Της Ουρανίας Σπυράκου – Παπακωνσταντίνου MD , MSc , PhD , FASCP

Η λειτουργική εξέταση των κοπράνων είναι σήμερα μια λίγο-πολύ 'ξεχασμένη' εξέταση, δίνει όμως σημαντικές πληροφορίες για τη λειτουργία και τα προϊόντα της πέψης. Σύμφωνα με τις παλιότερες απόψεις, που σημειωτέον στο σημείο αυτό δεν έχουν μεταβληθεί, τα αποτελέσματα της εξέτασης είναι περισσότερο αξιόπιστα, αν τις δύο προηγούμενες από τη λήψη των κοπράνων ημέρες εφαρμοστεί ειδικό διαιτολόγιο (γεύμα του Schmidt), που είναι το ακόλουθο:

Πρωινό: Ένα ποτήρι γάλα ή τσάι ή κακάο. Μια φέτα ψωμί με βούτυρο ή (αντί για βούτυρο) ένα 'μελάτο' αυγό.
Γύρω στις 10 π.μ.: Ένα ποτήρι γάλα με δημητριακά.
Μεσημεριανό γεύμα: Μπιφτέκια από βοδινό κιμά βάρους περίπου 250 γραμμαρίων με βούτυρο και πουρέ.
Απόγευμα: Όπως το πρωινό (χωρίς αυγό).
Βραδυνό δείπνο: Ένα ποτήρι γάλα ή ένα φλυτζάνι σούπα με μια φέτα ψωμί με βούτυρο ή (αντί για βούτυρο) ένα αυγό.

Εξαιρετικά μπορεί να προστεθεί μικρή ποσότητα καφέ ή ένα μικρό βοδινό μπιφτέκι το βράδυ.
Η λειτουργική εξέταση των κοπράνων, που σημειωτέον πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν νωρίτερα από την κένωση για να αποφευχθούν αλλοιώσεις από την παραμονή τους στον αέρα, περιλαμβάνει μακροσκοπική, μικροσκοπική και χημική – ανοσολογική εξέταση.

Μακροσκοπική εξέταση

Με τη μακροσκοπική εξέταση ελέγχεται η χροιά, η σύσταση, η ποσότητα και οι τυχόν προσμίξεις βλέννας, αίματος και αδρών άπεπτων υπολειμμάτων τροφών. Φυσιολογικά μετά από το ειδικό διαιτολόγιο (γεύμα του Schmidt) παρατηρείται ομοιογενής σύσταση με ορισμένα μικρά καστανά σημεία, τα οποία στη μικροσκοπική εξέταση αποκαλύπτεται ότι αποτελούνται από υπολείμματα φυτικών ινών.

Σε παθολογικές όμως περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθούν άπεπτα υπολείμματα τροφών (κρέατος, αμύλου πατάτας, λίπους), βλέννα, πύον ή αίμα, εντερόλιθοι, χολόλιθοι και εντερικά παράσιτα.
Μετά από δίαιτα Schmidt το φυσιολογικό ποσό των κοπράνων είναι περίπου 250 γραμμάρια. Σε ζυμωτικές δυσπεψίες μπορεί να φτάσει τα 800 γραμμάρια, σε γαστρογενείς διάρροιες μέχρι 500 γραμ., σε απόφραξη των χοληφόρων οδών φτάνει μέχρι 1000 γραμ και σε σοβαρές εντερίτιδες μέχρι 2.500 γραμ. και πλέον.

Μικροσκοπική εξέταση

Η μικροσκοπική εξέταση γίνεται σε παρασκευάσματα από πρόσφατα κόπρανα. Αν τα κόπρανα είναι διαρροϊκά ή λεπτόρρευστα, τα χύνουμε σε τρυβλίο και παίρνουμε 2-3 λήψεις με κρίκο, τους οποίους τοποθετούμε σε αντικειμενοφόρο πλάκα και καλύπτουμε με καλυπτρίδα. Αν είναι πολύ διαρροϊκά, τα αφήνουμε να καθιζήσουν ή τα φυγοκεντρούμε και παραλαμβάνουμε το ίζημα. Τέλος αν τα κόπρανα είναι στερεά διαλύουμε μια μικρή ποσότητα σε νερό ή φυσιολογικό ορό.

