Λοιμώξεις από αιμόφιλο της γρίππης (τύπου b)

Η επίπτωση των διεισδυτικών λοιμώξεων από αιμόφιλο έχει ελαττωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια μετά την καθιέρωση του εμβολίου στη βρεφική ηλικία. Οι λοιμώξεις αυτές παρουσιάζουν χαρακτηριστική ηλικιακή κατανομή. 70-82% αυτών προσβάλλουν παιδιά <2 ετών και μάλιστα 50% βρέφη <12 μηνών. Εξαίρεση αποτελεί η επιγλωττίτιδα που προσβάλει κυρίως παιδιά ηλικίας 2-4 ετών.

Πηγή του μικροοργανισμού αποτελεί το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα του ανθρώπου και συνεπώς η μετάδοση γίvεται από άτομο σε άτομο με άμεση επαφή ή με την εισπνοή σταγονιδίων. Ο αποικισμός του ρινοφάρυγγα υπολογίζεται σε 2-5% των υγιών παιδιών προσχολικής και σχολικής ηλικίας, ενώ είναι σπανιότερος σε βρέφη, ενήλικες και σε εμβολιασμένους πληθυσμούς. Η περίοδος της μεταδοτικότητας είναι άγνωστος, αλλά ίσως διαρκεί όσο διάστημα ο αιμόφιλος αποικίζει το αvώτερο αναπνευστικό σύστημα.

Αντίθετα όμως με το γενικό πληθυσμό, η ασυμπτωματική φορία σε άτομα του οικογενειακού περιβάλλοντος του πάσχοντος είναι υψηλή. Σε περισσότερες από 75% των οικογενειών όπου υπάρχει ένας άρρωστος, τουλάχιστον ένα άτομο έχει αποικιστεί με τον αιμόφιλο. Αλλά και ο κίνδυνος για δευτερογενές κρούσμα μέσα στην οικογένεια είvαι υψηλός και μάλιστα είναι αντιστρόφως ανάλογος με την ηλικία των μελών.
Υπολογίζεται ότι ο κίνδυνος για δευτερογενείς λοιμώξεις ενδοοικογενειακά τις πρώτες 30 ημέρες μετά το πρωτογενές κρούσμα είναι 0,3%, αλλά φθάνει 3-4% για τα επίνοσα παιδιά <2 ετών. Περίπου 50% των δευτερογενών κρουσμάτων συμβαίνουν τηv πρώτη εβδομάδα μετά το αρχικό κρούσμα, όμως πάνω από 25% μπορεί να συμβούν και μετά τις πρώτες 30 ημέρες. Αλλά και παιδιά που φοιτούν σε παιδικό σταθμό βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για δευτερογενή λοίμωξη, αν και υπάρχει ασυμφωνία ως προς το μέγεθος αυτού του κινδύνου. Αναφέρεται πάντως ότι ο δείκτης δευτερογενούς προσβολής σ' ένα παιδικό σταθμό για παιδιά <2 ετών είναι περίπου 1 %, σαφώς μικρότερος από τον αντίστοιχο δείκτη μέσα στην οικογένεια. Αν μάλιστα όλα τα παιδιά του παιδικού σταθμού είναι μεγαλύτερα των 2 ετών, οι δευτερογενείς λοιμώξεις είναι σπάνιες.

Πιστεύεται ότι ο κίνδυνος για τους ενήλικες, καθώς επίσης για το προσωπικό του νοσοκομείου που ήρθε σε επαφή με πάσχοντα, είναι ελάχιστος ή και μηδενικός.
Αξίζει τέλος να αναφερθεί ότι βρέφη <12 μηνών που νόσησαν στο παρελθόν από διεισδυτική λοίμωξη από αιμόφιλο και δεν έχουν εμβολιαστεί, έχουν και αυτά κίνδυνο για υποτροπή περίπου 1%.
Τα παραπάνω επιδημιολογικά δεδομένα καθορίζουν την τακτική που πρέπει να ακολουθήσουμε για να αποτρέψουμε την εμφάvιση δευτερογεvώv κρουσμάτων μέσα στην οικογένεια, στο σχολείο ή γενικώς στην κοινότητα.
Βασικό μέτρο προφύλαξης αποτελεί η χημειοπροφύλαξη, που έχει στόχο να εκριζώσει τον αιμόφιλο από το ρινοφάρυγγα των "αποικισμένων" ατόμων και έτσι να αποτραπεί η μετάδοσή του σε άλλα ευαίσθητα άτομα.

Πρέπει να διευκρινιστεί ότι λέγοντας "ενδοοικογενειακή επαφή " (household contact) εννοούμε μόνον αυτόν που μένει στην ίδια στέγη με τον πάσχοντα, αλλά και αυτόν που πέρασε 4 ή περισσότερες ώρες για τουλάχιστον 5 από τις τελευταίες 7 ημέρες με τον πάσχοντα πριν ο τελευταίος νοσηλευτεί. Σε αυτές τις συνθήκες χημειοπροφύλαξη πρέπει να δοθεί σε όλα τα άτομα, ανεξαρτήτως ηλικίας, αv υπάρχει έστω και ένα παιδί <4 ετών που δεν έχει πλήρως εμβολιαστεί.
Ένα παιδί θεωρείται "πλήρως εμβολιασμένο" αν έχει λάβει τουλάχιστον: 

• μία δόση εμβολίου σε ηλικία >15 μηνώv.
• δύο δόσεις σε ηλικία 12-14 μηvών.
• δύο ή περισσότερες δόσεις σε ηλικία <12 μηνών και μία αναμνηστική τον 12ο μήνα ζωής.

