Κώστας Τζιώρας, Αναπληρωτής διευθυντής, τμήμα ενδοκρινολογίας & μεταβολισμού

Η θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια (ΘΟ) αποτελεί την συχνότερη εξωθυρεοειδική εκδήλωση του αυτοάνοσου υπερθυρεοειδισμού (Νόσος του Graves), η οποία στη σοβαρότερη μορφή της επηρεάζει αρνητικά και επιδεινώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Η οφθαλμοπάθεια παρατηρείται στο 10-50 % των ασθενών με αυτοάνοσο υπερθυρεοειδισμό, όμως εάν κανείς χρησιμοποιήσει μεθόδους όπως αξονική τομογραφία, υπερηχογράφημα οφθαλμικών κόγχων, μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης μπορεί να βρεθούν υποκλινικές διαταραχές σχεδόν στο 100% των πασχόντων.

Η οφθαλμοπάθεια σοβαρής μορφής παρατηρείται σε 3-5% των ασθενών . Η ΘΟ μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρη (85-95%) η ετερόπλευρη (5-15%).

Η ΘΟ συνήθως εμφανίζεται με συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού η μπορεί να εμφανισθεί πριν εκδηλωθεί ο υπερθυρεοειδισμός, εμφανίζεται όμως και σε υποθυρεοειδισμό. Σε ποσοστό 15% περίπου του συνόλου των περιπτώσεων ο ασθενής παραμένει ευθυρεοειδικός..

Οι οφθαλµικές αλλοιώσεις ποικίλλουν από ασθενή σε ασθενή και διαιρούνται σε δύο κατηγορίες: σε αυτές που οφείλονται στην αυξηµένη δραστικότητα του συµπαθητικού συστήµατος και σε αυτές που οφείλονται στις ειδικές αλλοιώσεις των µαλακών µορίων του οφθαλμικού κόγχου.

Στην πρώτη κατηγορία υπάγονται η έλξη και η πτώση του άνω βλεφάρου. Κατά την έλξη του άνω βλεφάρου ο σκληρός χιτώνας διαγράφεται µεταξύ του βλεφάρου και του κερατοειδούς, όταν ο ασθενής κοιτάζει ήρεµος προς τα εµπρός. Συνήθως είναι αµφοτερόπλευρη αλλά µπορεί και ετερόπλευρη, ιδίως στην ευθυρεοειδική οφθαλµική µορφή της νόσου του Graves.

Η έλξη του άνω βλεφάρου έχει ως συνέπεια τη διεύρυνση της βλεφαρικής σχισµής, το στίλβον και έκπληκτο βλέµµα, την αδυναµία του άνω βλεφάρου να παρακολουθήσει την προς τα κάτω κίνηση του βλέµµατος, το αραιό κλείσιµο των µατιών και την αδυναµία ρίκνωσης του δέρµατος του µετώπου κατά την προς τα πάνω στροφή του βλέµµατος.

Οι αλλοιώσεις αυτές υποχωρούν µετά την αποκατάσταση ευθυρεοειδισµού. Η πτώση του ενός ή των δύο βλεφάρων, παρατηρείται σπανίως και επιβάλλει πάντοτε διαφορική διάγνωση από τη βαρεία µυασθένεια.

Στη δεύτερη κατηγορία υπάγονται αλλοιώσεις παθογνωµονικές της νόσου Graves, όπως ο εξόφθαλµος, η οφθαλµοπληγία και τα φλεγµονώδη συµφορητικά φαινόµενα.

Ο εξόφθαλµος υπάρχει όταν ο σκληρός χιτώνας φαίνεται µεταξύ των βλεφάρων και του κερατοειδούς. Συνήθως είναι αµφοτερόπλευρος, σε ασθενείς µε υπερθυρεοειδική νόσο Graves και ετερόπλευρος στην οφθαλµική µορφή, κατά την οποία ο ασθενής δεν είναι ούτε υπήρξε ποτέ υπερθυρεοειδικός

Η οφθαλµοπληγία είναι πολύ ενοχλητικό σηµείο που ταλαιπωρεί τους ασθενείς. Η παρουσία της γίνεται αντιληπτή από τον τρόπο που ο ασθενής γέρνει το κεφάλι του προς τα πίσω προκειµένου να πετύχει διόφθαλµη όραση. Η οφθαλµοπληγία σπανίως παρατηρείται ως µεµονωµένο σηµείο, αλλά συνήθως συνυπάρχει µε άλλα σηµεία της οφθαλµοπάθειας.