Ετοιμάζουμε τέσσερα παρασκευάσματα: Ένα απλό νωπό παρασκεύασμα, ένα δεύτερο στο οποίο ρίχνουμε 2-3 σταγόνες διαλύματος Lugol (με το οποίο εύκολα διαχωρίζονται τα κοκκία αμύλου από τα κοκκιώδη μικρόβια), ένα τρίτο παρασκεύασμα στο οποίο ρίχνουμε 2-3 σταγόνες οξικού οξέος 3% και τέλος ένα τέταρτο στο οποίο προσθέτουμε 2-3 σταγόνες κεκορεσμένου αλκοολικού διαλύματος Sudan III. Όλα τα παρασκευάσματα πρέπει να είναι αρκετά λεπτά και μάλιστα τόσο λεπτά ώστε να μπορεί κάποιος μέσα από το παρασκεύασμα να διαβάσει κείμενο εφημερίδας.

Με τη μικροσκοπική εξέταση αναζητούμε κατά πρώτο λόγο τα τυχόν υπάρχοντα προϊόντα πεπτικών διαταραχών και έπειτα τα παθολογικά προϊόντα του εντερικού βλεννογόνου. Με την ίδια εξέταση μπορούν να ανευρεθούν και τυχόν υπάρχοντα εντερικά παράσιτα, αλλά η πλήρης παρασιτολογική εξέταση απαιτεί τη χρήση ειδικής τεχνικής.

Καταρχήν επιβάλλεται ιδιαίτερη προσοχή για τον ασφαλή διαχωρισμό των εντερικών παρασίτων, των ωών και των κύστεων από τις φυτικές ίνες, τα προϊόντα διάσπασής τους, τους σπόρους των μυκήτων και τα εν γένει υπολείμματα της πέψης.

Προϊόντα διαταραχών της πέψης

Κατά τη μικροσκοπική εξέταση παρατηρούνται υπολείμματα μυϊκών ινών και ινών συνδετικού ιστού αν υπάρχει διαταραχή της πέψης των λευκωμάτων, λιποειδείς ουσίες επί ελαττωματικής πέψης των λιπών και αμυλόκοκκοι από ανωμαλίες στην πέψη των υδατανθράκων.

Τα υπολείμματα των μυϊκών ινών αναγνωρίζονται εύκολα από την κιτρινωπή χροιά που παίρνουν με την επίδραση των χολοχρωστικών. Ως προς το σχήμα και την κατασκευή τους διακρίνονται στα εξής τρία είδη:

  • Μεγάλα σαφώς γραμμωτά τμήματα με γωνιώδη περίμετρο
  • Τμήματα μικρότερου μεγέθους με αποστρογγυλεμένες γωνίες, ορθογώνια ή τετράγωνα που διατηρούν ακόμα τη γραμμωτή υφή τους και
  • Μικρά πολυγωνικά ή στρογγυλά τμήματα με ανεπαίσθητη γράμμωση ή και χωρίς καθόλου γράμμωση

Φυσιολογικά μετά την κατά Schmidt δοκιμασία ανευρίσκονται υπολείμματα του δεύτερου και του τρίτου τύπου, σε παθολογικές όμως καταστάσεις, όταν υπάρχει βλάβη της λειτουργίας του λεπτού εντέρου ή του παγκρέατος, ανευρίσκονται άπεπτες μυϊκές ίνες του πρώτου τύπου. Χαρακτηριστικό της βλάβης της παγκρεατικής πέψης είναι η ανεύρεση μυϊκών ινών με σαφή και αναλλοίωτο πυρήνα.

