Του Ελευθέριου Φωτίου, χειρουργού ΚΕΕΛΠΝΟ

Η χοληδόχος κύστη ανατομικά βρίσκεται τοποθετημένη στην κάτω επιφάνεια του ήπατος, ανάμεσα στον δεξιό και τον αριστερό λοβό. Συγκεντρώνει, αποθηκεύει και εκλύει την παραγόμενη από το ήπαρ χολή.

Με μέγεθος που δεν ξεπερνά τα 12 εκατοστά και χωρητικότητα που φθάνει τα 50 ml, η χοληδόχος κύστη συμβάλει στην δέσμευση και διάσπαση των λιπαρών οξέων των τροφών, εκλύοντας το περιεχόμενό της μετά το πέρας των γευμάτων. Ένα ποσοστό το οποίο προσεγγίζει το 15% για τις ανεπτυγμένες κοινωνίες, θα αναπτύξει χολολιθίαση στην τέταρτη με πέμπτη δεκαετία της ζωής. Μια μικρή στατιστική υπεροχή στην εμφάνιση της νόσου έχει ο γυναικείος πληθυσμός πιθανότατα λόγω ορμονικών παραγόντων.

Σε πολλές περιπτώσεις η κλινική συμπτωματολογία απουσιάζει, ο ασθενής επισκέπτεται τον ιατρό για άλλο λόγω και η χολολιθίαση αποκαλύπτεται τυχαία σε κάποιο υπερηχογραφικό έλεγχο.

Πώς σχηματίζονται οι χολόλιθοι

Σαφής αιτιολογία που να δικαιολογεί πλήρως την δημιουργία χολολίθων δεν υπάρχει. Υπάρχουν όμως πολλοί προδιαθεσικοί παράγοντες όπως η κληρονομικότητα, η λήψη ορμονών για διαφόρους λόγους, η πλούσια σε λίπος διατροφή, η κίρρωση του ήπατος, η παχυσαρκία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η χρήση παρεντερικής διατροφής, η κύηση κ.α., οι οποίοι ευνοούν την χολολιθίαση.

Από τους ανθρώπους με χολολιθίαση κλινική συμπτωματολογία από την νόσο θα εκδηλώσει περίπου το 50%. Επώδυνα επεισόδια οξείας χολοκυστίτιδας, χρόνια χολοκυστίτιδα αλλά και σπανιότερα βαρύτερης συμπτωματολογίας νοσολογικές οντότητες όπως ύδρωπας χοληδόχου κύστης, εμπύημα χοληδόχου κύστης, ύδρωπας χοληδόχου κύστης, διάτρηση χοληδόχου κύστης, γάγγραινα χοληδόχου κύστης, χολοπεριτόναιο, χοληδοχολιθίαση, και οξεία παγκρεατίτιδα, είναι επιπλοκές της νόσου.

Οι περισσότερες από τις παραπάνω παθήσεις - επιπλοκές της χολολιθιάσεως είναι εξαιρετικά σοβαρές και ίσως θανατηφόρες όταν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα και κατάλληλα σε μονάδες δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας περίθαλψης.

Συμπτώματα όπως πυρετός με ταυτόχρονο άλγος μεταξύ επιγαστρίου και δεξιού υποχονδρίου, αιφνίδιο άλγος μετά από ένα ιδιαίτερα λιπαρό γεύμα, ναυτία, έμετοι, αίσθημα κακουχίας, δεν θα πρέπει να υποαξιολογούνται, μιας και σε ασθενείς με χολολιθίαση είναι ενδεικτικά οξείας φλεγμονής.

Η κλινική εξέταση συνοδευόμενη από ένα υπερηχογράφημα ήπατος, χοληφόρων, παγκρέατος θα αναδείξει την χολολιθίαση και θα συμβάλει στην ορθή αντιμετώπιση αλλά και λύση του προβλήματος που είναι η χειρουργική αφαίρεση του οργάνου. Η σύσταση των χολολίθων ποικίλει. Στην πλειονότητά τους και σε ένα ποσοστό που ξεπερνάει το 80% οι χολόλιθοι είναι χοληστερινικού τύπου και σχηματίζονται από χοληστερινικούς κρυστάλλους.

Ο δεύτερος τύπος χολολίθων είναι οι χολερυθρινικοί χολόλιθοι σχηματιζόμενοι από χολερυθρίνη και προσμίξεις ασβεστίου. Τέτοιου τύπου χολολίθους συναντάμε κυρίως σε πάσχοντες από αιμολυτικές αναιμίες. 

Τέλος υπάρχουν και οι μικτοί χολόλιθοι, συνύπαρξη χολολίθων, χοληστερινικού και χολερυθρινικού τύπου.

Ξεχωριστή νοσολογική οντότητα αποτελούν οι πολύποδες της χοληδόχου κύστης.

Τις περισσότερες των περιπτώσεων οι πολύποδες που βρίσκονται προσκολλημένοι στο τοίχωμα της κύστης είναι εξαιρετικά μικρής διαμέτρου, χοληστερινικής σύστασης και μετά την πάροδο κάποιου χρονικού διαστήματος αποκολλώνται από το τοίχωμα προς τον αυλό του οργάνου.

Υπάρχουν όμως και οι αληθείς πολύποδες που ο κίνδυνος εξαλλαγής οφείλει να μας κάνει ιδιαίτερα επιθετικούς στην αντιμετώπισή τους με άμεση χειρουργική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης.

Η διάκριση μεταξύ των δύο τύπων πολυπόδων αποτελεί ένα διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα. Η διενέργεια υπερηχογραφήματος άνω κοιλίας σε τακτά χρονικά διαστήματα μας δίνει σαφής πληροφορίες για τυχών μεταβολή μεγέθους και σχήματος. Η χειρουργική εμπειρία μας δείχνει ότι πολύποδες μεγέθους 5mm και μεγαλύτεροι πρέπει να χειρουργούνται.

Μια ιδιαίτερα σοβαρή νοσολογική οντότητα, επιπλοκή της χολολιθιάσεως, είναι η χοληδοχολιθίαση. Πρόκειται για την απόφραξη από χολολίθους του χοληδόχου πόρου με κύριο σύμπτωμα τον ίκτερο. Ο ασθενής με χοληδοχολιθίαση θα πρέπει να οδηγείται πρώτα στο ενδοσκόπο, για εκτέλεση ERCP και στη συνέχεια μετά από λίγα 24 ώρα να υποβάλλεται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Η θεραπεία της χολολιθιάσεως ήταν και παραμένει η χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική αφαίρεση ολόκληρης της χοληδόχου κύστης.

Σε συχνές ερωτήσεις από ασθενείς γιατί οι χολόλιθοι δεν μπορούν να αφαιρεθούν με την μέθοδο της λιθοτριψίας, η απάντηση είναι σαφής και κατηγορηματική. Πιθανή εκτέλεση λιθοτριψίας σε λίθους χοληδόχου κύστης θα είχε ως αποτέλεσμα δημιουργία χολολίθων μικρότερης διαμέτρου με αποτέλεσμα την ευχερή απόφραξη κυστικού , παγκρεατικού ή χοληδόχου πόρου, με εξαιρετικά οδυνηρά για τον ασθενή αποτελέσματα.

Φαρμακευτική θεραπεία για τη χολολιθίαση δεν έχει επιστημονικά τεκμηριωθεί και δεν υπάρχει. 

Η χειρουργική πρακτική θέλει τον ασθενή να χειρουργείται όταν δεν υπάρχει φλεγμονή, μιας και τότε η χειρουργική επέμβαση είναι προγραμματισμένη, ασφαλέστερη, μικρότερη σε χρονική διάρκεια ενώ μικρότερος είναι και ο χρόνος νοσηλείας αλλά και επανόδου του ασθενή στο σπίτι αλλά και στην εργασία του.

