Εισαγωγή
Αυτό το εγχειρίδιο παρέχει πληροφορίες για την νοσολογική οντότητα του άποιου διαβήτη. Ο άποιος διαβήτης είναι αποτέλεσμα της έλλειψης μιας ορμόνης, της βαζοπρεσσίνης, που εκκρίνεται από την υπόφυση, έναν ενδοκρινή αδένα που ευρίσκεται στη βάση του εγκεφάλου. Υπάρχουν διάφορες παθήσεις, όπως η Ιστιοκύττωση, που μπορούν να προκαλέσουν άποιο διαβήτη. Επομένως, έχει πολύ μεγάλη σημασία η πρώιμη αναγνώριση και αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου.

Ορμόνες και υπόφυση
Οι ορμόνες είναι χημικές ουσίες που μεταφέρουν μηνύματα μεταξύ των κυττάρων. Οι ορμόνες παράγονται σε μία συγκεκριμένη περιοχή του σώματος και μεταφέρονται δια μέσω της κυκλοφορίας του αίματος σε άλλες απομακρυσμένες περιοχές, όπου εξασκούν τη δράση τους. Η περιοχή του εγκεφάλου που λέγεται υποθάλαμος ελέγχει πολλές από τις ορμόνες που κυκλοφορούν στο αίμα, διεγείροντας την παραγωγή τους από την υπόφυση (Διάγραμμα 1). Χαμηλά ή μηδενικά επίπεδα ορμονών ανευρίσκονται στη κυκλοφορία σε παθήσεις του υποθαλάμου, της υπόφυσης ή του μίσχου που τις συνδέει.

Η υπόφυση είναι ένας αδένας, μεγέθους μπιζελιού, που εντοπίζεται στη μέση γραμμή στη βάση του εγκεφάλου, ακριβώς κάτω από τον υποθάλαμο. Εκλαμβάνει σήματα από τον υποθάλαμο που οδηγούν στη παραγωγή ορμονών που με τη σειρά τους επηρεάζουν διάφορες λειτουργίες του οργανισμού. Η υπόφυση διακρίνεται σε δύο επιμέρους περιοχές (λοβούς), στον πρόσθιο και στον οπίσθιο λοβό. Η έκκριση βαζοπρεσσίνης (που επίσης λέγεται αντιδιουρητική ορμόνη, ADH) από τον οπίσθιο λοβό ελέγχει την ποσότητα υγρών στον οργανισμό και επομένως καθορίζει την οσμωτικότητα του αίματος (δηλαδή πόσο πυκνό, αυξημένη οσμωτικότητα, ή αραιό, χαμηλή οσμωτικότητα, είναι το αίμα). Η οξυτοκίνη είναι επίσης μια άλλη ορμόνη που εκλύεται από τον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης και προκαλεί έναρξη των συσπάσεων της μήτρας περί το τέλος της κύησης. Οι ορμόνες που εκλύονται από τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης είναι:

  1. η αυξητική ορμόνη (GH), που είναι υπεύθυνη για την ανάπτυξη και αύξηση του σώματος κατά την παιδική και εφηβική ηλικία. Σε περίπτωση έλλειψης της GH σε νεαρή ηλικία προκαλείται νανισμός (πολύ κοντό ανάστημα), ανεπαρκής ανάπτυξη των οστών και αύξηση της ολικής ποσότητας του λίπους του σώματος, ενώ αν επέλθει αργότερα στη ζωή προκαλεί την εμφάνιση του συνδρόμου ανεπάρκειας της GH σε ενήλικες που χαρακτηρίζεται από αίσθημα κόπωσης, παχυσαρκία, αδυναμίας συγκέντρωσης και διαταραχές του μεταβολισμού υδατανθράκων και λιπιδίων.
  2. Οι γοναδοτρόπες ορμόνες (LH, FSH), που είναι υπεύθυνες για την ενήβωση (ανάπτυξη μαστών και έναρξη έμμηνης ρύσης στις γυναίκες και αύξηση μεγέθους όρχεων και εμφάνιση τρίχωσης στους άνδρες). Σε περίπτωση έλλειψης αυτών των ορμονών στην νεαρή ηλικία δεν παρατηρείται ανάπτυξη γεννητικών χαρακτηριστικών (παρατηρείται καθυστέρηση ήβης), ενώ σε έλλειψη αυτών των ορμονών μετέπειτα στη ζωή παρατηρείται ανικανότητα και υπογονιμότητα (οι γυναίκες δεν έχουν έμμηνη ρύση και οι άνδρες δεν παράγουν ικανοποιητικό αριθμό σπερματοζωαρίων).
  3. Η θυρεοειδοτρόπος ορμόνη (TSH) προάγει τη λειτουργία του θυρεοειδούς αδένος και την έκκριση θυρεοειδικών ορμονών. Η έλλειψη στη νεαρή ηλικία προκαλεί κοντό ανάστημα και διαταραχές λειτουργίας του εγκεφάλου, ενώ σε μετέπειτα έλλειψη αναπτύσσεται υποθυρεοειδισμός που χαρακτηρίζεται από κόπωση, υπνηλία, αύξηση του σωματικού βάρους, ευαισθησία στο ψύχος και δυσκοιλιότητα.
  4. Η επινεφριδιοτρόπος (ACTH) ορμόνη, που σχετίζεται με την έκκριση κορτιζόλης (ορμόνη stress). Η έλλειψη κορτιζόλης αποτελεί επείγουσα κατάσταση αφού προκαλεί πτώση της αρτηριακής πίεσης και αδυναμία του οργανισμού να ανταπεξέλθει σε ερεθίσματα stress με αποτέλεσμα να κινδυνεύει άμεσα η ζωή του ασθενούς.
  5. Η προλακτίνη (PRL), η οποία σχετίζεται με τη λοχεία και προκαλεί αύξηση έκκρισης γάλακτος από τους μαστούς. Σε παθολογικές καταστάσεις που συνοδεύονται από αύξηση των επιπέδων PRL (π.χ. λήψη φαρμάκων η όγκοι της υποφύσεως) αναπτύσσεται επίσης υπογοναδισμός, δηλαδή συμπτώματα παρόμοια με αυτά της έλλειψης των γοναδοτρόπων ορμονών που περιγράφηκαν παραπάνω.