Τα υπολείμματα των ινών του συνδετικού ιστού (ίνες κολλαγόνου) διακρίνονται μικροσκοπικά από τη νηματοειδή σύσταση με λεπτά και μόλις διακρινόμενα ινίδια. Διαχωρίζονται από τις ελαστικές ίνες στο παρασκεύασμα που προσθέσαμε οξικό οξύ, στο οποίο η δομή των ινών κολλαγόνου εξαφανίζεται, ενώ των ελαστικών γίνεται περισσότερο εμφανής. Η παρουσία μεγάλου ποσού ινών κολλαγόνου στα κόπρανα είναι ενδεικτική ελαττωματικής πέψης στο στομάχι.

Μεμονωμένοι αμυλόκοκκοι βρίσκονται και σε φυσιολογικά κόπρανα ιδίως των βρεφών. Μεγάλη αύξησή τους σημαίνει δυσλειτουργία του λεπτού εντέρου. Οι αμυλόκοκκοι αναγνωρίζονται εύκολα γιατί στο χρωσμένο με Lugol παρασκεύασμα βάφονται μπλε.

Το λίπος βρίσκεται σε μικρή ποσότητα και σε φυσιολογικά κόπρανα και εμφανίζεται με τρεις μορφές: ως λιποσταγονίδια, ως βωλία (ουδέτερο λίπος) και ως βελονοειδείς κρύσταλλοι από λιπαρά οξέα και σάπωνες. Οι κρύσταλλοι των λιπαρών οξέων είναι επιμήκεις, ενώ των σαπώνων έχουν μικρό μήκος και είναι παχύτεροι.

Μερικές φορές οι σάπωνες εμφανίζονται και ως βωλία. Στο χρωσμένο με Sudan III παρασκεύασμα τα λιποσταγονίδια και τα βωλία από ουδέτερο λίπος παίρνουν χρώμα πορτοκαλί έως λαμπρό ερυθρό, ενώ οι κρύσταλλοι μένουν αχρωμάτιστοι. Για να ελέγξουμε τους κρυστάλλους προσθέτουμε μια σταγόνα οξικού οξέος και θερμαίνουμε ελαφρά σε φλόγα. Έτσι μεταβάλλονται σε λιποσταγονίδια. Μετά την ψύξη όμως ξαναγίνονται κρύσταλλοι.

Αύξηση του λίπους στα κόπρανα (στεατόρροια) παρατηρείται σε όλες τις καταστάσεις στις οποίες διαταράσσεται η απορρόφηση των λιπών (νοσήματα του εντερικού βλεννογόνου, της χολής, του παγκρέατος κλπ.).
Η κυτταρίνη δηλ. άπεπτες φυτικές ίνες είναι το υπόλειμμα των φυτικών τροφών. Απ’ αυτές μόνο τα υπολείμματα από πατάτες έχουν κάποια διαγνωστική αξία, αφού θεωρούνται δηλωτικά ελαττωματικής πέψης.

Από τα κρυσταλλικά στοιχεία, εκτός από τους κρυστάλλους λιπαρών οξέων και σαπώνων στους οποίους ήδη αναφερθήκαμε, είναι δυνατόν να ανευρεθούν κρύσταλλοι φωσφορικού νατρίου, ουδέτερου φωσφορικού ασβεστίου, οξαλικού ασβεστίου, χοληστερίνης, χολερυθρίνης, Charcot-Leyden κ.ά.

Παθολογικά προϊόντα εντερικού τοιχώματος

Από αυτά σπουδαιότερα είναι η βλέννα, τα επιθηλιακά κύτταρα, τα λευκοκύτταρα και τα ερυθρά αιμοσφαίρια.
Η βλέννα εμφανίζεται μικροσκοπικά με μορφή μάζας διαφανούς χωρίς υφή επάνω στην οποία συχνά είναι προσκολλημένα διάφορα στοιχεία (επιθήλια, λευκοκύτταρα, κρύσταλλοι, υπολείμματα τροφών). Στο παρασκεύασμα που προσθέσαμε οξικό οξύ η βλέννα εμφανίζει γραμμώσεις.

