Το αναπροσαρμοσμένο σχέδιο αντιμετώπισης της νέας γρίπης, έχουν εκπονήσει συνοπτικά οι ειδικοί του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ). Στο κείμενο αναφέρεται ότι σύμφωνα με τα μέχρι τώρα δεδομένα, η νέα γρίπη Α(Η1Ν1) χαρακτηρίζεται από ευρεία και ταχεία εξάπλωση και από ήπιες κλινικές εκδηλώσεις στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων.

Κατά το επόμενο διάστημα, αναμένεται να αυξηθεί σημαντικά ο αριθμός των ασθενών από νέα γρίπη και κατ΄αναλογία ο αριθμός αυτών που νοσούν σοβαρά και χρειάζονται νοσηλεία –παρότι η αναλογία τους στο σύνολο των ασθενών με νέα γρίπη είναι μικρή.

Στους ασθενείς αυτούς με σοβαρή νόσηση ή με κίνδυνο για σοβαρή νόσηση εστιάζει η νέα φάση προστασίας των ασθενών.

Επίκεντρο του παρόντος κειμένου είναι οι αλλαγές στην αντιμετώπιση των αρρώστων με κλινικές εκδηλώσεις γρίπης και των αρρώστων με επιβεβαιωμένη νέα γρίπη οι οποίες απορρέουν από τη μετάβαση από τη φάση περιχαράκωσης του ιού στη φάση προστασίας.

Φάση προστασίας

Στις 15 Ιουλίου 2009, ανακοινώθηκε από το υπουργείο Υγείας ότι για την αντιμετώπιση της επιδημίας νέας γρίπης μεταβαίνουμε στην Ελλάδα από τη φάση περιχαράκωσης του ιού στη φάση προστασίας.

Αυτό έχει ήδη γίνει σε αρκετές άλλες χώρες, όπως η Δανία, το Βέλγιο, η Φινλανδία, η Σουηδία, η Βρετανία, οι ΗΠΑ, ο Καναδάς, η Αυστραλία και άλλες ακόμη χώρες. Μάλιστα, στις 16 Ιουλίου ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) ανακοίνωσε ότι δεν έχει πλέον νόημα η εργαστηριακή διάγνωση και καταμέτρηση του συνόλου των κρουσμάτων νέας γρίπης.

Στην πρώτη φάση της επιδημίας επιδιώκαμε να γίνεται περιχαράκωση του ιού. Έτσι, αναζητούσαμε επίμονα κάθε κρούσμα νέας γρίπης με την πραγματοποίηση εργαστηριακού ελέγχου σε όλα τα ύποπτα περιστατικά. συνιστούσαμε όχι μόνο την απομόνωση των ασθενών και την εφαρμογή μέτρων υγιεινής (μέτρα που ακόμη έχουν μεγάλη αξία), αλλά και τη θεραπεία τους με αντιιικά φάρμακα.

αναζητούσαμε σχολαστικά τα άτομα που είχαν έλθει σε στενή επαφή με τους ασθενείς και τους χορηγούσαμε χημειοπροφύλαξη με αντιιικά.

Στόχος της χορήγησης αντιιικών φαρμάκων – τόσο ως θεραπείας στους ασθενείς όσο και ως χημειοπροφύλαξης στις στενές επαφές τους – ήταν σε μεγάλο βαθμό η ελάττωση της διασποράς του ιού (με τη μείωση της διάρκειας των συμπτωμάτων στους ασθενείς και της πιθανότητας νόσησης στις επαφές τους).

Αυτή η προσέγγιση έχει εξαντλήσει τα όριά της και είναι πλέον ατελέσφορη καθώς η εξάπλωση του ιού της νέας γρίπης δεν μπορεί να σταματήσει, όπως υποσημαίνει η κήρυξη ‘φάσης 6’ της πανδημίας από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) στις 11 Ιουνίου και η ταχύτατη εξάπλωση του ιού σε όλον τον πλανήτη.

Ως εκ τούτου, πρέπει να περάσουμε σε μια νέα φάση.

Τι είναι η φάση προστασίας των ασθενών

Στη φάση αυτή επικεντρώνουμε την προσοχή μας στους ασθενείς με σοβαρές εκδηλώσεις της νόσου ή επιπλοκές. Επικεντρώνουμε, επίσης, την προσοχή μας στα άτομα που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για σοβαρή νόσηση και επιπλοκές.

Παράλληλα, συνεχίζουμε να δίνουμε έμφαση στην απομόνωση των ασθενών (κατά κανόνα στο σπίτι τους) και στα μέτρα γενικής υγιεινής, στοχεύοντας στην καθυστέρηση της εξάπλωσης του ιού – και όχι πλέον στην περιχαράκωση και αποτροπή της εξάπλωσής του.

Έτσι, στη φάση αυτή γίνονται ορισμένες αλλαγές στην αντιμετώπιση των ασθενών με κλινικές εκδηλώσεις γρίπης και αυτών με επιβεβαιωμένη νέα γρίπη:

• Αλλαγή 1. Οι ασθενείς με ήπιες εκδηλώσεις γρίπης θα πρέπει να παραμένουν στο σπίτι τους για όσο διάστημα διαρκούν τα συμπτώματα και να επικοινωνούν με γιατρό εφόσον χρειαστεί. Οι ασθενείς με ήπια συμπτώματα γρίπης – ακόμη κι αν είχαν πρόσφατα ταξιδέψει σε προσβεβλημένη περιοχή ή έλθει σε επαφή με ασθενή που είχε επιβεβαιωμένη νέα γρίπη– ΔΕΝ συνιστάται πλέον να καταφεύγουν στα νοσοκομεία για να ληφθεί δείγμα ώστε να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της νέας γρίπης.

Μια τέτοια επιβεβαίωση δεν έχει πλέον νόημα γιατί δεν θα αλλάξει σε τίποτα την αντιμετώπιση του ασθενούς. Από την άλλη πλευρά, έχει μεγάλη σημασία τα νοσοκομεία να μείνουν επικεντρωμένα στην αντιμετώπιση των σοβαρών περιστατικών που θα χρειαστούν ειδική εκτίμηση και νοσηλεία –και τα οποία αναμένεται να αυξηθούν κατά το επόμενο διάστημα.

• Αλλαγή 2. Αλλάζουν τα κριτήρια λήψης δείγματος από τον φάρυγγα για αποστολή στα εργαστήρια αναφοράς ώστε να επιβεβαιωθεί εργαστηριακά η διάγνωση της νέας γρίπης. ΔΕΝ έχει πλέον νόημα να λαμβάνεται δείγμα από όλους τους ασθενείς με εκδηλώσεις γρίπης –ακόμη κι αν είχαν πρόσφατα ταξιδέψει σε προσβεβλημένη περιοχή ή έλθει σε επαφή με ασθενή που είχε επιβεβαιωμένη νέα γρίπη.

Ούτως ή άλλως, στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων, το όποιο αποτέλεσμα δεν θα αλλάξει σε τίποτα την αντιμετώπιση του ασθενούς.

Στην παρούσα φάση, συνιστάται η λήψη δείγματος με τα εξής κριτήρια:

α/ ασθενείς με σοβαρές εκδηλώσεις γρίπης ή επιπλοκές (οι οποίοι κατά κανόνα χρειάζονται νοσηλεία σε νοσοκομείο),

β/ συρροές κρουσμάτων σε χώρους (π.χ. νοσοκομεία, ιδρύματα, σχολεία, χώροι εργασίας κλπ.) ή σε περιοχές (π.χ. νομοί, πόλεις, νησιά) όπου δεν έχει τεκμηριωθεί μετάδοση της νέας γρίπης. Στις περιπτώσεις αυτές αρκεί η λήψη μικρού αριθμού δειγμάτων (π.χ.

από 4-5 ασθενείς με τυπικές εκδηλώσεις γρίπης) ώστε να αποσαφηνιστεί το μικροβιολογικό αίτιο της συρροής,

γ/ σύμφωνα με την κρίση του θεράποντος ιατρού θα μπορούσαν σε ειδικές περιπτώσεις να ελέγχονται και άλλες κατηγορίες ασθενών· για παράδειγμα, άτομα με εκδηλώσεις γρίπης που κατά την κρίση του ιατρού βρίσκονται σε ιδιαιτέρως υψηλό κίνδυνο για σοβαρή νόσηση από περιοχές χωρίς τεκμηριωμένη μετάδοση του ιού της νέας γρίπης, ασθενείς με εκδηλώσεις γρίπης που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για σοβαρή νόσηση αλλά η χορήγηση αντιιικών σ’ αυτούς απαιτεί προσοχή (π.χ.