Τι είναι ο Άποιος Διαβήτης
Ο άποιος διαβήτης είναι η κατάσταση εκείνη όπου κάποια διαταραχή της υποφυσιακής λειτουργίας οδηγεί σε ανεπάρκεια έκκρισης βαζοπρεσσίνης. Όταν κάποιος ασθενής πάσχει από άποιο διαβήτη, αυτό έχει ως αποτέλεσμα αδυναμία του οργανισμού να ελέγχει το επίπεδο υγρών, κυρίως ύδατος, στο αίμα και στα ούρα. Η απουσία της δράσης της βαζοπρεσσίνης, στους νεφρούς οδηγεί σε αδυναμία κατακράτησης υγρών που μοιραία πλέον χάνονται στα ούρα, με αποτέλεσμα την αποβολή μεγάλων σε ποσότητες και πολύ αραιών ούρων. Λόγω της μεγάλης απώλειας υγρών (4-10 λίτρα ημερησίως) ένας ασθενής με άποιο διαβήτη συνήθως αισθάνεται έντονη δίψα. Ο άποιος διαβήτης δεν έχει καμία σχέση με τον, τόσο συχνά ανευρισκόμενο στον πληθυσμό, σακχαρώδη διαβήτη που χαρακτηρίζεται από αδυναμία του οργανισμού, και συγκεκριμένα του παγκρέατος, να ελέγξει τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα. Το κοινό χαρακτηριστικό και των δύο αυτών παθολογικών καταστάσεων αποτελεί η εκσεσημασμένη δίψα και η παραγωγή μεγάλης ποσότητας ούρων. Η θεραπευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη απαιτεί δίαιτα, λήψη αντιδιαβητικών δισκίων ή θεραπεία με ενέσεις ινσουλίνης και συχνό προσδιορισμό των τιμών σακχάρου στο αίμα. Είναι πολύ σημαντικό να μην συγχέονται αυτές οι δύο παθολογικές καταστάσεις αφού έχουν διαφορετική αιτιολογία και θεραπεία.

Τύποι άποιου διαβήτη
Υπάρχουν δύο τύποι άποιου διαβήτη:

  1. Κρανιακός (κεντρικός) άποιος διαβήτης
    Ο τύπος αυτός άποιου διαβήτη είναι αποτέλεσμα της έλλειψης βαζοπρεσσίνης, που έχει ως αποτέλεσμα να μην εκλαμβάνουν οι νεφροί την εντολή απορρόφησης υγρών με συνέπεια τεράστιες ποσότητες υγρών να χάνονται υπό τη μορφή πολύ αραιών ούρων. Επειδή με αυτό τον τρόπο μεγάλες ποσότητες υγρών χάνονται από τον οργανισμό το αίμα γίνεται πολύ πυκνό (μεγάλη αύξηση της οσμωτικότητας). Αν κάποιο φυσιολογικό άτομο χάσει μεγάλες ποσότητες υγρών από το σώμα του, όπως για παράδειγμα λόγω υπερβολικής εφίδρωσης, ή λόγω μη πρόσληψης υγρών κατά τη διάρκεια μιας πολύ θερμής ημέρας, ή λόγω υψηλού πυρετού, αυτό έχει ως αποτέλεσμα την παρουσία πολύ υψηλών συγκεντρώσεων άλατος (ηλεκτρολυτών) στο αίμα και άρα υψηλή οσμωτικότητα. Η μεγάλη αύξηση της οσμωτικότητας του αίματος θα αναγνωριστεί από το κέντρο δίψας στον υποθάλαμο που θα στείλει μήνυμα στην υπόφυση για την έκκριση της βαζοπρεσσίνης (ο μηχανισμός αναλύεται εκτενέστερα παρακάτω). Σε ασθενείς με κεντρικό άποιο διαβήτη χαρακτηριστικά υπάρχει μερική η ολική έλλειψη της έκκρισης βαζοπρεσσίνης, με αποτέλεσμα ο οργανισμός να μη μπορεί να κατακρατήσει υγρά για να αντιμετωπίσει την αύξηση της συγκέντρωσης άλατος. Ως αποτέλεσμα, μεγάλες ποσότητες ύδατος χάνονται συνεχώς από τον οργανισμό μέσω των ούρων και ο ασθενής είναι δυνατόν να αφυδατωθεί αν αυτή η απώλεια υγρών είναι υπερβολική. Ο μόνος τρόπος με τον οποίο κάποιος ασθενής με άποιο διαβήτη μπορεί να αντιμετωπίσει αυτή την υπέρμετρη απώλεια υγρών από τα ούρα είναι με την αύξηση πρόσληψης υγρών από το στόμα. Χαρακτηριστικά ασθενείς με άποιο διαβήτη μπορεί να καταναλώνουν υπέρμετρες ποσότητες υγρών (6-20 λίτρα ημερησίως).
  2. Νεφρογενής άποιος διαβήτης 
    Αυτή η μορφή άποιου διαβήτη οφείλεται σε διαταραχή της λειτουργίας των νεφρών. Χαρακτηριστικά οι νεφροί αδυνατούν να απαντήσουν στο ερέθισμα της βαζοπρεσσίνης η οποία, σε αντίθεση με τον κεντρικό άποιο διαβήτη, ανευρίσκεται σε αυξημένα επίπεδα στη κυκλοφορία. Στην περίπτωση αυτή υπάρχει αντίσταση στη δράση της βαζοπρεσσίνης λόγω πρωτοπαθούς νεφρικής βλάβης. Σε αυτή τη διαφορετική κατάσταση από τον κεντρικό άποιο διαβήτη μεγάλες ποσότητες υγρών χάνονται από τον οργανισμό υπό τη μορφή των πολύ αραιών ούρων. Επειδή ο νεφρογενής άποιος διαβήτης αποτελεί κατεξοχήν νεφρική διαταραχή δεν θα αναλυθεί περαιτέρω.

Ασθενείς με ιστιοκύττωση έχουν συνήθως κεντρικό τύπο άποιου διαβήτη.

