Η εμφάνιση πρωτοπαθούς γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας (ΠΓΑΓ) αυξάνει με την ηλικία και είναι σπάνια πριν την ηλικία των 40. Καθώς όμως όλο και περισσότερες γυναίκες επιλέγουν να γεννήσουν σε μεγαλύτερη ηλικία και η πρόοδος στις μεθόδους εξωσωματικής γονιμοποίησης επιτρέπουν σε μεγαλύτερης ηλικίας γυναίκες να αποκτήσουν παιδί, η συχνότητα του πρωτοπαθούς γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας στις εγκύους μπορεί να αυξηθεί.

Η αντιμετώπιση του ΠΓΑΓ στις εγκύους και στις γυναίκες που προσπαθούν να μείνουν έγκυες είναι μια πρόκληση αν και, με σπάνιες εξαιρέσεις, ένα προϋπάρχον γλαύκωμα βελτιώνεται στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Επιπρόσθετα δεν θα πρέπει να παραγνωρίζουμε τις πιθανές παρενέργειες των αντιγλαυκωματικών φαρμάκων και τους κινδύνους μιας πιθανής χειρουργικής επέμβασης.

Ενδοφθάλμια πίεση και εγκυμοσύνη

Η ακριβής επίπτωση της εγκυμοσύνης στην Ενδοφθάλμια Πίεση (ΕΟΠ) και στο πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας δεν έχει πλήρως μελετηθεί. Μελέτες σε μη γλαυκωματικούς ασθενείς έχουν δείξει μια στατιστικά σημαντική ελάττωση της ΕΟΠ σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε σχέση με μη εγκύους, κυρίως δε στο τρίτο τρίμηνο.

Η εγκυμοσύνη έχει συνδεθεί με μια ελάττωση της ΕΟΠ κατά 10% σε υγιείς οφθαλμούς. Σε μια μελέτη εγκύων γυναικών με οφθαλμική υπερτονία παρατηρήθηκε σημαντική ελάττωση της ΕΟΠ σε σχέση με εγκύους χωρίς υπερτονία. Η ελάττωση αυτή ήταν μεγαλύτερη στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και συνοδευόταν από μικρότερη ημερήσια διακύμανση της ΕΟΠ σε σχέση με μη εγκύους.

Οι ‘Qureshi και συνεργάτες’ αναφέρουν επίσης ότι η ελάττωση της ΕΟΠ ήταν μεγαλύτερη στις πολυτόκους απ’ ότι στις πρωτοτόκους και αυτή τη διαφορά την απέδωσαν στο μεγαλύτερο stress των πρωτοτόκων και στις εκκρινόμενες από αυτό ορμόνες (epinephrine & norepinephrine).

Για αυτή την ελάττωση της ΕΟΠ έχουν ενοχοποιηθεί:

  • Η αύξηση της ραγοειδοσκληρικής αποχέτευσης λόγω των ορμονικών αλλαγών (οιστρογόνα, προγεστερόνη, β-HCG).
  • Η παρατηρούμενη οξείδωση κατά τη διάρκεια της κύησης που μπορεί να προκαλέσει ελάττωση της παραγωγής του υδατοειδούς υγρού (ΥΥ).
  • Η ελάττωση της πίεσης στις επισκληρικές φλέβες.
  • Τέλος, είναι πιθανό η ελάττωση να μην είναι πραγματική αλλά να οφείλεται σε ελάττωση της κερατοσκληρικής ακαμψίας λόγω των ορμονικών αλλαγών που οδηγούν σε ψευδώς χαμηλές μετρήσεις με το τονόμετρο Goldmann.

Παρά το γεγονός όμως ότι όλες οι πληροφορίες συγκλίνουν στην ελάττωση της ΕΟΠ κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ένα προϋπάρχον γλαύκωμα μπορεί να επιδεινωθεί. Σε μια μελέτη των ‘Brauner και συνεργατών’, 36% των οφθαλμών εγκύων με γλαύκωμα παρουσίασαν αύξηση της ΕΟΠ ή επιδείνωση των οπτικών πεδίων.

