Γράφει ο Μπίνας Ιωάννης, Παθολόγος-Ογκολόγος

 

Επιδημιολογία

Οι νεφροί αποτελούν όργανα ζωτικής σημασίας για τον ανθρώπινο οργανισμό.

Είναι το κύριο όργανο του ουροποιητικού συστήματος, είναι δύο σε αριθμό, έχουν σχήμα φασολιού και βρίσκονται στα πλάγια της σπονδυλικής στήλης κάτω από το διάφραγμα. Αποτελούν ισχυρά χημικά εργοστάσια με πολλαπλές λειτουργίες. Φιλτράρουν το αίμα, αποβάλλουν τοξικές ουσίες μέσω των ούρων, ρυθμίζουν την ισορροπία των υγρών, του άλατος και των ηλεκτρολυτών, παράγουν ορμόνες που καθορίζουν την αρτηριακή πίεση, την παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων του αίματος και το μεταβολισμό του ασβεστίου των οστών. Τα ούρα που παράγονται στα νεφρά, μεταφέρονται και αποθηκεύονται στην ουροδόχο κύστη, μέσω δύο μικρών σωλήνων, που ονομάζονται ουρητήρες. Εν συνεχεία, αποβάλλονται μέσω της ουρήθρας κατά την ούρηση. Όπως κάθε όργανο, οι νεφροί μπορούν να προσβληθούν από καρκίνο.

Ο καρκίνος του νεφρού αποτελεί περίπου το 2-3% των καρκίνων που εμφανίζονται σε ενήλικες άνδρες και γυναίκες και παρουσιάζει σταθερή αύξηση της επίπτωσής του κατά τις δύο τελευταίες δεκαετίες.

Η μέση ηλικία κατά τη διάγνωση είναι τα 65 έτη περίπου, ενώ η 5ετής επιβίωση ανέρχεται πάνω από 70%, που σημαίνει ότι έχει αρκετά καλή πρόγνωση με την προϋπόθεση ότι θα διαγνωσθεί εγκαίρως και αντιμετωπισθεί κατάλληλα.

Κλινική εικόνα – Διάγνωση

Η διάγνωση, δυστυχώς γίνεται στην πλειοψηφία των περιπτώσεων σε τυχαίο έλεγχο, μιας και η συγκεκριμένη νόσος συνήθως δεν δίνει συμπτώματα στα αρχικά στάδια, παρά μόνο όταν βρισκόμαστε σε προχωρημένο στάδιο.

Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να είναι αιματουρία, άλγος στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης και ψηλαφητή μάζα στην κοιλιακή χώρα. Μπορεί να υπάρξουν και άλλα μη ειδικά συμπτώματα, όπως είναι η απώλεια βάρους, εμπύρετο, αρτηριακή υπέρταση.

Εφόσον έχουμε αυτά τα συμπτώματα ή κάποια από αυτά, είναι απολύτως χρήσιμο να διενεργηθούν εργαστηριακές εξετάσεις, αλλά και απεικονιστικός έλεγχος με υπέρηχο αρχικά και αξονική ή μαγνητική τομογραφία για να επιβεβαιώσουν ή να αποκλείσουν τη διάγνωση.

Η συνήθης πρακτική σε άλλους τύπους όγκων, είναι η διενέργεια βιοψίας για ταυτοποίηση του όγκου, στον καρκίνο του νεφρού όμως δεν αποτελεί αξιόπιστο ΄΄όπλο΄΄για αυτό και δε χρησιμοποιείται στην καθημερινή πρακτική.

Με τα συμπτώματα οδηγούμαστε στη διενέργεια εξετάσεων και στη συνέχεια έρχεται ώρα να επιλέξουμε την κατάλληλη θεραπεία για κάθε ασθενή. Η θεραπεία όμως δεν είναι η ίδια για όλους, ζούμε στην εποχή της εξατομικευμένης και προσωποποιημένης ιατρικής και έτσι αντιμετωπίζουμε και τον ασθενή με καρκίνο νεφρού.

Πριν λάβουμε όμως την τελική απόφαση για θεραπεία, πρέπει να γνωρίζουμε το στάδιο της νόσου.

Τα στάδια του καρκίνου του νεφρού

Τα στάδια της νόσου είναι τέσσερα, σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες.