Μηχανισμός ελέγχου της κατανομής των υγρών στον οργανισμό
Ο έλεγχος της κατανομής των υγρών στον οργανισμό είναι μεγάλης σημασίας αφού με αυτό τον τρόπο αποφεύγονται μεγάλες διακυμάνσεις της οσμωτικότητας του αίματος (όπου το αίμα δεν μεταπίπτει από πολύ πυκνό σε πολύ αραιό). Σε περίπτωση που μεγάλη ποσότητα υγρών χάνεται από τον οργανισμό με τη μορφή πολλών και αραιών ούρων, το αίμα γίνεται πολύ πυκνό (αύξηση της οσμωτικότητας). Η περιοχή του εγκεφάλου που λέγεται υποθάλαμος είναι πολύ ευαίσθητη σε αυτές τις μεταβολές της οσμωτικότητας και αντιδρά στέλνοντας ερέθισμα στον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης για αύξηση έκκρισης της βαζοπρεσσίνης. Αυτή η ορμόνη μεταφέρεται μέσω της κυκλοφορίας του αίματος στους νεφρούς, μεταφέροντάς τους το μήνυμα ότι μεγάλη ποσότητα υγρών χάνεται δια μέσου των ούρων. Οι νεφροί αντιδρούν με αύξηση της κατακράτησης υγρών (δηλαδή ύδατος) με αποτέλεσμα να αποβάλλεται μικρότερος όγκος από πυκνότερα ούρα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της ποσότητας υγρών (ύδατος) στο αίμα που με αυτό το τρόπο επανακτά τη φυσιολογική του περιεκτικότητα (οσμωτικότητα) σε υγρά, δηλαδή παύει πια να είναι υπερβολικά πυκνό. Στην αντίθετη περίπτωση όπου το αίμα γίνει πολύ αραιό (ελάττωση της οσμωτικότητας), ο υποθάλαμος στέλνει μήνυμα στον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης να αναστείλει την έκκριση της βαζοπρεσσίνης. Οι νεφροί στη περίπτωση αυτή θα επιτρέψουν την αποβολή μεγάλων ποσοτήτων αραιών ούρων με αποτέλεσμα την αύξηση της ποσότητας υγρών (ύδατος) που απομακρύνονται από το αίμα και επομένως επάνοδο της συγκέντρωσης (οσμωτικότητας) του αίματος σε φυσιολογικά επίπεδα (Διάγραμμα 2).

Οι αιτίες του κεντρικού άποιου διαβήτη
Ο κεντρικός άποιος διαβήτης είναι αποτέλεσμα υποφυσιακής βλάβης ή βλάβης της σύνδεσης της υπόφυσης με τον εγκέφαλο (μίσχος υπόφυσης) ή βλάβης στον ίδιο τον υποθάλαμο ή συνύπαρξης των προαναφερθείσων βλαβών. Αυτές οι βλάβες μπορεί να οφείλονται στην ύπαρξη κάποιας κύστης ή όγκου (π.χ. κρανιοφαρυγγίωμα, αδένωμα της υπόφυσης), στην παρουσία κάποιας διηθητικής νόσου (π.χ. σαρκοείδωση, ιστιοκύττωση), ή στην παρουσία κάποιας χρόνιας φλεγμονής ( π.χ. φυματίωση). Η εμφάνιση υπέρμετρης δίψας και αποβολής μεγάλης ποσότητας ούρων αποτελούν τα πρώτα σημάδια ύπαρξης κάποιας σοβαρής δυσλειτουργίας στην παραγωγή βαζοπρεσσίνης από τον άξονα του υποθάλαμου-υπόφυσης. Ο άποιος διαβήτης μπορεί να εμφανιστεί είτε μόνος του ή να συνοδεύεται από ανεπάρκεια και άλλων ορμονών του προσθίου λοβού της υπόφυσης, όπως θα περιγραφεί αργότερα στο έντυπο αυτό. Είναι όμως δυνατόν να εμφανιστεί άποιος διαβήτης χωρίς τη παρουσία κάποιας εμφανούς αιτίας και τότε ονομάζεται ιδιοπαθής άποιος διαβήτης. Στις περιπτώσεις αυτές είναι πολύ σημαντικό ο υπεύθυνος ενδοκρινολόγος να παρακολουθεί τακτικά αυτούς τους ασθενείς για μεγάλο χρονικό διάστημα έτσι ώστε να σιγουρευτεί ότι δεν υπάρχει κάποιος μικρός όγκος στη περιοχή του υποθαλάμου ή της υπόφυσης που δεν έχει γίνει ακόμη εμφανής. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία σε παιδιά που έχουν διαγνωστεί με ιδιοπαθή άποιο διαβήτη. Σπανιότατα, είναι πιθανόν ο άποιος διαβήτης να μεταβιβάζεται από τους γονείς στα παιδιά τους (κληρονομική μορφή άποιου διαβήτη). Σε μερικές από αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να παρουσιαστεί αμέσως μετά τη γέννηση, με αποτέλεσμα το νεογέννητο να παρουσιάσει επικίνδυνη αφυδάτωση, ή αρκετά αργότερα μέχρις της ηλικίας του ενός έτους. Αυτή όμως η περίπτωση είναι εξαιρετικά σπάνια. Άποιος διαβήτης επίσης μπορεί να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα χειρουργικής παρέμβασης στη περιοχή γύρο από την υπόφυση. Αυτή η μορφή άποιου διαβήτη μπορεί να είναι παροδική, να διαρκεί ολίγες μόνο ημέρες και να μην απαιτεί κάποια θεραπευτική παρέμβαση. Σε μερικές όμως περιπτώσεις είναι δυνατόν ο άποιος διαβήτης να είναι μόνιμος. Ανεξαρτήτως της αιτιολογίας, είναι σημαντικό όλοι οι ασθενείς με άποιο διαβήτη να εκτιμώνται από τον ειδικό ενδοκρινολόγο καθώς απαιτείται η διενέργεια ειδικού τύπου εξετάσεων. Τέτοιες εξετάσεις περιλαμβάνουν ειδικές ακτινογραφίες [CT (computer tomography), αξονική τομογραφία ή MR (magnetic tomography) scanning, μαγνητική τομογραφία] της αντίστοιχης περιοχής του εγκεφάλου (υποθάλαμος-υπόφυση) για να διαπιστωθεί ή όχι η παρουσία κάποιας κύστης η όγκου. Αυτού του είδους οι εξετάσεις ίσως χρειαστεί να επαναλαμβάνονται ανά διαστήματα 6-12 μηνών.