Η παρουσία βλέννας στα κόπρανα σημαίνει σχεδόν πάντοτε παθολογική κατάσταση του εντερικού βλεννογόνου, όταν μάλιστα εμπεριέχει και χολερυθρίνη σημαίνει βλάβη του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου.

Όσον αφορά στα επιθηλιακά κύτταρα, τα μεν πλακώδη παρατηρούνται σπάνια στα κόπρανα σε παθήσεις του απευθυσμένου, τα δε κυλινδρικά βρίσκονται συχνότερα είτε αναλλοίωτα είτε μισοκατεστραμμένα. Η ανεύρεση μεγάλου αριθμού επιθηλιακών κυττάρων υποδηλώνει φλεγμονή του εντερικού βλεννογόνου, ενώ η παρουσία επιθηλιακών κυττάρων με έγκλειστα αποτελεί συχνά ένδειξη ιογενούς λοίμωξης.

Τα λευκοκύτταρα, όταν ανευρίσκονται σε μεγάλο αριθμό, υποδηλώνουν φλεγμονή και πιθανότατα ελκωτική επεξεργασία.
Τα ερυθρά αιμοσφαίρια παρατηρούνται ακέραια, μόνο σε αιμορραγίες από την κατώτατη μοίρα του εντέρου, γιατί όταν το αίμα προέρχεται από υψηλές εντερικές θέσεις ανευρίσκονται μόνο συντρίμματα ερυθρών ή συνηθέστερα μόνο αιμοσφαιρίνη χωρίς ερυθρά.

Χημική και ανοσολογική εξέταση

Συμπληρωματικά στη μικροσκοπική εξέταση προσδιορίζονται η αντίδραση, η αιμοσφαιρίνη και διάφορα ένζυμα από τα οποία εν χρήσει είναι ο προσδιορισμός της χυμοθρυψίνης και (κυρίως) της ελαστάσης των κοπράνων.

Η αντίδραση των κοπράνων είναι ουδέτερη έως ελαφρά αλκαλική (pH = 6,9 – 7,2). Σε απόλυτη φυτοφαγία (vegans) είναι δυνατόν να καταστεί ασθενώς όξινη. Όξινο γίνεται το pH των κοπράνων και σε ορισμένες παθολογικές καταστάσεις όπως είναι η δυσανεξία στη λακτόζη.

Η αιμοσφαιρίνη προσδιορίζεται με διάφορες χημικές ή ανοσολογικές τεχνικές. Οι δεύτερες υπερτερούν γιατί προσδιορίζουν μόνο την αιμοσφαιρίνη του ανθρώπου και δεν δίνουν διασταυρούμενες ψευδώς θετικές αντιδράσεις.

Η ελαστάση των κοπράνων (παγκρεατική ελαστάση–1) προσδιορίζεται με μεθόδους ELISA και θεωρείται καλή μέθοδος ελέγχου της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος. Τιμές ελαστάσης μικρότερες από 200 μg/g κοπράνων είναι ενδεικτικές παγκρεατικής ανεπάρκειας. Οι χαμηλές τιμές έχουν ειδικότερα συσχετισθεί με κυστική ίνωση, χρόνια παγκρεατίτιδα, και καρκίνο του παγκρέατος.

 

Βιβλιογραφία
Κονιαβίτου ΑΝ Θεωρία και πράξις της εργαστηριακής ερεύνης. Τόμος Β. Αθήναι, 1968: 271-323
Loeser C, Moellgaard A, Foelsch UR. Fecal elastase-1: a novel, highly sensitive and specific tubeless pancreatic function test. Gut 1996, 39:580-586
Lüth S; Teyssen S; Forssmann K; Kölbel C; Krummenauer F; Singer MV. Fecal elastase-1 determination: 'gold standard' of indirect pancreatic function tests? Scand J Gastroenterol 2001, 36(10):1092-1099