Το πρώτο στάδιο περιλαμβάνει όγκους που έχουν διάμετρο μικρότερη των επτά εκατοστών και είναι περιορισμένος στο νεφρό χωρίς παράλληλα να υπάρχει μετάσταση σε περιοχικούς λεμφαδένες λεμφαδένες ή απομακρυσμένη μετάσταση.

Το δεύτερο στάδιο περιλαμβάνει όγκους που έχουν διάμετρο μεγαλύτερη των επτά εκατοστών και είναι περιορισμένοι στο νεφρό χωρίς μετάσταση σε περιοχικούς λεμφαδένες ή απομακρυσμένη μετάσταση.

Το τρίτο στάδιο περιλαμβάνει όγκους που διηθούν το περινεφρικό λίπος ή  τη νεφρική φλέβα και μέσω αυτής την κάτω κοίλη φλέβα κάτω ή επάνω από το διάφραγμα, είτε όγκους με διάμετρο των 2 πρώτων σταδίων αλλά και μετάσταση σε περιοχικούς λεμφαδένες.

Το τέταρτο στάδιο περιλαμβάνει όγκους που είτε διηθούν το σύστοιχο επινεφρίδιο ή γειτονικά όργανα, μπορεί να παρουσιάζουν μετάσταση σε περιοχικούς λεμφαδένες ή παρουσιάζουν απομακρυσμένη μετάσταση.

Εκτός από το στάδιο  της νόσου, ένα ακόμα στοιχείο που θα βοηθήσει στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας αλλά και την πρόγνωση είναι ο βαθμός κακοήθειας. Ο βαθμός κακοήθειας μπορεί να κυμαίνεται από το ένα έως το τέσσερα. Ο βαθμός τέσσερα έχει καρκινικά κύτταρα με πυρήνες  διαφορετικούς από τα φυσιολογικά κύτταρα και έχει χειρότερη πρόγνωση. Γενικά, όσο υψηλότερος είναι ο βαθμός κακοήθειας, τόσο χειρότερη η πρόγνωση της νόσου.

Επιλογές θεραπείας

Αφού κατατάξουμε τον ασθενή μας στο στάδιο που αντιστοιχεί, μπορούμε να επιλέξουμε την κατάλληλη θεραπεία.

Στα πρώτα τρία στάδια η πιο κατάλληλη πρώτη θεραπεία είναι η χειρουργική. Μερική ή ολική νεφρεκτομή είναι η χειρουργική θεραπεία που επιλέγουμε ανάλογα με το μέγεθος αλλά και τη θέση του όγκου.

Στα στάδια δύο και τρία μπορούμε πλέον να σκεφτούμε τη συμπληρωματική θεραπεία σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες και μελέτες. Η συμπληρωματική θεραπεία περιλαμβάνει την ανοσοθεραπεία (Pembrolizumab) ενδοφλεβίως που χορηγείται κάθε τρεις εβδομάδες για 1 χρόνο. Η συγκεκριμένη θεραπεία, στη μελέτη που πραγματοποιήθηκε, ανέδειξε σημαντική βελτίωση στο ελεύθερο υποτροπής της νόσου διάστημα και έτσι συμπεριελήφθη στις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες.

Στο στάδιο τέσσερα, δεν έχει θέση η χειρουργική θεραπεία και η συμπληρωματική θεραπεία. Στο στάδιο αυτό, ο ασθενής υποβάλλεται σε συστηματική ενδοφλέβια θεραπεία (ανοσοθεραπεία) σε συνδυσμό με στοχευμένη θεραπεία με χάπια, ή σε συνδυασμό με δεύτερη ενδοφλέβια ανοσοθεραπεία. Πιο συγκεκριμένα, οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες ξεχωρίζουν τους ασθενείς σε χαμηλού, μέτριου ή υψηλού κινδύνου. Η κατηγοριοποίηση αυτή εξαρτάται από πέντε συνολικά στοιχεία. Αυτά είναι:1) αν ο χρόνος από τη διάγνωση έως την έναρξη θεραπείας είναι μικρότερος ή μεγαλύτερος από 1 έτος, 2) αν η φυσική κατάσταση (performance status)  σύμφωνα με την κλίμακα Karnofsky είναι καλύτερη ή χειρότερη του 80% του φυσιολογικού, 3) αν η τιμή της LDH στο αίμα είναι μεγαλύτερη ή όχι από 1.5 φορές της φυσιολογικής τιμής, 4) αν η τιμή του ασβεστίου στο αίμα είναι μεγαλύτερη ή όχι της φυσιολογικής τιμής, 5) αν η τιμή της αιμοσφαιρίνης είναι μικρότερη ή όχι της φυσιολογικής τιμής.