Πώς τίθεται η διάγνωση του άποιου διαβήτη
Η διάγνωση του άποιου διαβήτη συνήθως τίθεται κατόπιν σύγκρισης της περιεκτικότητας σε άλας (ηλεκτρολύτες, ειδικά στοιχεία που είναι διαλυμένα στο αίμα) και νερό του αίματος και των ούρων ιδιαίτερα στα πρώτα πρωινά ούρα. Η σωστή διενέργεια της εξέτασης προϋποθέτει να γίνεται μετά από ολονύκτια νηστεία και πριν ο ασθενής προσλάβει υγρά ή τροφή το πρωί. Όταν διαπιστωθεί σοβαρό πρόβλημα κατά την πρώτη εκτίμηση του ασθενούς από τον ιατρό, ίσως είναι επικίνδυνο ο ασθενής να υποβληθεί σε δοκιμασία νηστείας αφού είναι δυνατόν να είναι ήδη σημαντικά αφυδατωμένος. Στην περίπτωση αυτή αν χρειαστεί να γίνει δοκιμασία νηστείας πρέπει να πραγματοποιηθεί μέσα στο νοσοκομείο. Όταν προηγούμενη δοκιμασία νηστείας δεν είναι ικανή να βάλει τη διάγνωση από μόνη της, τότε ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε ειδική δοκιμασία που λέγεται δοκιμασία στέρησης ύδατος. Αυτή η δοκιμασία γίνεται μέσα στο νοσοκομείο όπου ο ασθενής εισάγεται μόνο κατά τη διάρκεια της ημέρας της δοκιμασίας. Για τη διενέργεια της δοκιμασίας στέρησης ύδατος ο ασθενής δεν πρέπει να προσλάβει καθόλου υγρά για διάρκεια 8 ωρών. Κατά τη διάρκεια της περιόδου αυτής το βάρος του ασθενούς καθώς και η περιεκτικότητα του αίματος και των ούρων σε υγρά (οσμωτικότητα) ελέγχονται τακτικά. Όταν μια μέτρηση καταδείξει υψηλή οσμωτικότητα στο αίμα (μειωμένη περιεκτικότητα σε υγρά και επομένως αφυδάτωση) και χαμηλή οσμωτικότητα στα ούρα (μεγάλη περιεκτικότητα σε υγρά και επομένως απώλεια νερού από τους νεφρούς), επιβεβαιώνεται η διάγνωση του άποιου διαβήτη. Η χορήγηση βαζοπρεσσίνης στο τέλος της δοκιμασίας θα καθορίσει κατά πόσον η αιτιολογία του άποιου διαβήτη είναι κεντρικού τύπου ή όχι. Αν είναι κεντρικού τύπου, οι νεφροί θα ανταποκριθούν στη βαζοπρεσσίνη με αποτέλεσμα την ταχεία ελάττωση του όγκου των αποβαλλόμενων ούρων, με συνέπεια η οσμωτικότητα του αίματος να αποκατασταθεί στο φυσιολογικό. Είναι πολύ σημαντικό να συγκεντρώνεται όλη η ποσότητα των αποβαλλόμενων ούρων, ενώ η δοκιμασία πρέπει να διακόπτεται στην περίπτωση που παρατηρείται μεγάλη απώλεια ούρων σε τέτοιο βαθμό ώστε να επηρεάζεται το βάρος σώματος (μεγάλου βαθμού αφυδάτωση και επομένως ελάττωση του βάρους σώματος).

Ενίοτε είναι δυνατόν να προκύψει σύγχυση όσον αφορά την διάγνωση του άποιου διαβήτη κυρίως σε νεαρά παιδιά εάν συνυπάρχει κάποια λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος, καθώς και αυτή με τη σειρά της είναι δυνατόν να προκαλέσει πολυουρία. Το ίδιο βέβαια ισχύει και για παιδιά που πάσχουν από επιληψία και που επίσης είναι δυνατόν να εμφανίσουν πολυουρία μετά κυρίως από κάποιο επιληπτικό επεισόδιο. Μια άλλη κατηγορία παθήσεων που μπορεί να προκαλέσει σύγχυση και να εκληφθεί ως άποιος διαβήτης είναι η ψυχογενής πολυδιψία-πολυουρία. Αυτή η πάθηση που είναι πιο συχνή σε νεαρότερες ηλικίες αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε μεγαλύτερα παιδιά χαρακτηρίζεται από συνεχή ανάγκη πρόσληψης ύδατος χωρίς διαταραχή του μηχανισμού έκκρισης βαζοπρεσσίνης. Συνυπάρχει με άλλες καταστάσεις ψυχολογικού stress.
Η διάκριση μεταξύ σακχαρώδους και άποιου διαβήτη (όπου και οι δύο αυτές καταστάσεις χαρακτηρίζονται από παρόμοια συμπτωματολογία, δηλαδή αύξηση αποβολής ούρων και έντονη δίψα) είναι εύκολη αφού ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη αποβάλλουν μεγάλες ποσότητες σακχάρου στα ούρα που μπορεί να ελεγχθεί με τη χρήση ειδικών ταινιών.

Συνύπαρξη κεντρικού άποιου διαβήτη με πολλαπλή ανεπάρκεια ορμονών του προσθίου λοβού της υπόφυσης
Όταν η αιτία του κεντρικού άποιου διαβήτη δεν είναι γνωστή (ιδιοπαθής άποιος διαβήτης) τότε δεν συνοδεύεται συνήθως από ανεπάρκεια και άλλων ορμονών του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης. Όταν όμως ο άποιος διαβήτης είναι αποτέλεσμα κάποιας άλλης πάθησης της περιοχής του υποθαλάμου-υποφύσεως (π.χ. όγκος, κύστη), ή άλλης πάθησης που εκτός από άλλα όργανα προσβάλλει και την περιοχή του υποθαλάμου-υποφύσεως (όπως π.χ. η ιστιοκύττωση που προσβάλλει το δέρμα, τα οστά, τους πνεύμονες και άλλα συστήματα) τότε είναι πολύ πιθανόν ο άποιος διαβήτης να συνυπάρχει και με ανεπάρκεια άλλων ορμονών της υπόφυσης. Αυτές κατά σειρά συχνότητας είναι η GH, FSH-LH, TSH, ACTH, ενώ μερικές φορές είναι δυνατόν η τιμή της PRL να είναι αυξημένη. Ανεπάρκεια άλλων ορμονών με άποιο διαβήτη συνυπάρχει και στη περίπτωση που έχει διενεργηθεί χειρουργική επέμβαση στη περιοχή του υποθαλάμου-υποφύσεως όχι όμως και μετά από τη διενέργεια ακτινοβολίας.

Ασθενείς με πολλαπλή ανεπάρκεια ορμονών του προσθίου λοβού της υπόφυσης είναι δυνατόν να μη γνωρίζουν ότι πάσχουν και από άποιο διαβήτη. Ανεπάρκεια τόσο της θυροξίνης (παράγεται από τον θυρεοειδή αδένα που ευρίσκεται στο τράχηλο μετά από επίδραση της TSH), όσο και της κορτιζόλης (παράγεται από τα επινεφρίδια που ευρίσκονται στον άνω πόλο των νεφρών μετά από επίδραση της ACTH), επηρεάζουν σημαντικά την ικανότητα των νεφρών να αποβάλει μεγάλες ποσότητες υγρών. Στη περίπτωση που κάποιος ασθενής έχει ανεπάρκεια πολλαπλών ορμονών, που παραμένει είτε μη διαγνωσμένη είτε μη θεραπευμένη, η διάγνωση του άποιου διαβήτη μπορεί να μη γίνει αντιληπτή ιδιαίτερα όταν υπάρχει μερική μόνο έλλειψη βαζοπρεσσίνης, κυρίως λόγω αυτής της αδυναμίας των νεφρών να αποβάλλουν υγρά (ύδωρ). Μόλις όμως αναπληρωθούν οι ορμόνες που εκλείπουν, τότε οι νεφροί είναι σε θέση να αποβάλλουν περισσότερο ύδωρ, με συνέπεια ο μέχρι τότε λανθάνων άποιος διαβήτης να γίνει εμφανής.

Ποια είναι η θεραπεία του άποιου διαβήτη
Ο άποιος διαβήτης θεραπεύεται με την υποκατάσταση της ορμόνης που λείπει, δηλαδή της βαζοπρεσσίνης, με τη χορήγηση μιας συνθετική μορφής της φυσιολογικής ορμόνης, που συχνά είναι ένα ανάλογο που ονομάζεται DDAVP. Το ανάλογο αυτό παρήχθη μετά από μια χημική υποκατάσταση κάποιων δομικών στοιχείων, αμινοξέων, της φυσιολογικής ορμόνης που του επιτρέπει να έχει τις ίδιες ιδιότητες με τη φυσιολογική ορμόνη αλλά μεγαλύτερο χρόνο δράσης, με αποτέλεσμα να μπορεί να χορηγηθεί ανά μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα. Η συνθετική αυτή ορμόνη χορηγείται με τη μορφή ρινικού εκνεφώματος (spray) ή σταγόνων μία η δύο φορές ημερησίως, ενώ σε μερικές χώρες διατίθεται και με τη μορφή χαπιών που μπορεί να λαμβάνονται από το στόμα αλλά έχουν μικρότερη διάρκεια ζωής. Είναι επίσης δυνατόν να χορηγηθεί είτε υποδόρια (κάτω από το δέρμα), είτε μέσα στη φλέβα όταν αυτό απαιτείται (π.χ. σε περιπτώσεις μετά από χειρουργική επέμβαση). Όπως αναφέρθηκε σε μερικές χώρες (Ηνωμένες Πολιτείες, Ηνωμένο Βασίλειο) κυκλοφορούν ταμπλέτες που περιέχουν συνθετική βαζοπρεσσίνη. Αυτό βοηθά αρκετά καθώς, ενίοτε, μερικοί ασθενείς (ιδιαίτερα παιδιά και νεαρά άτομα) μπορεί να χρειάζονται μικρές μόνο επικουρικές δόσεις ανάλογων βαζοπρεσσίνης που χορηγούνται με τη μορφή ταμπλέτων και χαρακτηριστικά έχουν μικρό χρόνο ζωής.

Αν ασθενής με άποιο διαβήτη έχει κάποια λοίμωξη ή κάποια αλλεργική αντίδραση είναι δυνατόν η ρινική κοιλότητα είναι συμφορημένη (υπάρχει έντονο οίδημα). Αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα πτωχή απορρόφηση της χορηγούμενης ουσίας, αν χορηγείται υπό τη μορφή σταγόνων ή spray και σε αυτές σε περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί να επαναληφτεί η χορήγηση του φαρμάκου. Είναι επομένως απαραίτητο σε αυτές τις περιπτώσεις να γίνει προσπάθεια όσο το δυνατόν καλύτερου καθαρισμού της ρινικής κοιλότητας πριν τη χορήγηση της επομένης δόσης. Είναι επίσης πολύ σημαντικό η ακριβής δόση του αναλόγου της βαζοπρεσσίνης να ελέγχεται επακριβώς, ιδιαίτερα επειδή η επανειλημμένα αυξημένη χορήγηση ή η χορήγηση μεγάλης δόσης μπορεί να οδηγήσει σε δηλητηρίαση από ύδωρ, κατάσταση που μπορεί να είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη (το αίμα γίνεται πολύ αραιό και μπορεί να αναπτυχθεί εγκεφαλικό οίδημα). Επιπλέον, είναι πολύ σημαντικό να υπάρχει συγκεκριμένη ώρα χορήγησης της δόσης που να επαναλαμβάνεται τακτικά έτσι ώστε η ζωή του ατόμου να επηρεάζεται όσο το δυνατόν λιγότερο. Ιδιαίτερη σημασία έχει να μπορεί ο ασθενής να κοιμάται κατά τη διάρκεια της νύκτας χωρίς να χρειάζεται να σηκώνεται. Επιπλέον, είναι δυνατόν να χρειαστεί ο ασθενής να επικοινωνεί τακτικά με τον ιατρό για να πάρει επιπλέον δόσεις φαρμάκου όταν υπάρχει δυσκολία λήψης του ανάλογου της βαζοπρεσσίνης ή/και τροποποίηση της δόσης. Είναι επίσης σημαντικό να μπορεί ο ασθενής να τροποποιήσει τον τύπο της θεραπευτικής αγωγής (σταγόνες ή spray), ή τη δόση, για να υπάρχει κάλυψη καθ’όλη τη διάρκεια της ημέρας-νύκτας.