εάν έχουν σχετικές αντενδείξεις ή παρενέργειες), ασθενείς με εκδηλώσεις γρίπης που έχουν παράταση της νόσου παρά την λήψη αντιιικών (ώστε να αναγνωρισθεί ενδεχόμενη ανάπτυξη ανθεκτικού στελέχους) κ.ά.

• Αλλαγή 3. Αλλάζουν οι συστάσεις χρήσης των αντιιικών φαρμάκων. ΔΕΝ συνιστάται πλέον η χορήγησή τους σε όλους τους ασθενείς με νέα γρίπη ούτε στο σύνολο σχεδόν των ατόμων που είχαν έλθει σε στενή επαφή με αυτούς· έχει επιβεβαιωθεί ότι –με βάση τα σημερινά χαρακτηριστικά του ιού– η νέα γρίπη είναι ήπια και αυτοπεριοριζόμενη νόσος στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων.

Επιπλέον, στη φάση προστασίας των ασθενών, η χορήγηση αντιιικών φαρμάκων δεν προαπαιτεί την εργαστηριακή επιβεβαίωση της νέας γρίπης.

Η χρήση αντιιικών συνιστάται κυρίως στις εξής περιπτώσεις:

α/ για θεραπεία: σε ασθενείς με συμπτώματα γρίπης που έχουν σοβαρές εκδηλώσεις ή επιπλοκές, οι οποίοι κατά κανόνα χρειάζονται νοσηλεία σε νοσοκομείο (εάν το αποτέλεσμα εργαστηριακού ελέγχου για νέα γρίπη είναι αρνητικό, η αντιιική αγωγή θα πρέπει να διακοπεί),

β/ για θεραπεία: σε ασθενείς με εκδηλώσεις γρίπης που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσηση σε περιοχές όπου γίνεται μετάδοση του ιού της νέας γρίπης,

γ/ για προφύλαξη: σύμφωνα με την κρίση του θεράποντος ιατρού, σε άτομα ιδιαιτέρως υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσηση (π.χ. βαρύ άσθμα, ανοσοκαταστολή κλπ.) που έχουν έλθει σε στενή επαφή με άρρωστο που εμφανίζει συμπτώματα γρίπης,

δ/ για προφύλαξη: σύμφωνα με την κρίση του θεράποντος ιατρού, σε επαγγελματίες υγείας που ήρθαν σε στενή επαφή με άρρωστο που εμφανίζει συμπτώματα γρίπης χωρίς επαρκή εφαρμογή μέτρων ατομικής προστασίας. Σημειώνεται ότι η κατεύθυνση αυτή για πιο περιορισμένη χρήση των αντιιικών συμβαδίζει με τον σκεπτικισμό που έχει πρόσφατα διατυπωθεί σχετικά με την ευρεία χρήση αντιιικών για θεραπεία και χημειοπροφύλαξη.

Η εμφάνιση τριών περιστατικών ανάπτυξης στελεχών ιού γρίπης Α (Η1Ν1) ανθεκτικών στην οσελταμιβίρη (στη Δανία, την Ιαπωνία και το Χονγκ Κονγκ) έχει οδηγήσει σε προτάσεις για πιο φειδωλή και κριτική χρήση των αντιιικών, με στόχο την αποτροπή ανάδυσης και επικράτησης στελέχους του ιού Α(Η1Ν1)ν ανθεκτικού στα αντιιικά.

• Αλλαγή 4. Η ανάλυση και δημοσιοποίηση των επιδημιολογικών στοιχείων που συλλέγονται από το ΚΕΕΛΠΝΟ για την εξέλιξη της επιδημίας δεν θα γίνεται πλέον καθημερινά αλλά σε εβδομαδιαία βάση. Η εικόνα της εξέλιξης της επιδημίας θα βασίζεται σε μεγάλο βαθμό σε συστήματα με “δειγματοληπτική λογική” (όπως το σύστημα παρατηρητών νοσηρότητας στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας – sentinel physician system).

Τα Εργαστήρια Αναφοράς Γρίπης θα συνεχίσουν να επιτηρούν προσεκτικά τη σχέση νέας και εποχιακής γρίπης στη χώρα μας καθώς και το γενετικό προφίλ των ιών γρίπης που κυκλοφορούν στην Ελλάδα.

Τέλος, ειδική θέση στην επιδημιολογική επιτήρηση της γρίπης λαμβάνει η υποχρεωτική δήλωση των εργαστηριακά επιβεβαιωμένων σοβαρών περιστατικών νέας γρίπης που χρειάζονται νοσηλεία σε νοσοκομείο.