Είναι σαφές ότι θα πρέπει όλοι να πάρουν χημειοπροφύλαξη, αν υπάρχει στην οικογένεια βρέφος <12 μηνών που έχει μεν εμβολιαστεί κανονικά, αλλά, όπως είναι φυσικό, δεν έχει πάρει ακόμη την αναμνηστική δόση.
Το ίδιο ισχύει και στην περίπτωση που ένα παιδί, ανεξαρτήτως ηλικίας, βρίσκεται σε ανοσοκαταστολή, έστω κι αν είναι πλήρως εμβολιασμένο.
Δεν ενδείκνυται χημειοπροφύλαξη αν όλα τα άτομα μέσα στην οικογένεια είναι >4 ετώv ή <4 ετών αλλά πλήρως εμβολιασμένα, αφού το συνδεδεμένο εμβόλιο θεωρείται πολύ αποτελεσματικό.

Δεν υπάρχει ομοφωνία για τις ενδείξεις της χημειοπροφύλαξης σ' ένα παιδικό σταθμό, δεδομένου και του μικρού κινδύνου για δευτερογενή λοίμωξη. Πάντως οι περισσότεροι συμφωνούν ότι:

• αν τα κρούσματα είναι δύο ή περισσότερα μέσα σε 60 ημέρες και στο σταθμό υπάρχουν παιδιά ατελώς εμβολιασμένα, τότε πρέπει να δοθεί χημειοπροφύλαξη σε όλα τα παιδιά και το προσωπικό.
• αν το κρούσμα είναι έvα, θα δοθεί χημειοπροφύλαξη μόνον στην περίπτωση που υπάρχουν παιδιά <2 ετών ατελώς εμβολιασμένα και που παραμένουν στο σταθμό τουλάχιστον 25 ώρες την εβδομάδα, δηλαδή συνθήκες που μοιάζουν με το οικογενειακό περιβάλλον. Δεν ενδείκνυται χημειοπροφύλαξη, αν όλα τα παιδιά στο σταθμό είναι >2 ετών, ανεξαρτήτως της κατάστασης εμβολιασμού .
  

Θεωρούμε σκόπιμο να επισημάνουμε τα παρακάτω σημεία: 

• η χημειοπροφύλαξη πρέπει να δοθεί όσο το δυνατόν ενωρίτερα, εφ' όσον οι περισσότερες λοιμώξεις συμβαίνουν την πρώτη εβδομάδα μετά το αρχικό κρούσμα. Παρόλα αυτά μπορεί να είναι αποτελεσματική, έστω και αν δοθεί 7 ημέρες αργότερα.
• αν, σύμφωνα με τα δεδομένα, κρίνεται απαραίτητο να δοθεί χημειοπροφύλαξη στο περιβάλλοv, τότε και ο πάσχωv πρέπει vα πάρει χημειοπροφύλαξη εφ' όσον η θεραπεία με αμπικιλλίνη ή χλωραμφαινικόλη δεν εκριζώνει τον αιμόφιλο από τον ρινοφάρυγγα. Αντιθέτως αν δοθεί cefotaxime ή ceftriaxone για θεραπεία, η χημειοπροφύλαξη του πάσχοντος είναι περιττή.
• η χημειοπροφύλαξη, όπου κρίνεται απαραίτητη, δίνεται και στα εμβολιασμένα άτομα, γιατί το εμβόλιο, αν και προσφέρει 100% προστασία για διεισδυτική νόσο, δεν αποτρέπει τη φορία.
• πρέπει να ενημερωθούν οι γονείς για τον κίνδυνο δευτερογενούς κρούσματος, καθώς και για την ανάγκη στενής παρακολούθησης τωv παιδιών που ήρθαν σε επαφή με πάσχοντα.
• πρέπει vα ζητηθεί άμεσα ιατρική συμβουλή σε περίπτωση εμπύρετης νόσου, ανεξάρτητα από την κατάσταση εμβολιασμού του παιδιού.
• Φάρμακο εκλογής αποτελεί η ριφαμπικίνη, που εκριζώνει τον αιμόφιλο σε 95% των περιπτώσεων φορίας. Δίδεται για 4 ημέρες σε εφ' άπαξ ημερήσια δόση 20mgr/Kgr (μεγίστη ημερήσια δόση 600mgr). Σε περίπτωση αντένδειξης (π.χ. εγκυμοσύνη) ή μη ανοχής της ριφαμπικίνης δεν υπάρχει εναλλακτικό φάρμακο για χημειοπροφύλαξη.

Πηγές:
9° ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟ ΔΙΗΜΕΡΟ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ '96