Γράφει η Μαρία Α. Κουβαράκη, M.D., Ph.D., χειρουργός, Γενική Χειρουργική, Χειρουργική Ενδοκρινών Αδένων 

Ο θυρεοειδής αδένας βρίσκεται στο λαιμό ακριβώς μπροστά από το λάρυγγα και έχει σχήμα πεταλούδας:

τα φτερά αντιστοιχούν στους δύο λοβούς που ενώνονται μεταξύ τους με τον ισθμό στο κέντρο (σώμα). (σχήμα 1).

Aποτελεί μέρος του ενδοκρινικού συστήματος το οποίο ρυθμίζει φυσιολογικές λειτουργίες του οργανισμού.

Aποτελείται από δύο τύπους κυττάρων, τα θυλακιώδη και τα παραθυλακιώδη.

1. Τα θυλακιώδη κύτταρα παράγουν τις γνωστές θυρεοειδικές ορμόνες θυροξίνη (Τ4) και τριιωδοθυρονίνη (Τ3) οι οποίες ελέγχουν το ρυθμό της καρδιάς, την αρτηριακή πίεση και τη θερμοκρασία του σώματος, ενώ είναι απαραίτητες για τη φυσιολογική αύξηση και ανάπτυξη, τη ρύθμιση των μεταβολικών διεργασιών του οργανισμού και την εύρυθμη λειτουργία όλων των συστημάτων του.

Η έκκριση της Τ3 και Τ4 ρυθμίζεται από μια άλλη ορμόνη, την θυρεοειδοτρόπο ορμόνη (TSH), η οποία παράγεται στην υπόφυση (ένας μικρός ενδοκρινής αδένας στη βάση του εγκεφάλου).

2. Τα παραθυλακιώδη κύτταρα παράγουν την ορμόνη καλσιτονίνη, η οποία παίζει σπουδαίο ρόλο στη ρύθμιση του μεταβολισμού του ασβεστίου στον οργανισμό.

Τι είναι θυρεοειδικός όζος;

Τα κύτταρα είναι η βασική μονάδα του σώματος της ζωής. Κανονικά πολλαπλασιάζονται και αντικαθίστανται από τα νέα υγιή κύτταρα με ένα ελεγχόμενο ρυθμό. Μεγάλη αύξηση των κυττάρων έχει ως αποτέλεσμα το σχηματισμό μιας μάζας, η οποία αποκαλείται όγκος, μόρφωμα ή όζος.

Ένας όζος μπορεί να είναι συμπαγής ή κυστικός (περιέχει υγρό), ή φλεγμονώδης (θυρεοειδίτιδα).

Ένας όζος στο θυρεοειδή μπορεί να είναι καλοήθης ή κακοήθης. Ο καλοήθης όγκος μπορεί να μεγαλώσει τοπικά αλλά δεν διασπείρεται σε άλλα μέρη του σώματος. Αντίθετα ο κακοήθης όγκος (καρκίνος) μπορεί να διηθήσει άλλες δομές με τις οποίες γειτνιάζει ή και να αναπαραχθεί σε άλλα απομακρυσμένα μέρη του σώματος (μεταστάσεις).

Μονήρης όζος στο θυρεοειδή που είναι λειτουργικός, ονομάζεται τοξικό αδένωμα.

Οι όζοι στο θυρεοειδή αδένα είναι συχνοί στους ενήλικες. Ένας στους 10 ανθρώπους ανακαλύπτουν κάποιο όζο στο θυρεοειδή. Περισσότερο από το 50% του ενήλικου πληθυσμού έχει κάποιο όζο στο θυρεοειδή αδένα, που συνήθως όμως είναι άνευ σημασίας.

Όζοι στο θυρεοειδή αδένα μπορεί να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε ηλικία.

Οι γυναίκες προσβάλλονται 6 φορές συχνότερα από τους άνδρες.

Τι είναι βρογχοκήλη;

Κάθε διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα αναφέρεται κλινικά ως βρογχοκήλη. Η βρογχοκήλη μπορεί να οφείλεται σε ομοιόμορφη διόγκωση του αδένα (διάχυτη βρογχοκήλη) ή στην ανάπτυξη πολλαπλών όζων (πολυοζώδης βρογχοκήλη).