Σύμφωνα λοιπόν με αυτά τα στοιχεία, αν δεν έχουμε κανένα παθολογικό σημείο από τα προαναφερθέντα, ο ασθενής θεωρείται χαμηλού κινδύνου. Αν παρουσιάζει έως 2 παθολογικά σημεία, θεωρείται ενδιαμέσου κινδύνου, αν παρουσιάζει 3 ή περισσότερα παθολογικά σημεία, θεωρείται υψηλού κινδύνου. 

Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες περιλαμβάνουν ανοσοθεραπεία με Pembrolizumab ή Avelumab σε συνδυασμό με στοχευμένη θεραπεία με χάπια Axitinib, ή άλλο συνδυασμό με ανοσοθεραπεία με Nivolumab και Cabozantinib, ή συνδυασμό 2 ανοσοθεραπειών με Nivolumab –Ipilimumab, ή αν μιλάμε για ασθενή σε κακή φυσική κατάσταση ή με πολλές συννοσηρότητες μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε μόνο στοχευμένη θεραπεία με χάπια Pazopanib ή Sunitinib.

Όλες οι θεραπείες στοχεύουν στην παράταση της επιβίωσης αλλά και τη βελτίωση ή την καθυστέρηση έναρξης συμπτωμάτων από τη νόσο, πετυχαίνοντας έτσι και τον έλεγχο της νόσου, αλλά και την όσο το δυνατόν καλύτερη ποιότητα ζωής.

Τους ίδιους ακριβώς στόχους έχουμε και όταν ο ασθενής μας παρουσιάσει επιδείνωση της νόσου στη θεραπεία 1ης γραμμής που είπαμε. Τότε θα προχωρήσουμε σε αλλαγή της θεραπείας ανάλογα με το ποιο ή ποια φάρμακα έχει ήδη χρησιμοποιήσει. Δηλαδή αν χρησιμοποίησε το συνδυασμό ανοσοθεραπείας και στοχευμένης θεραπείας στην πρώτη γραμμή, στη συνέχεια θα λάβει άλλου είδους στοχευμένης θεραπείας με χάπια (Cabozantinib ή Pazopanib) και σε νέα επιδείνωση της νόσου μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε εκ νέου ανοσοθεραπεία.

Αν στην πρώτη γραμμή έχει χρησιμοποιήσει στοχευμένη θεραπεία με χάπια, μπορούμε στην επιδείνωση να χρησιμοποιήσουμε το συνδυασμό ανοσοθεραπείας και στοχευμένης θεραπείας με χάπια, ενώ σε νέα επιδείνωση θα λάβει άλλου τύπου στοχευμένη θεραπεία.

Συμπέρασμα

Όλες οι θεραπείες αυτές φαίνεται να είναι αποτελεσματικές στον καρκίνο του νεφρού για αυτό και η επιβίωση από τη συγκεκριμένη κακοήθεια βελτιώνεται συνεχώς με τη χρήση όλων αυτών των νέων φαρμάκων και των νέων συνδυασμών. Υπάρχουν κλινικές μελέτες οι οποίες είναι σε εξέλιξη, ώστε να αναδειχθούν και άλλα νέα φάρμακα αλλά και να καταφέρουμε να στοχεύουμε τη νόσο κάθε ασθενούς ξεχωριστά. Αυτό θα οδηγήσει στο να βρούμε την πιο κατάλληλη θεραπεία για τον κατάλληλο ασθενή. Σε αυτό το στόχο είναι ιδιαίτερα χρήσιμες οι γονιδιακές αναλύσεις που πραγματοποιούνται πλέον και οι οποίες εξελίσσονται συνεχώς. Με σύμμαχο τις αναλύσεις αυτές μπορούμε να γνωρίζουμε ποια θεραπεία συγκεντρώνει τις περισσότερες πιθανότητες να είναι αποτελεσματική για τον ασθενή μας.

Τέλος, δεν πρέπει να λησμονούμε ότι ο καρκίνος του νεφρού είναι μία νόσος που εξελίσσεται σχετικά αργά, αλλά καθοριστικό ρόλο στην πορεία της νόσου παίζει η έγκαιρη διάγνωση και η σωστή αντιμετώπιση.