Η σχέση μεταξύ ενδομητρίωσης και υπογονιμότητας είναι σύνθετη. Σε ορισμένες γυναίκες η ενδομητρίωση αποτελεί το βασικό εμπόδιο για την επίτευξη εγκυμοσύνης, ενώ σε άλλες συνυπάρχει χωρίς να αποτελεί τον κύριο παράγοντα υπογονιμότητας. Ακόμη πιο σύνθετη είναι η απόφαση για το αν πρέπει να προηγηθεί χειρουργική αντιμετώπιση πριν από την εξωσωματική γονιμοποίηση.

Η εξέλιξη τόσο της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής όσο και της σύγχρονης ενδοσκοπικής χειρουργικής έχει αλλάξει σημαντικά τον τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίζουμε σήμερα αυτές τις γυναίκες. Η λαπαροσκόπηση — και σε επιλεγμένες περιπτώσεις η ρομποτική χειρουργική — επιτρέπει την ακριβή αντιμετώπιση της νόσου με ελάχιστη επιβάρυνση για την ασθενή. Αυτό, όμως, δεν σημαίνει ότι κάθε γυναίκα με ενδομητρίωση πρέπει να χειρουργείται πριν από την IVF.

Η θεραπευτική στρατηγική πρέπει να εξατομικεύεται, λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία της γυναίκας, το ωοθηκικό της απόθεμα, τη μορφή και την έκταση της νόσου, τα συμπτώματα, προηγούμενα χειρουργεία και το συνολικό αναπαραγωγικό ιστορικό.

Πώς η ενδομητρίωση επηρεάζει τη γονιμότητα

Η ενδομητρίωση μπορεί να επηρεάσει τη γονιμότητα μέσω διαφορετικών μηχανισμών.

Σε προχωρημένες μορφές της νόσου μπορεί να μεταβάλει την ανατομία της πυέλου, να προκαλέσει συμφύσεις και να επηρεάσει τη φυσιολογική σχέση μεταξύ ωοθηκών και σαλπίγγων. 

Όταν υπάρχουν ενδομητριώματα, δηλαδή κύστες ενδομητρίωσης στις ωοθήκες, μπορεί να επηρεάζεται και το λειτουργικό ωοθηκικό απόθεμα. Παράλληλα, η ενδομητρίωση σχετίζεται με ένα χρόνιο φλεγμονώδες και ορμονικό μικροπεριβάλλον, το οποίο ενδέχεται να επηρεάζει την ωοθηκική λειτουργία, τη διαδικασία της γονιμοποίησης και πιθανώς την εμφύτευση.

Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία, διότι δύο γυναίκες με την ίδια διάγνωση μπορεί να έχουν εντελώς διαφορετική αναπαραγωγική πρόγνωση. Η παρουσία μιας μικρής ασυμπτωματικής εστίας δεν έχει την ίδια βαρύτητα με εκτεταμένη ενδομητρίωση, σοβαρές συμφύσεις ή αμφοτερόπλευρα ενδομητριώματα.

Ποιοι παράγοντες παίζουν ρόλο στη λήψη των αποφάσεων

Η ηλικία αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες, καθώς η ποιότητα των ωαρίων μειώνεται προοδευτικά με την πάροδο του χρόνου. Εξίσου σημαντικό είναι το ωοθηκικό απόθεμα, το οποίο αξιολογείται κυρίως με την τιμή της AMH και τον αριθμό των καταβολών ωοθυλακίων στον υπέρηχο.

Στη συνέχεια πρέπει να συνεκτιμώνται η θέση και η έκταση της ενδομητρίωσης, η παρουσία ενδομητριωμάτων, η ένταση του πόνου, προηγούμενα χειρουργεία στις ωοθήκες, η βατότητα των σαλπίγγων, ενδεχόμενος ανδρικός παράγοντας υπογονιμότητας και προηγούμενες αποτυχημένες προσπάθειες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Ιδιαίτερη σημασία έχει επίσης το αν η νόσος προκαλεί πρόβλημα που χρειάζεται θεραπεία ανεξάρτητα από την προσπάθεια εγκυμοσύνης, όπως έντονο πόνο, απόφραξη ουρητήρα, σημαντική προσβολή του εντέρου ή απεικονιστικά χαρακτηριστικά που δημιουργούν διαγνωστική αμφιβολία.

Πότε συνήθως προχωρούμε σε εξωσωματική γονιμοποίηση χωρίς χειρουργείο;

Σε πολλές γυναίκες με ενδομητρίωση η καλύτερη στρατηγική είναι να προχωρήσουμε απευθείας σε εξωσωματική γονιμοποίηση.

Αυτό ισχύει ιδιαίτερα όταν ο χρόνος αποτελεί κρίσιμο παράγοντα, για παράδειγμα σε μεγαλύτερη αναπαραγωγική ηλικία ή όταν το ωοθηκικό απόθεμα είναι ήδη περιορισμένο. Σε αυτές τις περιπτώσεις ένα χειρουργείο μπορεί να καθυστερήσει την έναρξη της θεραπείας χωρίς αποδεδειγμένο όφελος ως προς την πιθανότητα επιτυχίας.

Το ίδιο ισχύει συχνά όταν υπάρχει ένα ασυμπτωματικό ενδομητρίωμα που δεν δυσκολεύει την ωοληψία. Η συστηματική λαπαροσκοπική ή ρομποτική αφαίρεση ενδομητριωμάτων πριν από την IVF δεν έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τα ποσοστά επιτυχίας και μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια υγιούς ωοθηκικού ιστού και μείωση του ωοθηκικού αποθέματος.

Ο κίνδυνος αυτός είναι ιδιαίτερα σημαντικός σε αμφοτερόπλευρα ενδομητριώματα και σε γυναίκες που έχουν ήδη υποβληθεί σε προηγούμενη επέμβαση στις ωοθήκες.

Πότε ένα χειρουργείο μπορεί να έχει ουσιαστικό ρόλο πριν από την εξωσωματική;

Υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες η χειρουργική θεραπεία έχει σαφή θέση, χωρίς όμως αυτό να σημαίνει ότι το χειρουργείο πραγματοποιείται απαραίτητα επειδή αυξάνει άμεσα την αποτελεσματικότητα της εξωσωματικής.

Έντονα συμπτώματα που επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής αποτελούν έναν σημαντικό λόγο για χειρουργική αντιμετώπιση. Το ίδιο μπορεί να ισχύει σε ορισμένες περιπτώσεις βαθιάς ενδομητρίωσης, ιδιαίτερα όταν υπάρχει συμμετοχή του εντέρου, της ουροδόχου κύστης ή των ουρητήρων και η νόσος δημιουργεί λειτουργικά προβλήματα.

Στις περιπτώσεις αυτές, η ενδοσκοπική χειρουργική —κυρίως η προηγμένη λαπαροσκοπική χειρουργική και, όπου υπάρχει κατάλληλη ένδειξη, η ρομποτική χειρουργική— μπορεί να επιτρέψει ακριβή ανατομική παρασκευή και αντιμετώπιση ακόμη και σύνθετων εστιών βαθιάς ενδομητρίωσης.

Χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί επίσης να χρειαστεί όταν ένα μεγάλο ενδομητρίωμα καθιστά δύσκολη ή μη ασφαλή την πρόσβαση στα ωοθυλάκια κατά την ωοληψία ή όταν υπάρχουν απεικονιστικά ευρήματα που δεν επιτρέπουν με ασφάλεια να θεωρηθεί μία κύστη τυπικό ενδομητρίωμα.

Το σημαντικό είναι να διαχωρίζονται δύο διαφορετικές έννοιες: άλλο ένα χειρουργείο που πραγματοποιείται επειδή η ίδια η νόσος χρειάζεται θεραπεία και άλλο ένα χειρουργείο που γίνεται αποκλειστικά με την προσδοκία ότι θα αυξήσει την πιθανότητα επιτυχίας της IVF.

Το μεγάλο δίλημμα των ενδομητριωμάτων

Τα ενδομητριώματα αποτελούν ίσως το χαρακτηριστικότερο παράδειγμα του πόσο προσεκτική πρέπει να είναι η θεραπευτική απόφαση.

Από τη μία πλευρά, ένα ενδομητρίωμα αποτελεί εκδήλωση της νόσου μέσα στην ωοθήκη και μπορεί να συνδέεται με μειωμένο αριθμό διαθέσιμων ωοθυλακίων. Από την άλλη, και η ίδια η χειρουργική αφαίρεσή του μπορεί να συμπαρασύρει τμήμα φυσιολογικού ωοθηκικού ιστού ή να προκαλέσει θερμική βλάβη κατά την αιμόσταση.

Για τον λόγο αυτό, το μέγεθος της κύστης από μόνο του δεν πρέπει να αποτελεί αυτόματη ένδειξη χειρουργείου. Η απόφαση για λαπαροσκοπική αφαίρεση ενός ενδομητριώματος πριν από την εξωσωματική πρέπει να βασίζεται στη συνολική κλινική εικόνα.

Όταν τελικά υπάρχει χειρουργική ένδειξη, ιδιαίτερη σημασία έχει η χειρουργική τεχνική. Στην ενδοσκοπική χειρουργική της ενδομητρίωσης στόχος δεν είναι μόνο η αφαίρεση της βλάβης, αλλά και η μέγιστη δυνατή διατήρηση υγιούς ωοθηκικού ιστού.

Αυτό αποκτά ακόμη μεγαλύτερη σημασία σε γυναίκες με χαμηλή AMH, αμφοτερόπλευρα ενδομητριώματα ή προηγούμενο χειρουργείο στην ίδια ωοθήκη. 

Έναρξη εξωσωματικής πριν από το χειρουργείο πριν και ολοκλήρωση μετά από αυτό: Πότε προτιμάται;

Σε επιλεγμένες γυναίκες υπάρχει και μία τρίτη στρατηγική: να πραγματοποιηθεί πρώτα διέγερση των ωοθηκών και ωοληψία, να καταψυχθούν ωάρια ή —όπου είναι εφικτό— έμβρυα και στη συνέχεια να πραγματοποιηθεί το χειρουργείο. Η εμβρυομεταφορά μπορεί τότε να γίνει σε μεταγενέστερο χρόνο.

Η λογική αυτής της προσέγγισης είναι ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα όταν υπάρχει φόβος ότι ένα απαραίτητο χειρουργείο στις ωοθήκες θα μειώσει περαιτέρω το ωοθηκικό απόθεμα. Με αυτόν τον τρόπο επιχειρούμε να διασφαλίσουμε πρώτα το διαθέσιμο αναπαραγωγικό δυναμικό και να αντιμετωπίσουμε στη συνέχεια τη νόσο.

Η στρατηγική αυτή μπορεί να έχει ιδιαίτερη αξία όταν απαιτείται εκτεταμένη λαπαροσκοπική ή ρομποτική επέμβαση για βαθιά ενδομητρίωση ή για σύνθετη ωοθηκική νόσο.

Η επιλογή «ωοληψία πρώτα – ενδοσκοπικό χειρουργείο στη συνέχεια – εμβρυομεταφορά αργότερα» πρέπει να εξετάζεται εξατομικευμένα, κυρίως όταν υπάρχει σαφής χειρουργική ένδειξη αλλά ταυτόχρονα και αυξημένος κίνδυνος περαιτέρω μείωσης του ωοθηκικού αποθέματος.

Συμπέρασμα

Στη σύγχρονη αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης και της υπογονιμότητας δεν υπάρχει ένας θεραπευτικός δρόμος που να είναι σωστός για όλες τις γυναίκες.

Το χειρουργείο δεν πρέπει να προηγείται αυτομάτως της εξωσωματικής επειδή υπάρχει ενδομητρίωση ή ενδομητρίωμα. Σε αρκετές περιπτώσεις μπορεί να μην προσφέρει αναπαραγωγικό όφελος και, όταν αφορά τις ωοθήκες, μπορεί ακόμη και να μειώσει το διαθέσιμο ωοθηκικό απόθεμα.

Από την άλλη πλευρά, η πλήρης αποφυγή της χειρουργικής θεραπείας είναι εξίσου λανθασμένη όταν υπάρχουν σημαντικά συμπτώματα, βαθιά νόσος με προσβολή γειτονικών οργάνων, δυσκολία στην ασφαλή πραγματοποίηση ωοληψίας ή διαγνωστική αμφιβολία.

Σήμερα, η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή και η ενδοσκοπική αναπαραγωγική χειρουργική δεν πρέπει να αντιμετωπίζονται ως δύο ανταγωνιστικές θεραπευτικές επιλογές. Η προηγμένη λαπαροσκόπηση, η ρομποτική χειρουργική και οι τεχνικές της εξωσωματικής γονιμοποίησης αποτελούν διαφορετικά εργαλεία της ίδιας θεραπευτικής στρατηγικής.

Η σωστή επιλογή προϋποθέτει συνεκτίμηση τόσο της ενδομητρίωσης όσο και της αναπαραγωγικής πρόγνωσης της γυναίκας. Ιδανικά, η απόφαση πρέπει να λαμβάνεται από ομάδα με εμπειρία τόσο στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή όσο και στην προηγμένη ενδοσκοπική χειρουργική της ενδομητρίωσης. Ο στόχος δεν είναι απλώς να αντιμετωπιστεί η νόσος ή να αποφευχθεί ένα χειρουργείο, αλλά να επιλεγεί η σειρά των παρεμβάσεων που προσφέρει στη συγκεκριμένη γυναίκα τις καλύτερες δυνατές πιθανότητες επίτευξης εγκυμοσύνης, χωρίς να θυσιάζεται άσκοπα πολύτιμος αναπαραγωγικός χρόνος.

 

Ειδήσεις υγείας σήμερα
Θριάσιο: Με κατάγματα και εγκαύματα δύο τραυματίες από νέο ατύχημα στη Motor Oil
Τι είναι πραγματικά η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή και τι δεν είναι
Hellenic Healthcare Group: Η Υγεία σε Platinum επίπεδο – στο κορυφαίο 1% των επιχειρήσεων παγκοσμίως