤΤΙΚΗ της Α’ Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών έδειξε ότι η 5ετής επίπτωση της καρδιαγγειακής νόσου ήταν 11% για τους άνδρες και 6% για τις γυναίκες, δηλαδή 90.000 άνδρες και 49.500 γυναίκες αναμένεται να εκδηλώσουν καρδιαγγειακό επεισόδιο.

Από τη μελέτη GREECS φάνηκε επίσης ότι ανά 100.000 άτομα αντιστοιχούν 226 εισαγωγές κάθε χρόνο σε Νοσοκομείο, λόγω οξέος στεφανιαίου επεισοδίου.

Οι παράγοντες κινδύνου καρδιαγγεικών επεισοδίων

Η θεραπεία της στεφανιαίας νόσου αποσκοπεί στη μείωση των συμπτωμάτων της στηθάγχης, των οξέων συμβαμάτων (π.χ. οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου) και το κυριότερο, στην παράταση της επιβίωσης. Οι θεραπείες που εφαρμόζονται αφορούν αφενός μεν τη συντηρητική αγωγή (αλλαγή τρόπου ζωής, διατροφή, άσκηση, φάρμακα) και αφετέρου τις παρεμβάσεις επαναιμάτωσης (αγγειοπλαστική, by pass).

Κατά τις τελευταίες 10ετίες παρακολουθούμε μια σημαντική μείωση, σε ορισμένες χώρες, των θανάτων που οφείλονται στη στεφανιαία καρδιοπάθεια. Είναι χαρακτηριστικό πως κατά την εικοσαετία 1980-2000 παρατηρήθηκε στις Η.Π.Α. μείωση των θανάτων από στεφανιαία νόσο κατά 40%, που σημαίνει στην πράξη 341.000 λιγότεροι θάνατοι.

Προσπαθώντας να εξακριβώσουν τα αίτια αυτής της μείωσης, διαφάνηκε ότι στο μεγαλύτερο ποσοστό (44%) αποδόθηκε στις μεταβολές των παραγόντων κινδύνου, ήτοι: μείωση της χοληστερόλης (24%), μείωση της αρτηριακής πίεσης (20%), μείωση του καπνίσματος (12%) και σωματική άσκηση (5%), παρά το γεγονός ότι οι μειώσεις αυτές αντισταθμίζονταν σε ένα βαθμό από την αύξηση του σωματικού βάρους και του σακχαρώδους διαβήτη.

Να σημειωθεί ότι οι θεραπείες επαναγγείωσης για τη χρόνια στηθάγχη (αγγειοπλαστική και by pass) συνέβαλαν κατά 5% στη μείωση των θανάτων, ενώ η δευτερογενής πρόληψη και η επαναγγείωση μετά από έμφραγμα κατά 11%. Παρόμοια είναι και τα ευρήματα σε άλλες χώρες (π.χ.

Φιλανδία, Αγγλία κ.λ.π.), ενώ σε χώρες όπου παρατάθηκε αύξηση των καρδιαγγειακών νοσημάτων (π.χ. Πεκίνο), αυτή αποδόθηκε στην επιδείνωση των παραγόντων κινδύνου και κυρίως της χοληστερόλης.

Χοληστερόλη: Σημαντικός παράγοντας για δημιουργία και εμφάνιση καρδιαγγειακών επεισοδίων

Από τα παραπάνω αναδεικνύεται η σημασία της αντιμετώπισης των βασικών παραγόντων κινδύνου, μεταξύ των οποίων σημαντικός είναι ο ρόλος της χοληστερόλης. Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου: υπέρταση, παχυσαρκία, χοληστερόλη, σακχαρώδης διαβήτης και κάπνισμα μπορούν να ερμηνεύσουν το 75% και πλέον των καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Με την εξαίρεση του καπνίσματος, οι υπόλοιποι έχουν σαφή σχέση με την ακατάλληλη δίαιτα και την έλλειψη σωματικής άσκησης.

Σύμφωνα με στοιχεία από τη μελέτη ΑΤΤΙΚΗ, υπολογίζεται ότι 3 εκατομμύρια Έλληνες έχουν τιμές ολικής χοληστερόλης πάνω από τα επιθυμητά όρια (>200 mg/dl).

Στη μεγάλη πλειονότητα των ατόμων με υψηλές τιμές χοληστερόλης, η αλλαγή του τρόπου ζωής είναι αρκετή για να επιφέρει την επιζητούμενη μείωση των επιπέδων των λιπιδίων, ιδιαίτερα της LDL χοληστερόλης. Οι παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής περιλαμβάνουν την υγιεινή διατροφή, τη μείωση του σωματικού βάρους και την αύξηση της σωματικής δραστηριότητας.

Αν οι διαιτητικές οδηγίες τηρηθούν, τότε αναμένει κανείς μείωση των τιμών της ολικής χοληστερόλης κατά 20-30%. Σημαντική είναι επίσης η συμβολή της σωματικής άσκησης στη μείωση του σωματικού βάρους, των λιπιδίων του ορού, της αρτηριακής υπερτάσεως και την αύξηση της ΗDL χοληστερόλης.

Υπολιπιδαιμική Αγωγή

Από πλευράς φαρμακευτικής αγωγής, οι στατίνες αποτελούν τον κύριο φαρμακευτικό παράγοντα που χρησιμοποιείται σε ποσοστό άνω του 90%. Οι στατίνες, μαζί με τους αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης αποτελούν τα φάρμακα που άλλαξαν τη θεραπευτική του καρδιαγγειακού συστήματος κατά την τελευταία 20ετία.

Οι διάφορες στατίνες μειώνουν την LDL χοληστερόλη κατά 18-55%, τα τριγλυκερίδια κατά 7-35%, ενώ επιφέρουν και αύξηση της ΗDL χοληστερόλης κατά 5-15%. Υπάρχει πλήθος αποδεικτικών στοιχείων από μια μεγάλη σειρά μελετών, τα τελευταία 15 χρόνια, που στοιχειοθετούν την ευνοϊκή επίδραση των στατινών στη μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων, της καρδιαγγειακής και της ολικής θνησιμότητας, χωρίς ιδιαίτερες παρενέργειες.

Για την ευνοϊκή αυτή επίδραση των στατινών απαραίτητη προϋπόθεση είναι η συνεχής λήψη τους σύμφωνα με τις συστάσεις του ιατρού.

Η διαφοροποίηση στις θεραπείες

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν επίσης οι μελέτες με εκτίμηση του αθηρωματικού ‘φορτίου’ των καρωτίδων και των στεφανιαίων αρτηριών. Με τη χρησιμοποίηση του υπερηχογραφήματος των καρωτίδων, της στεφανιογραφίας και, σχετικά πρόσφατα, του ενδοστεφανιαίου υπερηχογραφήματος, μπορούμε να εκτιμήσουμε την επίδραση διαφόρων φαρμάκων στην εξέλιξη της αθηρωματικής βλάβης.

Οι στατίνες έχουν την ικανότητα να μειώσουν την εξέλιξη των αθηρωματικών βλαβών περισσότερο από άλλα φάρμακα που έχουν χρησιμοποιηθεί, και αυτό το γεγονός είναι σε συμφωνία με την ευνοϊκή δράση τους στα κλινικά επίπεδα.