Τι συμβαίνει όταν δεν υπάρχει η αίσθηση της δίψας
Σε περίπτωση που έχει επηρεαστεί το κέντρο της δίψας, όπως όταν υπάρχει βλάβη στον υποθάλαμο, ο άποιος διαβήτης μπορεί να συνυπάρχει με έλλειψη του αισθήματος της δίψας, όπως για παράδειγμα σε περιπτώσεις χειρουργικής επέμβασης για κρανιοφαρυγγίωμα. Πολύ σπάνια, έλλειψη του αισθήματος της δίψας μπορεί να υπάρχει από μόνη της χωρίς να συνδυάζεται με άποιο διαβήτη. Είναι πολύ σημαντικό να γνωρίζει κανείς αν υπάρχει διαταραχή του αισθήματος της δίψας. Ασθενείς που έχουν απωλέσσει το αίσθημα της δίψας χρειάζεται να ενθαρρύνονται να πίνουν τακτικά υγρά. Ο ιατρός πρέπει να ενημερώνει τον ασθενή και την οικογένειά του για το πόση ποσότητα υγρών απαιτείται κάθε ημέρα, γεγονός που ονομάζεται συνταγή χορήγησης υγρών. Η ποσότητα υγρών που απαιτείται καθορίζεται κυρίως από το σωματικό βάρος του ασθενούς. Επιπλέον, η ποσότητα προσλαμβανομένων υγρών θα χρειαστεί να αυξηθεί κατά τη διάρκεια περιόδων αυξημένης θερμοκρασίας και σε περιόδους όπου υπάρχουν λοιμώξεις αφού τότε παρατηρείται εκσεσημασμένη απώλεια υγρών λόγω εφίδρωσης. Το σημείο αναφοράς στις περιπτώσεις αυτές είναι το σωματικό βάρος του ασθενούς, το οποίο χαρακτηριστικά δεν πρέπει να μεταβάλλεται περισσότερο από μισό κιλό από ημέρα σε ημέρα (βέβαια αυτό προϋποθέτει και λήψη σταθερής ποσότητας θερμίδων στη διατροφή του ατόμου). Γενικά η συνταγή χορήγησης υγρών είναι σχετικά εύχρηστη τόσο για τον ίδιο τον ασθενή όσο και για τους οικείους του αλλά χρειάζεται περιοδικός έλεγχος παραμέτρων του αίματος (όπως η οσμωτικότητα και ο προσδιορισμός ηλεκτρολυτών) για να διασφαλιστεί ότι ο ασθενής δεν χάνει σημαντική ποσότητα υγρών.

Είναι επομένως σημαντικό για όλους οι ασθενείς με άποιο διαβήτη να προσλαμβάνουν ικανή ποσότητα υγρών έτσι ώστε να διατηρούν το ισοζύγιο του ύδατος σταθερό.

Η παρουσία άποιου διαβήτη σε μικρά μωρά
Ο άποιος διαβήτης σε μικρά μωρά οδηγεί σε απώλεια σημαντικής ποσότητας υγρών στα ούρα και αντισταθμιστικά σε ανάπτυξη σημαντικής δίψας, όπως ακριβώς σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, αλλά είναι ενίοτε δύσκολο για τους γονείς να το αντιληφτούν έγκαιρα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη πτωχή αύξηση του σωματικού βάρους που όμως βελτιώνεται εφόσον τεθεί η σωστή διάγνωση και ο ασθενής λαμβάνει την κατάλληλη θεραπεία.

Η χορήγηση του ανάλογου της βαζοπρεσσίνης διενεργείται με σταγόνες από τη μύτη, όπως ακριβώς και στους ενήλικες, με τη διαφορά ότι απαιτούνται σημαντικά μικρότερες δόσεις. Επειδή όμως είναι εξαιρετικά δύσκολο να χρησιμοποιηθεί για τη χορήγηση του φαρμάκου η συσκευή που παρέχεται για τη χορήγηση του φαρμάκου είναι προτιμότερο αυτή να διενεργείται μέσω σύριγγας του 1 ml. Το μωρό πρέπει να είναι ξαπλωμένο στο ένα πλάι και η μισή ποσότητα του φαρμάκου να τοποθετείται στο ένα ρουθούνι και αφού το μωρό παραμείνει σε αυτή τη θέση για μερικά λεπτά η ίδια διαδικασία να επαναλαμβάνεται και στο άλλο ρουθούνι. Ο προσδιορισμός του όγκου των ούρων σε μικρά μωρά είναι εξαιρετικά δύσκολος, αν και αρχικά μπορεί να γίνεται με τη ζύγιση των πανών μιας χρήσης μέχρις ότου προσδιοριστεί η επακριβής δόση του ανάλογου βαζοπρεσσίνης που απαιτείται. Μετά επαρκεί ο περιοδικός έλεγχος για να διαπιστωθεί αν ο όγκος των ούρων παραμένει σταθερός. Είναι επίσης σημαντικό να θεραπεύονται τα μωρά με τη χαμηλότερη δυνατή δόση ώστε να αποφευχθεί ο κίνδυνος δηλητηρίασης με ύδωρ. Σε περίπτωση που απαιτείται να διατρέφεται το μωρό με ρινογαστρικό καθετήρα είναι πολύ σημαντικό να καταμετράται λεπτομερώς η πρόσληψη υγρών για να αποφευχθεί η πιθανότητα δηλητηρίασης με ύδωρ. Μεγαλύτερα προβλήματα δημιουργούνται σε μωρά που έχουν χάσει το αίσθημα της δίψας γι’αυτό και είναι σημαντικό η διάγνωση να τίθεται όσο το δυνατόν γρηγορότερα.