Η προσβολή των οφθαλµοκινητικών µυών έχει µία χαρακτηριστική αλληλουχία. Καταρχήν προσβάλλεται η προς τα άνω και έξω κίνηση του βλέµµατος, στη συνέχεια η προς τα άνω και έσω, η πλαγία, και η προς τα κάτω κίνηση. Η προς τα άνω στροφή του βλέµµατος προκαλεί τη µεγαλύτερη δυσφορία στον ασθενή.

Πολλές φορές συνδυάζεται µε την παραλυτική µορφή της έλξης του βλεφάρου, κατά την οποία η έλξη του άνω βλεφάρου επιδεινώνεται όταν ο ασθενής κοιτάζει προς τα κάτω.

Συµφορητικά - φλεγµονώδη φαινόµενα

Περικογχικό οίδηµα. Προσβάλλει κυρίως το άνω βλέφαρο και συνίσταται σε ερυθηµατώδη και οιδαλέα εµφάνιση, ετερόπλευρη ή αµφοτερόπλευρη, η οποία προσβάλλει βαθµιαίως και το κάτω βλέφαρο. Μοιάζει µε το περιβολβικό οίδηµα του υποθυρεοειδισµού.

Οίδηµα επιπεφυκότων, επιφανειακή στικτή κερατίτις, επιπεφυκίτις, υπεραιµία στα σηµεία πρόσφυσης των οφθαλµοκινητικών µυών. Το οίδηµα των επιπεφυκότων εµφανίζεται ως απλή εξοίδηση ή φθάνει µέχρι του σηµείου πρόπτωσης του οιδαλέου επιπεφυκότος µεταξύ των βλεφάρων.

Η κερατίτις µπορεί να προσβάλλει το ανώτερο τµήµα του κερατοειδούς, που συνήθως µένει εκτεθειµένο τη νύκτα από το ανασπώµενο βλέφαρο και µπορεί να είναι σηµείο συµφορητικής οφθαλµοπάθειας µε πόνο, δυσφορία στα µάτια µε δακρύρροια, φωτοφοβία και βλεφαρόσπασµο.

Η κερατίτιδα µαζί µε την επιπεφυκίτιδα δίνουν την αίσθηση του ξένου σώµατος, του αγκυλώµατος και της δακρύρροιας. Πρόδροµο σηµείο είναι η εµφάνιση υπεραιµίας στο σηµείο πρόσφυσης του πλαγίου ορθού στο βολβό.

 Συµφορητική οφθαλµοπάθεια. Τα µάτια είναι οιδαλέα και φλεγµαίνουν, οι επιπεφυκότες είναι οιδαλέοι και προπίπτουν µεταξύ των βλεφάρων, υπάρχει έκδηλο περιβολβικό οίδηµα και οφθαλµοπληγία, ενώ απουσιάζουν συχνά ο εξόφθαλµος και η έλξη του άνω βλεφάρου.

Οίδηµα θηλής δεν παρατηρείται και ο βυθός είναι φυσιολογικός. Ο µεγαλύτερος κίνδυνος είναι η απώλεια όρασης που µπορεί να επέλθει µε τους παρακάτω µηχανισµούς:

  •  Η έκθεση του κερατοειδούς µπορεί να οδηγήσει σε εξέλκωση
  •  Γλαύκωµα µε αυξηµένη ενδοοφθαλµική πίεση, που επιδεινώνεται κατά την προς τα άνω στροφή του βλέµµατος
  • Συμπίεση του οπτικού νεύρου με απώλεια της οπτικής οξύτητας.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία της θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας περιλαμβάνει:

  • Διόρθωση της θυρεοιδικής δυσλειτουργίας
  • Αποκατάσταση και προφύλαξη της όρασης
  • Άρση των ενοχλητικών συμπτωμάτων
  • Διόρθωση για κοσμητικούς λόγους

Τα θεραπευτικά μέτρα που λαμβάνονται είναι ανάλογα με τα σημεία και συμπτώματα που εμφανίζει ο ασθενής και αυτά είναι:

  • Γενικά μέτρα (αποφυγή του ήλιου με σκούρα γυαλιά, τεχνητά δάκρυα, κατάκλιση με υπερυψωμένο το κεφάλι )
  • Χορήγηση κορτικοειδών –ανοσοκατασταλτικών –σωματοστατίνης-διουρητικών
  • Ταρσορραφή ( Συρραφή των βλεφάρων)
  • Ακτινοθεραπεία
  • Χειρουργική αποσυμπίεση των κόγχων