Τι είναι θυρεοειδίτιδα;

Θυρεοειδίτιδα είναι η φλεγμονή του θυρεοειδούς, που μπορεί να οφείλεται σε μικρόβια, ιούς ή άλλα αίτια.

Υπάρχουν 2 βασικές κατηγορίες παθήσεων θυρεοειδούς:

αυτές που επηρεάζουν τη λειτουργία και αυτές που επηρεάζουν τη μορφολογία του αδένα.

1. Οι λειτουργικές παθήσεις: αφορούν στην παθολογική έκκριση της θυρεοειδικής ορμόνης που μπορεί να προκαλέσει υπέρ- ή υπολειτουργία του αδένα (υπερθυρεοειδισμός και υποθυρεοειδισμός).

2. Οι μορφολογικές παθήσεις: αφορούν στην αλλαγή της μορφής του θυρεοειδούς αδένα τόσο σε σχήμα όσο και σε μέγεθος, χωρίς να επηρεαστεί συνήθως η λειτουργία του. Η μορφή του αδένα μπορεί αν αλλάξει είτε από διόγκωση του ίδιου του αδένα (διάχυτη βρογχοκήλη) είτε από την ανάπτυξη ενός όζου (μονήρης όζος) ή πολλαπλών όζων (πολυοζώδης βρογχοκήλη) (σχήμα 1).

Συμπτώματα:

Οι λειτουργικές παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα συνήθως εμφανίζονται με γενικά συμπτώματα.

• Ο υπερθυρεοειδισμός μπορεί να εκδηλωθεί με ταχυκαρδία, νευρικότητα, τρέμουλο των χεριών, αυξημένη εφίδρωση, απώλεια βάρους, τριχόπτωση, διάρροια, εξόφθαλμο και διαταραχές της περιόδου στις γυναίκες.

• Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να εκδηλωθεί με αίσθημα κόπωσης και δυσανεξία στο κρύο, υπνηλία, βραδυκαρδία, διαταραχές μνήμης, αύξηση του βάρους, κράμπες, βραχνή και ξηρή φωνή, καταθλιπτική διάθεση και διαταραχές της περιόδου στις γυναίκες.

Οι μορφολογικές παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα.

• Συχνά ένας (ή περισσότεροι) όζοι στο θυρεοειδή ή μία βρογχοκήλη ανακαλύπτονται τυχαία από το ίδιο τον ασθενή ή κατά τη διάρκεια μιας κλινικής εξέτασης ρουτίνας όταν ο γιατρός εξετάζει στο λαιμό το θυρεοειδή ή την περιοχή του.

• Ένας ασθενής με οποιοδήποτε από τα ακόλουθα συμπτώματα πρέπει να επισκεφθεί έναν ειδικό γιατρό αμέσως.

Διόγκωση του θυρεοειδούς ή παρουσία 1. όζου (όζων) στην περιοχή του τραχήλου (μπροστινό ή πλάγιο μέρος του λαιμού).

2. Βραχνάδα ή αλλαγή στην ποιότητα φωνής.

3. Δυσκολία στην κατάποση ή την αναπνοή, πόνος στο λαιμό.

4. Διογκωμένοι λεμφαδένες στο λαιμό.

Οι αρχικές εξετάσεις που είναι χρήσιμες στη διερεύνηση ενός όζου του θυρεοειδούς είναι:

1. Εξετάσεις αίματος για μέτρηση των ορμονών που ελέγχουν τον θυρεοειδή ή παράγονται από αυτόν (TSH, T4, T3) και αντισωμάτων (TgAb, TPOAb και TSH).

Οι εξετάσεις αίματος γίνονται για να καθορίσουν τη λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα.

2. Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς και τραχήλου. Το υπερηχογράφημα γίνεται για να ελέγξει το μέγεθος και τη μορφολογία του θυρεοειδούς. Εάν υπάρχουν όζοι το υπερηχογράφημα προσδιορίζει το μέγεθος, τη θέση και τον αριθμό τους και αν υπάρχει λόγος μπορεί να διερευνήσει εάν υπάρχουν ύποπτοι λεμφαδένες στο λαιμό.

3. Κυτταρολογική εξέταση υλικού μετά από παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) εάν υπάρχει όζος στον θυρεοειδή. Με λεπτή βελόνα γίνεται αναρρόφηση κυττάρων από τον όζο (σχήμα 2) και το υλικό μπορεί να δώσει πληροφορίες κατά πόσο πρόκειται για καρκίνο ή καλοήθεια.

Οι βιοψίες FNA γίνονται συχνά με την καθοδήγηση υπερήχου. Η FNA έχει εξαιρετικά υψηλή ευαισθησία στη διάγνωση.

Οι συμπληρωματικές εξετάσεις (σπινθηρογράφημα, υπερηχογράφημα, κυτταρολογική εξέταση) βοηθούν στη διαφορική διάγνωση μεταξύ καλοηθών ή κακοηθών όζων και καθορίζουν τα θεραπευτικά βήματα που θα ακολουθήσουν.

Θεραπεία

Εφόσον τεθεί η διάγνωση μιας καλοήθους νόσου του θυρεοειδούς οι θεραπευτικοί χειρισμοί εξαρτώνται από το είδος της νόσου.

Οι λειτουργικές παθήσεις: αντιμετωπίζονται κυρίως με φαρμακευτική θεραπεία με σκοπό την επάνοδο των θυρεοειδικών ορμονών στα φυσιολογικά επίπεδα.

• Η θεραπεία του υποθυρεοειδισμού είναι φαρμακευτική και συνίσταται στη χορήγηση της ορμόνης που λείπει.

• Η θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού περιλαμβάνει αρχικά την χορήγηση ειδικών αντιθυρεοειδικών φαρμάκων για να αντισταθμιστεί η υπερπαραγωγή των θυρεοειδικών ορμονών. Η φαρμακευτική θεραπεία δεν καταφέρνει πάντα να θεραπεύσει τη νόσο.

Στις περιπτώσεις αυτές η οριστική θεραπεία είναι η χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδούς, ενώ εναλλακτικά προτείνεται η καταστροφή του αδένα με ραδιενεργό ιώδιο (ιώδιο 131).

Οι μορφολογικές παθήσεις: περιλαμβάνουν τον μονήρη όζο, την πολυοζώδη βρογχοκήλη και τη διάχυτη βρογχοκήλη. Η χειρουργική αφαίρεση (λοβεκτομή ή ολική θυρεοειδεκτομή) ενδείκνυται σε

• μεγάλες βρογχοκήλες και σε κάθε βρογχοκήλη που δεν ανταποκρίνεται στη φαρμακευτική θεραπεία ή προκαλεί συμπτώματα.

• μονήρη θυρεοειδικό όζο, ο οποίος στην κυτταρολογική εξέταση υλικού μετά από FNA είναι συμβατός με: 1) καρκίνωμα (θηλώδες), 2) πιθανό καρκίνωμα (θηλακιώδες νεόπλασμα) ή 3) καλοήθη όζο εφόσον είναι μεγάλος σε μέγεθος, είτε συνεχίζει να μεγαλώνει παρά τη φαρμακευτική θεραπεία ή προκαλεί συμπτώματα (πόνο, δυσκολία στην κατάποση, βήχα, κ.α.)

Χειρουργική Αντιμετώπιση:

1. Επιλογή χειρουργού:

Η χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδούς είναι καλύτερο να γίνεται από ειδικά εκπαιδευμένο χειρουργό: ενδοκρινοχειρουργό, ή χειρουργό κεφαλής τραχήλου.

Ο λόγος είναι γιατί στα χέρια εξειδικευμένων χειρουργών, που κάνουν θυρεοειδεκτομές καθημερινά, τα ποσοστά των επιπλοκών είναι πολύ μικρότερα.

2. Τι περιλαμβάνει η χειρουργική επέμβαση στο θυρεοειδή αδένα:

• Ο ασθενής χρειάζεται να εισαχθεί στο νοσοκομείο την ημέρα της χειρουργικής επέμβασης και συνήθως παραμένει μόνο μια νύχτα στο νοσοκομείο μετά από την επέμβαση.

• Ασθενείς που ταξιδεύουν στην Αθήνα από άλλη πόλη πρέπει να προγραμματίσουν να μείνουν στην Αθήνα για τουλάχιστον δύο έως τρεις ημέρες μετά από τη χειρουργική επέμβαση.

• Προεγχειρητικά οι ασθενείς μπορούν να λαμβάνουν κανονικά τα περισσότερα από τα φάρμακά τους (εφόσον παίρνουν) έως και το πρωί πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Ορισμένα φάρμακα χρειάζεται να διακοπούν περίπου μια εβδομάδα πριν την επέμβαση (π.χ.

ασπιρίνη, αντιπηκτικά, αγγειοδιασταλτικά)

• Προεγχειρητικά ο ασθενής θα ολοκληρώσει τυχόν απαραίτητες παρακλινικές εξετάσεις.

• Η χειρουργική επέμβαση στο θυρεοειδή γίνεται με γενική αναισθησία.

• Ο τύπος της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται κυρίως από τα χαρακτηριστικά του όγκου αλλά και τις προτιμήσεις του χειρουργού και του ασθενή.

• Η χειρουργική επέμβαση διαρκεί συνήθως μια έως τρεις ώρες αλλά εάν χρειαστεί να γίνει λεμφαδενικός καθαρισμός η επέμβαση παίρνει περισσότερο χρόνο.

• Ο χειρουργός θα συζητήσει τις λεπτομέρειες της χειρουργικής επέμβασης με τον ασθενή και την οικογένεια εκ των προτέρων.

• Η θέση και το μήκος της τομής θα εξαρτηθούν από διάφορους παράγοντες- τις φυσικές γραμμές πτυχών στο δέρμα, τη θέση οποιωνδήποτε προγενέστερων τομών, το μέγεθος του όγκου που αφαιρείται και την προτίμηση του χειρουργού.

Η συνήθης τομή για τη θυρεοειδεκτομή φαίνεται στο σχήμα 3.

3. Οι πιο συνηθισμένοι τύποι χειρουργικών επεμβάσεων στο θυρεοειδή είναι οι εξής:

Λοβεκτομή:

αφαιρείται μόνο ένας λοβός (είτε ο δεξιός είτε ο αριστερός) του θυρεοειδούς. Αυτή η χειρουργική επέμβαση γίνεται όταν υπάρχει μόνο ένας όζος σε έναν από τους δύο λοβούς και είναι βέβαιο ότι είναι καλοήθης. Αγωγή υποκατάστασης με θυροξίνη μπορεί να απαιτηθεί μετά από αυτήν τη χειρουργική επέμβαση.

Εάν ο όζος που αφαιρέθηκε με την λοβεκτομή αποδειχθεί ότι είναι καρκίνος είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί το υπόλοιπο του θυροειδούς αδένα σε μια δεύτερη επέμβαση.

Υφολική θυρεοειδεκτομή:

αφαιρείται σχεδόν ολόκληρος ο θυρεοειδής αδένας.

Αυτή η χειρουργική επέμβαση γίνεται όταν έχουμε προεγχειρητικά τη διάγνωση καλοήθειας. Οι ασθενείς μετεγχειρητικά συνήθως χρειάζεται να παίρνουν θεραπεία υποκατάστασης με θυροξίνη για το υπόλοιπο της ζωής τους.

Ολική θυρεοειδεκτομή:

αφαιρείται ολόκληρος ο θυρεοειδής αδένας. Αυτή η χειρουργική επέμβαση γίνεται όταν έχουμε προεγχειρητικά τη διάγνωση του καρκίνου με κυτταρολογική εξέταση. Ακόμα κι αν η βιοψία με FNA είναι αρνητική, ένας ασθενής μπορεί να υποβληθεί σε ολική θυρεοεδεκτομή εάν έχει άλλους παράγοντες υψηλού κινδύνου, όπως μεγάλος όγκος ή πολλαπλοί όγκοι, προηγούμενο ιστορικό ακτινοβολίας σε κεφαλή ή τράχηλο.