Κοινές ερωτήσεις και απαντήσεις

  1. Είναι ο κεντρικός άποιος διαβήτης μόνιμη η παροδική κατάσταση;
    Ο άποιος διαβήτης είναι σχεδόν πάντοτε μόνιμος. Σε μερικές όμως περιπτώσεις, κυρίως μετά από εγχειρήσεις στη βάση του κρανίου, είναι δυνατόν να εμφανιστεί παροδικός άποιος διαβήτης. Στις περιπτώσεις αυτές ο ιατρός πρέπει κατόπιν συνεννόησης με τον ασθενή να διακόπτει τη χορηγούμενη θεραπεία και να παρακολουθεί την εμφάνιση συμπτωμάτων.
  2. Πρέπει κάποιος ασθενής με άποιο διαβήτη να λαμβάνει ειδικά μέτρα κυρίως κατά τη διάρκεια ταξιδίων;
    Όταν πρόκειται κάποιος ασθενής με άποιο διαβήτη να ταξιδεύσει σε περιοχή με ιδιαίτερα θερμό κλίμα θα απαιτηθεί η πρόσληψη επιπλέον ποσότητας υγρών (νερού) κυρίως λόγω της αναμενόμενης αυξημένης απώλειας υγρών από τον ιδρώτα. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι καλύτερο η δόση της χορηγούμενης από τη μύτη (διαρρινικά) βαζοπρεσσίνης να διατηρηθεί σταθερή και ο ασθενής να αυξήσει τη πρόσληψη υγρών από το στόμα. Όταν η θερμοκρασία του περιβάλλοντος είναι πολύ υψηλή τότε οι σταγόνες βαζοπρεσσίνης πρέπει να διατηρούνται σε δροσερή περιοχή αλλά χωρίς να έρχονται σε άμεση επαφή με πάγο αφού δεν πρέπει να παγώσουν. Όταν δεν υπάρχει η δυνατότητα μεταφοράς του φαρμάκου σε ειδική ισοθερμική συσκευασία τότε είναι καλύτερα να περιδένεται το μπουκάλι που περιέχει το φάρμακο γύρο από υγρό χαρτί και να διατηρείται μέσα σε πλαστική σακούλα. 
  3. Τι γίνεται στην περίπτωση που το φάρμακο ξεχαστεί έξω από το ψυγείο;
    Τόσο οι διαρρινικές σταγόνες όσο και το spray που περιέχει βαζοπρεσσίνη πρέπει να διατηρούνται στο ψυγείο. Σε περίπτωση που ξεχαστούν εκτός ψυγείου για μεγάλο διάστημα (αρκετές ημέρες) τότε είναι δυνατόν να χάσουν τη δραστικότητά τους και επομένως να απαιτείται μεγαλύτερη δόση βαζοπρεσσίνης από ότι πριν για να επιτευχθεί η ίδια δράση. 
  4. Σε ασθενείς με άποιο διαβήτη, επιτρέπεται η ταυτόχρονη λήψη αλκοοόλ;
    Σε άτομα με φυσιολογική έκκριση βαζοπρεσσίνης η λήψη αλκοόλ έχει ως αποτέλεσμα την ελάττωση έκκρισης βαζοπρεσσίνης με αποτέλεσμα τη παραγωγή πολλών και αραιών ούρων. Σε ασθενείς με μερική έλλειψη βαζοπρεσσίνης, μερικός άποιος διαβήτης, ίσως χρειαστεί επιπλέον αύξηση της δόσης της χορηγούμενης βαζοπρεσσίνης. Σε ασθενείς που έχουν παντελή απουσία έκκρισης βαζοπρεσσίνης δεν θα παρατηρηθεί κάποια επιπλέον αλλαγή. Η πρόσληψη όμως μεγάλης ποσότητας υγρών, ακόμα και με τη μορφή του αλκοόλ, μετά τη λήψη βαζοπρεσσίνης μπορεί να οδηγήσει σε μεγάλη κατακράτηση υγρών και επομένως δηλητηρίαση από ύδωρ. 
  5. Τι συμβαίνει όταν κάποιος ασθενής με άποιο διαβήτη χάσει το αίσθημα της δίψας;
    Για την περίπτωση όπου ασθενής με άποιο διαβήτη έχει συγχρόνως χάσει την αίσθηση της δίψας συμβουλευτείτε σελίδα 10 του εγχειριδίου.
    Στην περίπτωση που ο ασθενής δεν αισθάνεται καλά και αδυνατεί να προσλάβει από μόνος του υγρά τότε πρέπει να ζητήσει ιατρική βοήθεια αφού είναι δυνατόν να απαιτηθεί προσωρινή εισαγωγή του σε νοσοκομείο. Επιπλέον, στη περίπτωση που η εξωτερική θερμοκρασία είναι πολύ υψηλή μπορεί να εγκατασταθεί θερμοπληξία, μια μορφή εγκεφαλικής δυσλειτουργίας λόγω της αφυδάτωσης του εγκεφάλου, που μπορεί να οδηγήσει σε νωθρότητα και περαιτέρω ελάττωση του αισθήματος της δίψας. Ως εκ τούτου στη περίπτωση αυτή πρέπει να ληφθούν πρόσθετα μέτρα και να υπάρχει επαγρύπνηση.
  6. Υπάρχει κάποιος κίνδυνος στη περίπτωση που ο ασθενής με άποιο διαβήτη προσλάβει μεγαλύτερη ποσότητα βαζοπρεσσίνης;
    Η απάντηση είναι πως ναι. Αυτό θα οδηγήσει σε παρακράτηση μεγαλύτερης ποσότητας υγρών, ύδατος, στον οργανισμό με αποτέλεσμα την αύξηση του σωματικού βάρους, διόγκωση των άκρων, αύξηση της αρτηριακής πίεσης και κεφαλαλγίες (πονοκεφάλους). Η αύξηση της κατακράτησης υγρών έχει ως συνέπεια την ελάττωση της περιεκτικότητας αλάτων (οσμωτικότητας) στο αίμα. Η εμφάνιση υπονατριαιμίας, χαμηλής συγκέντωσης νατρίου στο αίμα, μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση επιληπτικών σπασμών. Η ανάπτυξη υπονατριαιμίας αποτελεί επείγουσα και βαριά κατάσταση και γενικά θεωρείται ασφαλέστερο να προσλαμβάνει κανείς λιγότερο παρά περισσότερο βαζοπρεσσίνη. 
