Φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική: Γίνεται;

Ξεκινώντας να γράφω το άρθρο αυτό, αναλογίζομαι ευθύς αμέσως από τη μια πλευρά τον προβληματισμό ή και τις ενστάσεις που εγείρει το συγκεκριμένο ζήτημα σε μεγάλη μερίδα των γιατρών, που σε πολλές περιπτώσεις απορρίπτουν εξαρχής το ενδεχόμενο να επιχειρήσουν φυσιολογικό τοκετό μετά από προηγηθείσα καισαρική, και από την άλλη πλευρά τη μεγάλη σημασία που αποδίδουν πολλές γυναίκες στο ίδιο ζήτημα, που είναι εν πολλοίς δικαιολογημένη, αλλά συχνά παρακάμπτει την καθαρά ιατρική του διάσταση.

Ας δούμε τα δεδομένα του ζητήματος:

Τί εννοούμε με τον όρο "φυσιολογικός τοκετός μετά από προηγηθείσα καισαρική" ή, αλλιώς, VBAC;

Μια γυναίκα που έχει ήδη γεννήσει με καισαρική τομή έχει, συνήθως, δύο επιλογές ως προς τον επόμενο τοκετό της:

• Είτε θα γεννήσει με προγραμματισμένη καισαρική τομή
• Είτε θα επιχειρήσει να γεννήσει με φυσιολογικό τοκετό

Στη δεύτερη περίπτωση μιλάμε για "φυσιολογικό τοκετό μετά από προηγηθείσα καισαρική" ή VBAC, όπως διεθνώς έχει επικρατήσει να λέγεται, που είναι τα αρχικά των λέξεων vaginal birth after cesarean.

Στο παρελθόν, εάν η γυναίκα υποβάλλονταν σε καισαρική τομή, τότε δεν μπορούσε να ελπίζει ότι θα γεννήσει φυσιολογικά στο μέλλον. Σήμερα, όμως, χάρη στις εξελίξεις των χειρουργικών τεχνικών, αυτό είναι εφικτό σε πολλές περιπτώσεις.

Είναι επικίνδυνο να επιχειρηθεί;

Ο μεγαλύτερος κίνδυνος του φυσιολογικού τοκετού μετά από προηγηθείσα καισαρική είναι η πιθανή ρήξη της μήτρας κατά τον τοκετό. Αν και αυτό συμβαίνει σπάνια (λιγότερο από 1% των περιπτώσεων, με το ποσοστό αυτό να διαφοροποιείται ανάλογα με τα δεδομένα της κάθε περίπτωσης), ωστόσο, όταν συμβεί, συνεπάγεται μεγάλη επικινδυνότητα για τη μητέρα και το μωρό. Για το λόγο αυτό, όταν εκτιμάται ότι υπάρχει υψηλός κίνδυνος για ρήξη της μήτρας, το VBAC δεν πρέπει να επιχειρείται.

Ποιά είναι τα οφέλη του VBAC;

Συνοπτικά, ο φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική έχει τα εξής οφέλη σε σύγκριση με μια νέα καισαρική τομή:

• Αποφυγή χειρουργείου. Λιγότερες επιπλοκές. Μικρότερη πιθανότητα για μολύνσεις και λιγότερη απώλεια αίματος. Αν, όμως, η προσπάθεια για VBAC αποτύχει, τότε το μωρό θα πρέπει να γεννηθεί με επείγουσα καισαρική τομή, η οποία έχει μεγαλύτερους κινδύνους από μια προγραμματισμένη καισαρική.
• Ταχύτερη ανάρρωση.
• Μεγαλύτερη συμμετοχή της μητέρας στον τοκετό, με ό,τι αυτό σημαίνει από συναισθηματικής πλευράς. Μετά από επιτυχημένο VBAC, η μητέρα συνήθως μπορεί να κρατήσει και να ταΐσει το μωρό συντομότερα σε σχέση με την καισαρική.
• Αποφυγή πιθανών αναπνευστικών προβλημάτων του μωρού, που συνδέονται με την καισαρική.
• Το VBAC ευνοεί τους πολλούς τοκετούς, δεδομένου ότι κάθε καισαρική είναι πιο επικίνδυνη από την προηγούμενη, ενώ κάθε φυσιολογικός τοκετός τείνει να είναι ευκολότερος.