Πρέπει να τονιστεί ότι στη νέα φάση κομβικό ρόλο έχει η άμεση παραμονή στο σπίτι των ασθενών με συμπτώματα γρίπης, χωρίς να χρειάζεται η εργαστηριακή επιβεβαίωση για το εάν πρόκειται για τη νέα γρίπη ή για άλλη ιογενή λοίμωξη.

Επίσης, για να συμβάλλουμε στην καθυστέρηση της εξάπλωσης του ιού, μεγάλη σημασία έχει η συστηματική τήρηση των γενικών κανόνων υγιεινής:

α/ βήχουμε και φτερνιζόμαστε σε χαρτομάντηλο, κατόπιν το πετάμε σε πλαστική σακκούλα και πλένουμε καλά τα χέρια μας με σαπούνι και νερό ή τα καθαρίζουμε με αλκοολούχο αντισηπτικό διάλυμα,

β/ εάν ασθενήσουμε, παραμένουμε στο σπίτι για όσο διάστημα έχουμε συμπτώματα, όσο είναι δυνατόν κρατάμε απόσταση πάνω από 1-2 μέτρα από άλλα άτομα και αποφεύγουμε σχολαστικά την επαφή με άτομα που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για σοβαρή νόσηση.

Αερίζουμε καλά τον χώρο· εάν χρειαστεί να μετακινηθούμε ή εάν δεν είναι δυνατή η τήρηση απόστασης μεγαλύτερης από 1-2 μέτρα, καλό είναι να φοράμε απλή χειρουργική μάσκα, την οποία πρέπει να αλλάζουμε συχνά, να μην την αγγίζουμε από εμπρός, να την λύνουμε με προσοχή από τα κορδόνια στο πίσω μέρος του κεφαλιού και να την πετάμε σε πλαστική σακούλα.

καθαρίζουμε καλά με απολυμαντικό τις επιφάνειες και τα αντικείμενα που μπορεί να μολυνθούν από τον ασθενή (π.χ. με οικιακή χλωρίνη σε αραίωση 1 μέρος χλωρίνη προς 10 μέρη νερό).

γ/ ο ασθενής και τα άτομα του οικιακού του περιβάλλοντος πλένουν συχνά τα χέρια με σαπούνι και νερό ή τα καθαρίζουν με αλκοολούχο αντισηπτικό διάλυμα.

Και στη φάση προστασίας, έχει μεγάλη σημασία η εφαρμογή διαλογής στα ιατρεία και τα εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων, και η λήψη μέτρων ατομικής προστασίας από όλους τους επαγγελματίες υγείας που έρχονται σε επαφή με ασθενείς που έχουν συμπτώματα γρίπης:

α/ για όσους κρίνεται απαραίτητη η επίσκεψη σε ιατρείο ή νοσοκομείο, πριν την είσοδό τους σε κλειστό χώρο θα πρέπει να εφαρμόζεται διαλογή των ασθενών με συμπτώματα γρίπης,

β/ η άμεση επαφή με ασθενείς που έχουν συμπτώματα γρίπης γίνεται φορώντας γάντια μιας χρήσης και μάσκα προσώπου, κατά προτίμηση υψηλής αναπνευστικής προστασίας ή, εάν αυτό δεν είναι δυνατόν, απλή χειρουργική,

γ/ οι πράξεις που μπορεί να προκαλέσουν την εκτίναξη σταγονιδίων γίνονται φορώντας γάντια μιας χρήσης, μάσκα υψηλής αναπνευστικής προστασίας, γυαλιά ευρέoς οπτικού πεδίου και προστατευτική ποδιά μιας χρήσης,

δ/ πριν και μετά από την εξέταση κάθε ασθενούς γίνεται καλό πλύσιμο των χεριών με σαπούνι και νερό και/ή καλός καθαρισμός με αλκοολούχο αντισηπτικό διάλυμα. Εξυπακούεται ότι οι κατευθύνσεις που παρουσιάζονται εδώ μπορεί στο μέλλον να τροποποιηθούν με βάση τα δεδομένα που συγκεντρώνονται για την επιδημιολογία και τα κλινικά χαρακτηριστικά της γρίπης από τον ιό Α(Η1Ν1)ν, αλλά και με βάση ενδεχόμενη μετεξέλιξη των χαρακτηριστικών του ιού.