Στο παλαιότερο ερώτημα επιλογής χειρουργικής μεθόδου, ανοικτής επέμβασης ή λαπαροσκοπικής επέμβασης, η απάντηση είναι εύκολη.
Λαπαροσκοπική αποκατάσταση είναι η ενδεδειγμένη μέθοδος γιατί τα πλεονεκτήματά της έναντι της ανοικτής χολοκυστεκτομής είναι πολλά:

Απουσία μεγάλης και δύσμορφης πολλές φορές χειρουργικής τομής, ενδελεχής έλεγχος όλης της περιτοναΪκής κοιλότητας με την λαπαροσκοπική κάμερα, συντομότερος χειρουργικός χρόνος, λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος, γρηγορότερη κινητοποίηση και συντομότερη επάνοδος σε φυσιολογικούς ρυθμούς ζωής είναι μερικά μόνο από τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής μεθόδου.

Η χρήση της ρομποτικής χειρουργικής στην χολοκυστεκτομή έχει κάποια επιπρόσθετα ίσως πλεονεκτήματα, αλλά το κόστος της μεθόδου σε εποχές οικονομικής κρίσης είναι δυσανάλογο της μικρής υπεροχής της έναντι της λαπαροσκοπικής μεθόδου.

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή αποτελεί μια ιδιαίτερα ασφαλή χειρουργική μέθοδο, όταν εκτελείται από χειρουργούς έμπειρους στην λαπαροσκοπική τεχνική.

Μπορούν όλοι οι ασθενείς να χειρουργηθούν λαπαροσκοπικά;

Η απάντηση για την πλειονότητα των περιστατικών είναι πως μπορούν.

Υπάρχουν βέβαια και περιπτώσεις όπου σοβαρά καρδιολογικά και αναπνευστικά προβλήματα αποτελούν αποτρεπτικό παράγοντα για τη δημιουργία πνευμοπεριτοναίου ή κάποιες άλλες επίσης περιπτώσεις όπου παλαιότερες χειρουργικές επεμβάσεις έχουν δημιουργήσει πολλές και στερεές συμφύσεις, καθιστώντας έτσι την λαπαροσκοπική μέθοδο δυσχερή.

Πάντως με τα σύγχρονα χειρουργικά εργαλεία, αλλά και την χρήση διαθερμίας υπερήχων στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων η λαπαροσκοπική μέθοδος αποτελεί την θεραπεία εκλογής, για τους πάσχοντες από χολολιθίαση. Η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης γίνεται δια μέσου τριών ή τεσσάρων οπών διαμέτρου 5 - 10mm. Ο συνήθης καθαρός χειρουργικός χρόνος δεν ξεπερνάει τα 15-20min και η νάρκωση είναι γενική.

Ο χειρουργημένος ασθενής σιτίζεται με υγρά, από το ίδιο το βράδυ της επεμβάσεως. Η ζωή μετά την χολοκυστεκτομή, είναι απόλυτα φυσιολογική.
Ο ασθενής εξερχόμενος του νοσοκομείου την επομένη της επεμβάσεως ,ακολουθεί αρχικά, ένα ειδικό διαιτολόγιο και μετά την πάροδο δέκα ημερών μπορεί να ακολουθήσει ελεύθερο διαιτολόγιο. Σπάνια δυσπεπτικά ενοχλήματα μπορεί να ταλαιπωρήσουν κάποιους ανθρώπους μετά χολοκυστεκτομή, αλλά και αυτά σταδιακά θα υποχωρήσουν. Οι επιπλοκές της χειρουργικής επεμβάσεως, είναι σπάνιες και αντιμετωπίσιμες.

Στη συνήθη ερώτηση, ''πώς θα είναι η ζωή μου χωρίς χοληδόχο κύστη'', η απάντηση είναι ''εύκολη, απόλυτα φυσιολογική''.
Η χολή δεν παράγεται στην χοληδόχο κύστη, αλλά στο ήπαρ. Στην χοληδόχο κύστη αποθηκεύεται και εκκρίνεται μετά το γεύμα.
Η έκκρισή της σε περιπτώσεις χολοκυστεκτομής, γίνεται απευθείας από το ήπαρ στο έντερο, χωρίς κανένα πρόβλημα.