Ο τοκετός στις εγκύους με γλαύκωμα

Σε εγκύους με στενή γωνία μπορεί να συμβεί κρίση οξέως γλαυκώματος κατά τον τοκετό. Σε μια μελέτη που κατέγραψε την ΕΟΠ στη διάρκεια της εξέλιξης του τοκετού βρέθηκε ότι η μέση ΕΟΠ αυξήθηκε κατά 1,4mmHg (στατιστικά σημαντικά), μειώθηκε κατά 3,4 mmHg αμέσως μετά τον τοκετό και επανήλθε στα προ τοκετού επίπεδα σε 72 ώρες.

Βέβαια υποθέτουμε ότι η αύξηση της ωκυτοκίνης στη διάρκεια του τοκετού προκαλεί αγγειοσύσπαση και ελάττωση της αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού, ή ότι η εξώθηση μέσω μηχανισμού Valsava είναι υπεύθυνη για την αύξηση της ΕΟΠ.

Επίσης τυχόν μεγάλη απώλεια αίματος κατά τον τοκετό μπορεί να οδηγήσει σε παροδική υπόταση και αυξημένο κίνδυνο για επιδείνωση του γλαυκώματος.

Θεραπεία του γλαυκώματος στην εγκυμοσύνη

Η αντιμετώπιση του γλαυκώματος σε μια έγκυο γυναίκα απαιτεί ισορροπία ανάμεσα στα οφέλη της θεραπείας, τον κίνδυνο για το έμβρυο και τον κίνδυνο για τη μητέρα. 80% περίπου του όγκου μιας οφθαλμικής σταγόνας αποχετεύεται μέσω του ρινοδακρυϊκού πόρου και εισέρχεται στη συστηματική κυκλοφορία λόγω της υψηλής αιμάτωσης της περιοχής.

Επίσης τα κολλύρια επειδή παρακάμπτουν το μεταβολισμό τους στο ήπαρ εισέρχονται αυτούσια στην κυκλοφορία και δια μέσω του πλακούντα εισέρχονται αυτούσια στην κυκλοφορία του εμβρύου και εκκρίνονται στο αμνιακό υγρό από τα νεφρά, τους πνεύμονες και το δέρμα.

Έτσι η έκθεση του εμβρύου σε ένα φάρμακο μπορεί να είναι μεγαλύτερης διάρκειας από ότι στη μητέρα λόγω της επανακυκλοφορίας του από το αμνιακό υγρό. Επειδή η οργανογένεση γίνεται στις 12 πρώτες εβδομάδες της κύησης η πιθανή τερατογόνος δράση των φαρμάκων είναι πιο σοβαρή όταν λαμβάνονται σε αυτή την περίοδο.

Επίσης μια νέα μητέρα είναι σημαντικό να ξέρει αν τα φάρμακα που παίρνει εκκρίνονται στο γάλα της. Αν και για την παρουσία των αντιγλαυκωματικών φαρμάκων στο ανθρώπινο γάλα υπάρχουν λίγες αναφορές, υπάρχουν πολλές για την παρουσία τους στο γάλα ζώων.

Κανένα αντιγλαυκωματικό φάρμακο δεν θεωρείται ούτε εντελώς ασφαλές μα ούτε και επιβλαβές. Τα περισσότερα φάρμακα ανήκουν σε κατηγορίες που με βάση αποτελέσματα διαφόρων μελετών φαίνεται ότι δεν προκαλούνται προβλήματα σε ζώα, χωρίς όμως να είναι ξεκάθαρο για βλάβες σε έμβρυα.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1

Κατηγορία Περιγραφή
A Είναι τα ασφαλέστερα φάρμακα στην εγκυμοσύνη.