Επειδή αφαιρείται ολόκληρος ο θυρεοειδής αδένας, οι ασθενείς μετεγχειρητικά πρέπει να παίρνουν θεραπεία υποκατάστασης με θυροξίνη για το υπόλοιπο της ζωής τους.

Οι επιπλοκές της χειρουργικής επέμβασης στο θυρεοειδή αδένα είναι σπάνιες και περιλαμβάνουν:

1. Αιμορραγία.

2. Βραχνάδα, δυσκολία στην κατάποση, εάν τα νεύρα (παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα) (σχήμα 4) που ελέγχουν τις φωνητικές χορδές τραυματιστούν. Αυτά τα νεύρα βρίσκονται ακριβώς πίσω από το θυρεοειδή αδένα. Ο τραυματισμός των νεύρων αυτών είναι εξαιρετικά σπάνιος στα χέρια εξειδικευμένων χειρουργών στη χειρουργική του θυρεοειδούς αδένα.

3. Χαμηλό ασβέστιο αίματος. Οι παραθυρεοειδείς αδένες είναι συνήθως τέσσερις σε αριθμό, μικροί σε μέγεθος σα μπιζέλι και βρίσκονται πίσω από το θυρεοειδή σε κάθε γωνία του (σχήμα 4). Το όνομα τους προέρχεται από τη θέση τους κοντά στο θυρεοειδή αλλά η λειτουργία τους είναι εντελώς ανεξάρτητη από το θυρεοειδή αδένα.

Οι παραθυρεοειδείς αδένες παράγουν την παραθορμόνη που κρατά το ασβέστιο στο αίμα σε κανονικό επίπεδο.

Στόχος του χειρουργού είναι να διατηρηθούν οι παραθυρεοειδείς αδένες για να διατηρηθεί και το κανονικό επίπεδο ασβεστίου στο αίμα. Μερικές φορές, η αιμάτωση ενός ή περισσότερων παραθυρεοειδών επηρεάζεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης του θυρεοειδούς, οπότε οι ασθενείς πρέπει να πάρουν τα χάπια ασβεστίου ή / και βιταμίνης D για σύντομη χρονική περίοδο μετά από τη χειρουργική επέμβαση.

Ο κίνδυνος χαμηλού ασβεστίου είναι μεγαλύτερος όταν αφαιρείται όλος ο θυρεοειδής.

Η αφαίρεση ενός ή περρισοτέρων παραθυρεοειδών αδένων είναι εξαιρετικά σπάνια στα χέρια εξειδικευμένων χειρουργών. Εαν όμως κάτι τέτοιο συμβεί, χρειάζεται χορήγηση ασβεστίου ή / και βιταμίνης D για μακρύτερη χρονική περίοδο μετά το χειρουργείο.

Εξαιρετικά σπάνια χρειάζεται ισόβια αντικατάσταση ασβεστίου.

Μετεγχειρητική πορεία - Παρακολούθηση

Ο ασθενής θα χρειαστεί να επιστρέψει στο ιατρείο (ή νοσοκομείο) σε μια έως δύο εβδομάδες μετά από τη χειρουργική επέμβαση για μια εξέταση ρουτίνας ή για την αφαίρεσή των ραμμάτων σε περίπτωση που αυτά δεν είναι απορροφήσιμα.

Η τομή θα εξασθενίσει καθώς θεραπεύεται. Εντούτοις η έκθεση στον ήλιο θα καταστήσει το σημάδι πιο ορατό, έτσι είναι σημαντικό να καλύπτεται η τομή με αντιηλιακό όταν ο ασθενής εκτίθεται στον ήλιο.

Μετεγχειρητικά οι ασθενείς θα χρειαστεί να παρακολουθούνται σε τακτά χρονικά διαστήματα και να υποβάλλονται σε περιοδικές εξετάσεις αίματος με μέτρηση των επιπέδων Τ4 και TSH για την εξασφάλιση της κατάλληλης θεραπείας υποκατάστασης.

Θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης μετά από θυρεοειδεκτομή.

Πρόκειται για ορμονική υποκατάσταση με θυροξίνη και στόχος είναι τα επίπεδα της TSH να είναι φυσιολογικά.