Ποιά είναι τα ποσοστά επιτυχίας;

Περίπου 3 στις 4 γυναίκες που επιχειρούν έναν φυσιολογικό τοκετό μετά από προηγηθείσα καισαρική τον φέρνουν σε πέρας με επιτυχία. Για το λόγο αυτό, στην αμερικανική κυρίως βιβλιογραφία χρησιμοποιείται και ο όρος TOLAC, που προέρχεται από τα αρχικά των λέξεων trial of labor after cesarean, δηλαδή "προσπάθεια για φυσιολογικό τοκετό μετά από καισαρική". Ωστόσο, η προσπάθεια δεν επιτυγχάνει πάντα και στην περίπτωση αυτή το μωρό πρέπει να γεννηθεί με καισαρική.

Έχουν όλες οι γυναίκες τις προϋποθέσεις για φυσιολογικό τοκετό μετά από προηγηθείσα καισαρική και ποιές είναι οι προϋποθέσεις αυτές;

Το 90% των γυναικών που έχουν υποβληθεί σε καισαρική τομή πληρούν τις προϋποθέσεις για να επιχειρήσουν στη συνέχεια φυσιολογικό τοκετό. Οι προϋποθέσεις αυτές είναι:

• Να μην έχουν γίνει πάνω από 2 καισαρικές.
• Να μην έχει γίνει καισαρική με κάθετη τομή.
• Να μην υπάρχουν στη μήτρα ουλές ή προηγούμενες ρήξεις.
• Επάρκεια και ετοιμότητα νοσοκομείου και προσωπικού για τις επείγουσες καταστάσεις που μπορεί να προκύψουν σε περίπτωση αποτυχίας του φυσιολογικού τοκετού. (Πολλές κλινικές δεν προσφέρουν δυνατότητα για VBAC, γιατί δεν έχουν την υποδομή, για να διαχειριστούν μια επείγουσα καισαρική τομή.)

Παράγοντες που συνηγορούν για φυσιολογικό τοκετό μετά από προηγηθείσα καισαρική:

• Όταν ο λόγος για τον οποίο έγινε η προηγηθείσα καισαρική δεν υφίσταται πλέον.
• Όταν δεν υπάρχουν σημαντικά προβλήματα υγείας, που μπορεί να επηρεάσουν το φυσιολογικό τοκετό.
• Όταν το μωρό είναι κανονικού μεγέθους.
• Όταν η θέση του μωρού είναι με το κεφάλι προς τα κάτω (κεφαλική προβολή).

Πότε αποκλείεται ο φυσιολογικός τοκετός μετά από προηγηθείσα καισαρική;

• Όταν η προηγηθείσα καισαρική έγινε με κάθετη τομή, η οποία είναι πιο πιθανό να υποστεί ρήξη κατά το φυσιολογικό τοκετό.
• Όταν σε προηγούμενο φυσιολογικό τοκετό έγινε ρήξη της μήτρας.
• Όταν η κύηση είναι πολύδυμη (τρίδυμα και άνω).

Πότε δεν συνιστάται ο φυσιολογικός τοκετός μετά από προηγηθείσα καισαρική;

• Σε περίπτωση δίδυμης κύησης. Ωστόσο, υπάρχουν κάποιες πιθανότητες για VBAC, όταν το έμβρυο που έρχεται πρώτο έχει πάρει θέση με το κεφάλι προς τα κάτω (κεφαλική προβολή).
• Όταν η έγκυος πάσχει από διαβήτη.
• Όταν η έγκυος έχει υπέρταση.

Πώς πρέπει να ληφθεί η απόφαση;

Κατ' αρχάς, η επίτοκος πρέπει να ενημερωθεί από το μαιευτήρα της, αν επιτρέπεται να επιχειρήσει φυσιολογικό τοκετό μετά από προηγηθείσα καισαρική τομή ή αν υπάρχει κάποιος ιατρικός λόγος που αυτό αποκλείεται. Περαιτέρω, πρέπει να ενημερωθεί πολύ καλά όχι μόνο για τα οφέλη αλλά και για τις πιθανές επιπλοκές της προσπάθειας για VBAC. Κυρίως, πρέπει να είναι ενήμερη για τους κινδύνους που συνεπάγεται η πιθανή αποτυχία. Επομένως, με βάση την ενημέρωση και υπό την καθοδήγηση του μαιευτήρα, η απόφαση πρέπει να λαμβάνεται χωρίς δογματισμό και συναισθηματισμό, αλλά βάσει των αντικειμενικών δεδομένων, με απόλυτο γνώμονα την επιτυχία του τοκετού.

Αντί επιλόγου

Τελικά, είτε ο τοκετός πραγματοποιηθεί φυσιολογικά είτε με καισαρική, πρέπει να θυμόμαστε ότι απώτατος στόχος μας είναι με την ολοκλήρωση του τοκετού να έχουμε ένα υγιές μωρό και μια υγιή μητέρα.