Μελέτες σε εγκύους δεν έχουν δείξει αυξημένο κίνδυνο ανωμαλιών στο έμβρυο

B Μελέτες σε ζώα δεν έχουν δείξει προβλήματα στο έμβρυο αλλά δεν υπάρχουν επαρκείς μελέτες σε εγκύους ή υπάρχουν ενδείξεις για βλάβη στα έμβρυα ζώων αλλά μελέτες δεν έχουν αποδείξει το ίδιο στα έμβρυα γυναικών
C Μελέτες σε ζώα έχουν δείξει προβλήματα στα έμβρυα αλλά δεν υπάρχουν επαρκείς μελέτες σε γυναίκες ή δεν υπάρχουν μελέτες στα ζώα ή επαρκείς μελέτες στους ανθρώπους
D Ο κίνδυνος για το έμβρυο έχει αποδειχθεί σε εγκύους γυναίκες αλλά πρέπει να συνεκτιμηθεί ο κίνδυνος οφέλους ζημιάς
X Το φάρμακο αντενδείκνυται πλήρως στην εγκυμοσύνη

Χειρουργική αντιμετώπιση του γλαυκώματος στην εγκυμοσύνη

Αναισθησία και εγκυμοσύνη

Όταν χρησιμοποιούμε αναισθησία σε έγκυο, καλό είναι να χρησιμοποιούμε την ελάχιστη αναγκαία δόση και να αποφεύγονται μη απαραίτητα φάρμακα. Τα περισσότερα τοπικά αναισθητικά δεν έχουν τερατογόνο δράση. Η Bupivacaine και η mepivacaine μπορεί να προκαλέσουν βρεφική βραδυκαρδία σύμφωνα με μελέτες σε ζώα.

Τοπική αναισθησία ή subTenon’s αναισθησία είναι καλά ανεκτή στην εγκυμοσύνη και καλύτερα ανεκτή από την οπισθοβολβική ή γενική αναισθησία.

LASERTRABECULOPLASTY

Υπάρχουν πάρα πολλές αναφορές για την lasertrabeculoplasty στην εγκυμοσύνη χωρίς επιπλοκές. Μια μελέτη selectivelasertrabeculoplasty σε 40 εγκύους ή θηλάζουσες μητέρες έδειξε επιτυχή ελάττωση της ΕΟΠ χωρίς επιπλοκές.

κυκλοφωτοπηξία

Μια αναφορά κυκλοφωτοπηξίας σε έγκυο με diodelaser έδειξε ικανοποιητική ελάττωση της ΕΟΠ χωρίς επιπλοκές. Σε αυτή την περίπτωση χρησιμοποιήθηκε περιβολβική αναισθησία.

Τραμπεκουλεκτομή

Αντιμεταβολίτες, όπως MMC και 5-FU, θα πρέπει να αποφεύγονται στην εγκυμοσύνη λόγω της τερατογόνου δράσης τους. Αν και η τραμπεκουλεκτομή είναι μια σχετικά σύντομη επέμβαση, η ύπτια θέση στη διάρκεια του χειρουργείου μπορεί να είναι αιτία θρομβοεμβολικών επεισοδίων.

Συμπεράσματα

Η συνύπαρξη γλαυκώματος και εγκυμοσύνης είναι σχετικά σπάνια. Αν και η Ενδοφθάλμια Πίεση συνήθως μειώνεται στη διάρκεια της εγκυμοσύνης φαρμακευτική και σπανιότερα χειρουργική θεραπεία μπορεί να απαιτηθεί. Τα περισσότερα αντιγλαυκωματικά κολλύρια κατατάσσονται στην κατηγορία C και είναι μάλλον απίθανο να γίνουν κλινικές μελέτες σε ανθρώπους για περαιτέρω έλεγχο.

Σήμερα μόνο η βριμονιδίνη ανήκει στην κατηγορία Β αν και θα πρέπει να διακόπτεται σε θηλάζουσες μητέρες, γιατί εκκρίνεται στο μητρικό γάλα.

Η Lasertrabeculoplasty είναι μια ασφαλής και αρκετά αποτελεσματική μέθοδος για να μειωθεί η Ενδοφθάλμια Πίεση και μπορεί να χρησιμοποιείται εναλλακτικά.

Αν είναι απολύτως αναγκαίο χειρουργική αντιμετώπιση χωρίς χρήση αντιμεταβολιτών υπό τοπική αναισθησία μπορεί να γίνει.

Όταν είναι αναγκαία η θεραπεία σε μια έγκυο με γλαύκωμα πρέπει να επιλέγεται ο πιο ασφαλής παράγοντας και με τη μικρότερη δοσολογία.