  7. Τι συμβαίνει στη περίπτωση που παραληφτεί κάποια δόση βαζοπρεσσίνης ή δεν γίνει σωστή απορρόφηση;
    Σε αυτή την περίπτωση ο ασθενής με άποιο διαβήτη θα αρχίσει να παράγει μεγάλη ποσότητα ούρων και να αισθάνεται δίψα. Αν αυτό συμβεί μέσα στις 2 πρώτες ώρες από τη λήψη της δόσης βαζοπρεσσίνης, και η χορήγηση του φαρμάκου δεν παραλήφθηκε ή έγινε με εσφαλμένο τρόπο, τότε είναι ασφαλές να ξαναπάρει ο ασθενής το μισό της αρχικής δόσης. Αν όμως έχουν περάσει αρκετές ώρες, τότε είναι ασφαλέστερο να προσπαθήσει ο ασθενής να αντιμετωπίσει τα συμπτώματα, πολυουρία, με την αύξηση πρόσληψης νερού μέχρις της στιγμής της λήψης της επόμενης δόσης βαζοπρεσσίνης.
  8. Πρέπει ο ασθενής με άποιο διαβήτη να είναι κάτοχος εγγράφου που να γνωστοποιεί τη πάθηση του;
    Η απάντηση είναι πως ναι. Είναι πολύ σημαντικό όπως κάποιο νεαρό παιδί ή ενήλικας κατέχει κάποιο μέσο, περιδέραιο ή ταυτότητα (bracelet), που να αναγράφεται η πάθηση και η επακριβής δόση βαζοπρεσσίνης. Αυτή η πληροφορία μπορεί να αποβεί πολύτιμη σε κάποια επείγουσα κατάσταση όπως π.χ. κάποιο ατύχημα. 
  9. Ποιά επιπλέον μέτρα ή ιατρική φροντίδα απαιτούνται σε περίπτωση που κάποιος ασθενής (ιδιαίτερα παιδιά) με άποιο διαβήτη αναπτύξουν διάρροια ή εμέτους;
    Σε νεαρούς ασθενείς η εγκατάσταση διάρροιας ή εμέτων μπορεί πολύ εύκολα να οδηγήσει σε αποδιοργάνωση της ισορροπίας πρόσληψης και αποβολής υγρών και αυτό να απαιτήσει επιπρόσθετους χειρισμούς ή και εισαγωγή σε νοσοκομείο. Σε περίπτωση που παρατηρηθεί οποιοσδήποτε βαθμός αφυδάτωσης σε νεαρό άτομο πρέπει αμέσως να αναζητηθεί ιατρική βοήθεια.
  10. Είναι δυνατόν κάποια ελαφρά λοίμωξη (ίωση) να επηρεάσει την θεραπευτική αγωγή σε κάποιον ασθενή με άποιο διαβήτη;
    Η απάντηση είναι πως είναι δυνατόν. Στη περίπτωση που υπάρχει συμφόρηση μόνο του ενός ρώθωνα και ο άλλος είναι ελεύθερος τότε δεν υπάρχει κάποιο πρόβλημα όσον αφορά τη σωστή λήψη της θεραπευτικής δόσης. Στη περίπτωση όμως που και οι δύο ρώθωνες είναι συμφορημένοι είναι δυνατόν να μην απορροφηθεί η σωστή συγκέντρωση φαρμάκου και λόγω ανεπαρκούς δοσολογίας να επανεμφανιστούν συμπτώματα. Στη περίπτωση αυτή πρέπει να ειδοποιείται ο υπεύθυνος ιατρός.
  11. Πρέπει ο δάσκαλος ενός παιδιού με άποιο διαβήτη να είναι ενήμερος της φύσης του προβλήματος του ασθενούς;
    Η απάντηση είναι πως ναι. Κάθε δάσκαλος που είναι υπεύθυνος για τον ασθενή πρέπει να είναι ενήμερος του προβλήματος και να ξέρει πως ο ασθενής πρέπει να έχει ελεύθερη πρόσβαση στη λήψη υγρών και στη τουαλέτα ακόμα και την ώρα που γράφονται διαγωνίσματα. Ασθενείς με άποιο διαβήτη δεν είναι σε θέση να κατακρατούν τα ούρα τους για μεγάλο χρονικό διάστημα. Σε περίπτωση που ο δάσκαλος δεν είναι ενήμερος του προβλήματος και δεν επιτρέψει στον νεαρό ασθενή ελεύθερη πρόσβαση στη τουαλέτα, αυτό μπορεί να προκαλέσει ιδιαίτερη δυσφορία και αμηχανία ιδιαίτερα αν συμβεί αυτόματη απώλεια ούρων. 
  12. Στην περίπτωση που κάποιος ασθενής με άποιο διαβήτη έχει ανεπάρκεια και άλλων υποφυσιακών ορμονών, είναι δυνατόν αυτό να επηρεάσει την αντιμετώπιση και θεραπεία του άποιου διαβήτη;
    Η απάντηση είναι πως ναι. Η αντιμετώπιση του άποιου διαβήτη μπορεί να επηρεαστεί αν συνυπάρχει ανεπάρκεια είτε της TSH είτε της ACTH. Τόσο η θυροξίνη (παράγεται από τον θυρεοειδή αδένα που ευρίσκεται στο τράχηλο μετά από επίδραση της TSH), όσο και η κορτιζόλη (παράγεται από τα επινεφρίδια που ευρίσκονται στον άνω πόλο των νεφρών μετά από επίδραση της ACTH), συντελούν πολύ σημαντικά στην ικανότητα των νεφρών να αποβάλουν μεγάλες ποσότητες υγρών από τους νεφρούς. Για τον λόγο αυτό στην περίπτωση που κάποιος ασθενής διαπιστωθεί ότι έχει και ανεπάρκεια έκκρισης κορτιζόλης και αρχίσει αγωγή υποκατάστασης, μπορεί να εμφανιστεί κάποιος λανθάνων ή μερικός άποιος διαβήτης επειδή ο ασθενής αρχίζει να αποβάλει μεγάλες ποσότητες ούρων λόγω αποκατάστασης της φυσιολογικής παροχής υγρών στους νεφρούς.

Πηγές: Γράφουν οι Ενδοκρινολόγοι-Διαβητολόγοι Kαλτσάς Γρηγόριος και Μάκρας Πολυζώης (21 Απριλίου 2002- Ξενοδοχείο Αστέρας)