Του Ευστάθιου Καστρίτη*

Η αμυλοείδωση είναι μια σχετικά σπάνια νόσος που οφείλεται στην δημιουργία ινιδίων αμυλοειδούς, τα οποία αποτελούνται από  τμήματα πρωτεϊνών που κυκλοφορούν στον οργανισμό. Προσβάλλει πολλά και διαφορετικά όργανα, πιο συχνά την καρδιά, τους νεφρούς, τα νεύρα, το συκώτι. Καθώς το αμυλοειδές εναποτίθεται στα διάφορα όργανα, αυτά αρχίζουν να δυσλειτουργούν. Έτσι, η αμυλοείδωση εκδηλώνεται με συμπτώματα  ανάλογα με το όργανο (ή τα όργανα) που πάσχουν και τα συμπτώματα αυτά  μοιάζουν με άλλων, συχνότερων,  νοσημάτων. Οι άρρωστοι αναφέρουν "δύσπνοια", οιδήματα ή κάψιμο στα πόδια και διαγιγνώσκονται με "καρδιακή ανεπάρκεια", "λευκωματουρία", "νευροπάθεια". Αποτέλεσμα αυτής της έλλειψης χαρακτηριστικής εικόνας είναι  η καθυστέρηση  στην σωστή διάγνωση της νόσου, που τελικά μπορεί να είναι και μοιραία για πολλούς ασθενείς.

Οι δυο συχνότερες μορφές αμυλοείδωσης είναι η πρωτοπαθής αμυλοείδωση από ελαφρές αλυσίδες ανοσοσφαιρινών (AL αμυλοείδωση), στην οποία τα ινίδια προέρχονται από κομμάτια αντισωμάτων που παράγονται στο μυελό των οστών,  και η αμυλοείδωση από τρανσθυρετίνη (η ATTR αμυλοείδωση), στην οποία τα ινίδια προέρχονται από μια πρωτεΐνη που παράγεται στο συκώτι, την τρανσθυρετίνη. H ATTR αμυλοείδωση έχει δύο βασικές μορφές, την κληρονομούμενη (δηλαδή υπάρχουν μεταλλάξεις στο γονίδιο της τρανσθυρετίνης που κληρονομούνται από τους γονείς στους απογόνους),  και την μη κληρονομούμενη μορφή («αγρίου τύπου») που προσβάλει την καρδιά (και άλλα όργανα σε μικρότερο βαθμό), κυρίως σε ηλικιωμένα άτομα  και οφείλεται στην κατά τα άλλα φυσιολογική τρανσθυρετίνη. 

Τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί ο αριθμός των περιπτώσεων αμυλοείδωσης από τρανσθυρετίνη, ενώ νέες θεραπείες βελτιώνουν την έκβαση της. Πλέον, περίπου 1 στους 3 αρρώστους με αμυλοείδωση που επισκέπτεται τα  ειδικά κέντρα, πάσχει από αυτό τον τύπο αμυλοείδωσης.  Αυτή η αύξηση  οφείλεται σε βελτίωση των διαγνωστικών μεθόδων και βελτίωση της ενημέρωσης των γιατρών σχετικά με αυτή την νόσο. Η επίπτωση της αμυλοείδωσης από μη μεταλλαγμένη τρανσθυρετίνη είναι λοιπόν αρκετά συχνότερη από ότι πιστεύαμε πριν λίγα χρόνια και φαίνεται ότι αποτελεί αρκετά συχνό αίτιο καρδιακής ανεπάρκειας.

Ποια είναι τα σημεία και συμπτώματα της αμυλοείδωσης από τρασνθυρετίνη;

Η διάγνωση και η σωστή αναγνώριση του τύπου της αμυλοείδωσης είναι δύσκολες και απαιτούν ειδικές εξετάσεις και εξειδίκευση. Όμως, το σημαντικότερο βήμα είναι να τεθεί η υποψία ότι μπορεί τα συμπτώματα του αρρώστου να οφείλονται σε αμυλοείδωση, ώστε να παραπεμφθεί ο ασθενής για τον κατάλληλο έλεγχο.   Αν και δεν υπάρχουν ειδικά συμπτώματα και σημεία αμυλοείδωσης ούτε ειδικές εξετάσεις αίματος που να αναγνωρίζουν τον τύπο της αμυλοείδωσης, εντούτοις υπάρχουν ορισμένα σημεία που μπορεί να βοηθήσουν στο να τεθεί η υποψία.  

  • Περίπου 90% των αρρώστων με αμυλοείδωση από τρανσθυρετίνη  χωρίς μετάλλαξη  είναι άνδρες κυρίως μετά τα 70-75 έτη. 
  • Το όργανο που προσβάλλεται σχεδόν πάντα είναι η καρδιά. 
  • Οι ασθενείς  συνήθως αναφέρουν  δύσπνοια, λαχάνιασμα, πρήξιμο στα πόδια, ζάλη, ταχυκαρδίες, αρρυθμίες, και συχνά αναφέρουν χαμηλή πίεση αν και μπορεί παλιότερα να είχαν υπέρταση. 
  • Οι ασθενείς με αμυλοείδωση από τρανσθυρετίνη αναφέρουν πολύ συχνά σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα,  αρκετά συχνά και στα δύο χέρια, συχνή είναι και η στένωση του σπονδυλικού σωλήνα με συμπτώματα από την μέση και ισχιαλγία. 
  • Όχι σπάνια, εύρημα στους  ασθενείς αυτούς είναι η παρουσία ρήξης του τένοντα του δικεφάλου στον βραχίονα. 
  • Σε ένα ποσοστό οι άρρωστοι μπορεί να εμφανίζουν και συμπτώματα νευροπάθειας,  κυρίως μουδιάσματα ή καψίματα στα πόδια και δεν είναι σπάνιο να αναφέρουν επίσης συμπτώματα από το στομάχι και το έντερο όπως ανορεξία, δυσκολία να καταπιούν, δυσκοιλιότητα ή ακόμα και διάρροιες. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει και σημαντική απώλεια βάρους. 

Τα σημεία και τα συμπτώματα αυτά δεν είναι απολύτως τυπικά της αμυλοείδωσης από τρανσθυρετίνη και δεν αρκούν για να την διαχωρίσουν από άλλες μορφές αμυλοείδωσης, όμως μπορούν να θέσουν στο γιατρό την υποψία της νόσου.   Επιπλέον ειδικές εξετάσεις, όπως η μαγνητική τομογραφία καρδιάς μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση.

Ποιος είναι ο ειδικός για τη διάγνωση;

Ο ασθενής με υποψία αμυλοείδωσης θα πρέπει να παραπεμφθεί σε ειδικό κέντρο όπου θα γίνουν οι κατάλληλες εξετάσεις για να διαπιστωθεί η παρουσία και ο τύπος της νόσου και ο γενετικός έλεγχος για να αποκλειστεί η κληρονομική μορφή της νόσου. Σήμερα, δεν είναι εντελώς απαραίτητη η διενέργεια βιοψίας για να διαπιστωθεί η αμυλοείδωση, όταν αυτή οφείλεται στην τρανσθυρετίνη.  Με τη χρήση ενός σπινθηρογραφήματος με ειδικό ραδιοφάρμακο είναι δυνατόν να τεθεί η διάγνωση, εφόσον όμως αποκλειστούν άλλες μορφές και κυρίως η AL αμυλοείδωση

Η σωστή διάγνωση και ο διαχωρισμός των διαφορετικών μορφών αμυλοείδωσης είναι κρίσιμες καθώς υπάρχουν ειδικές θεραπείες για τους δύο τύπους. Η AL αμυλοείδωση αντιμετωπίζεται με χημειο-ανοσοθεραπεία, όμως για την αντιμετώπισή της αμυλοείδωσης από τρανσθυρετίνη υπάρχει διαθέσιμη ειδική θεραπεία (το φάρμακο λέγεται tafamidis). Το φάρμακο αυτό με την μορφή κάψουλας εμποδίζει τον σχηματισμό ινιδίων και έχει διαπιστωθεί ότι καθυστέρει την εξέλιξη της νόσου και αυξάνει την επιβίωση.   Επιπλέον, νέες θεραπείες είναι διαθέσιμες για ασθενείς με αμυλοείδωσης από μεταλλαγμένη τρανσθυρετίνη, που μπλοκάρουν την παραγωγή της. Αυτές οι θεραπείες βρίσκονται υπό αξιολόγηση για ασθενείς με μη μεταλλαγμένη ("αγρίου τύπου") τρανσθυρετίνη, σε συνδυασμό και με Tafamidis και είναι διαθέσιμες στα πλαίσια κλινικών πρωτοκόλλων στα κέντρα αναφοράς για την νόσο.

Υπάρχουν εξειδικευμένα κέντρα στην Ελλάδα;

Λόγω της πολυπλοκότητας της νόσου, η αμυλοείδωση αντιμετωπίζεται σε εξειδικευμένα κέντρα, με εμπειρία και με τη συνεργασία πολλών ειδικοτήτων. Στην Ελλάδα, η Μονάδα Πλασματοκυτταρικών Δυσκρασιών (Θεραπευτική Κλινική, νοσοκομείο "Αλεξάνδρα") αποτελεί κέντρο αναφοράς για την αμυλοείδωση, όπου οι άρρωστοι με αμυλοείδωση αντιμετωπίζονται συνολικά όσον αφορά την σωστή διάγνωση και την κατάλληλη θεραπεία ενώ μέσω κλινικών πρωτόκολλων μπορούν να λάβουν σύγχρονες και πρωτοπόρες θεραπείες για το σπάνιο αυτό νόσημα.   

 

* Ο Ευστάθιος Καστρίτης είναι  αναπληρωτής καθηγητής  Θεραπευτικής - Παθολογίας/Ογκολογίας , στη Θεραπευτική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών.