Η θεραπεία διατήρησης ζωής (Life Sustaining Therapy - LST) αφορά κάθε ιατρική παρέμβαση που υποστηρίζει ή αντικαθιστά μια ζωτική λειτουργία όταν ο οργανισμός δεν μπορεί να την επιτελέσει επαρκώς. Στη ΜΕΘ τέτοιες παρεμβάσεις είναι η μηχανική αναπνοή, τα αγγειοδραστικά φάρμακα για την υποστήριξη της κυκλοφορίας, η καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση κ.ά. 

Ο "περιορισμός" αυτών των θεραπειών αποφασίζεται όταν η ιατρική παρέμβαση δεν προσφέρει πλέον ρεαλιστικό θεραπευτικό όφελος ή απλώς παρατείνει τη διαδικασία του θνήσκειν. Τότε η ομάδα φροντίδας επαναπροσδιορίζει τους στόχους: από την επιθετική θεραπεία στην ανακούφιση, την αξιοπρέπεια και την παρηγορική φροντίδα. 

Οι πολυεθνικές, πολυκεντρικές μελέτες παρατήρησης ETHICUS, με ελληνική συμμετοχή, καταγράφουν τις ιατρικές πρακτικές σε διάφορες χώρες, σε δύο διακριτές κατηγορίες: 

  • Το withholding, δηλαδή την απόφαση να μη ξεκινήσει ή να μην αυξηθεί μια θεραπεία, 
  • Το withdrawing, την απόφαση να διακοπεί μια θεραπεία που ήδη εφαρμόζεται, όταν έχει πλέον κριθεί μη ωφέλιμη.  

Η πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη ETHICUS-2, με συμμετοχή 199 ΜΕΘ από 36 χώρες και συνολικά 12.200 ασθενείς, είχε στόχο να αξιολογήσει αν η ηλικία του ασθενούς επηρεάζει τους περιορισμούς των θεραπειών διατήρησης ζωής (LST) στις ΜΕΘ, παγκοσμίως. 

Ο αναπληρωτής καθηγητής Επείγουσας Ιατρικής - Πνευμονολογίας στο Τμήμα Ιατρικής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας και μέλος της συγγραφικής ομάδας, Ιωάννης Πανταζόπουλος (φωτογραφία) μιλά στο iatronet.gr για τα ευρήματα της μελέτης, που συνοψίζονται στο ότι η απόφαση βασίζεται στην ιατρική ένδειξη, στην αναλογικότητα της θεραπείας, στην αξιοπρέπεια και στις αξίες του ασθενούς και όχι στην ηλικία του. Εξηγεί τους συνηθέστερους λόγους που θέτουν το δύσκολο δίλημμα της συνέχισης ή μη της LST, αναφέρεται στον τρόπο επικοινωνίας με τον ασθενή και τους οικείους του, καθώς και στην ανάγκη εκπαίδευσης του ιατρικού προσωπικού και της κοινωνίας. 

Η ηλικία είναι σπάνια ο κύριος λόγος

Στην καθημερινή κλινική πράξη, όπως λέει ο κ. Πανταζόπουλος, το δίλημμα προκύπτει κυρίως όταν υπάρχει μη αναστρέψιμη πολυοργανική ανεπάρκεια, σοβαρή εγκεφαλική βλάβη χωρίς ρεαλιστική προοπτική ουσιαστικής νευρολογικής ανάνηψης, τελικό στάδιο χρόνιας νόσου, προχωρημένος καρκίνος ή βαριά λοίμωξη/σηπτικό shock που δεν ανταποκρίνεται στη μέγιστη θεραπεία. "Στη δική μας ανάλυση ETHICUS-2, ο συχνότερος κύριος λόγος για περιορισμό LST σε όλες τις ηλικιακές ομάδες ήταν η μη ανταπόκριση στη μέγιστη θεραπεία, και ακολούθησαν οι νευρολογικές παθήσεις και οι χρόνιες νόσοι. Η ηλικία από μόνη της ήταν σπάνια ο κύριος λόγος», σημειώνει, εξηγώντας πως «το κρίσιμο ερώτημα δεν είναι ‘πόσο χρονών είναι ο ασθενής’, αλλά αν η θεραπεία έχει νόημα για τον συγκεκριμένο ασθενή, στη συγκεκριμένη κλινική κατάσταση, με βάση την πρόγνωση, τις αξίες και τις επιθυμίες του". 

Οι μεγάλες διεθνείς μελέτες δείχνουν πως οι περιορισμοί LST αφορούν περίπου το 10% - 12% των εισαγωγών στη ΜΕΘ. Στην αρχική ευρωπαϊκή μελέτη ETHICUS, περιορισμός θεραπείας καταγράφηκε περίπου στο 9,8% των εισαγωγών, ενώ στην ETHICUS-2, τη νεότερη παγκόσμια μελέτη, από 87.951 εισαγωγές σε ΜΕΘ, οι περιορισμοί LST αφορούσαν 10.401 ασθενείς, δηλαδή 11,8% των εισαγωγών.  

Κύρια ευρήματα  

Στην ETHICUS-2 οι ασθενείς χωρίστηκαν σε τρεις ηλικιακές ομάδες: κάτω των 65 ετών, 65 - 79 και 80 ετών ή άνω. Η μελέτη έδειξε ότι οι περιορισμοί LST ήταν συχνότεροι στους ασθενείς άνω των 80 ετών, όχι όμως με τον ίδιο τρόπο σε όλο τον κόσμο, όπως διευκρινίζει ο αν. καθηγητής. Η σχέση ηλικίας και περιορισμού θεραπείας φάνηκε πιο έντονα στην Κεντρική και στη Νότια Ευρώπη, γεγονός που δείχνει ότι τέτοιες αποφάσεις επηρεάζονται όχι μόνο από την ιατρική κατάσταση, αλλά και από το πολιτισμικό, κοινωνικό και νομικό πλαίσιο κάθε περιοχής. 

"Το πιο σημαντικό όμως είναι ότι η ηλικία σπάνια δηλώθηκε ως ο κύριος λόγος της απόφασης. Στους ασθενείς ≥80 ετών, η ηλικία ήταν ο κύριος λόγος μόνο στο 3,9% των περιπτώσεων, ενώ στις άλλες ηλικιακές ομάδες ήταν μηδενική ή σχεδόν μηδενική. Οι κύριοι λόγοι παρέμεναν η μη ανταπόκριση στη μέγιστη θεραπεία, η νευρολογική βλάβη και οι χρόνιες νόσοι", επισημαίνει. 

Στους ασθενείς 80 ετών και άνω ήταν συχνότερος ο συνολικός περιορισμός LST και ειδικά το withholding, δηλαδή η απόφαση να μη ξεκινήσει ή να μη κλιμακωθεί μια παρέμβαση, όπως μη διασωλήνωση, μη καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση ή μη έναρξη αιμοδιήθησης, όταν η παρέμβαση κρίνεται μη ωφέλιμη. Αντίθετα, στους ασθενείς κάτω των 65 ετών ήταν συχνότερο το withdrawing, δηλαδή η απόσυρση θεραπείας που είχε ήδη ξεκινήσει και έχει πλέον κριθεί μη ωφέλιμη. "Άρα, στους μεγαλύτερους ηλικιακά ασθενείς βλέπουμε συχνότερα αποφάσεις μη κλιμάκωσης, ενώ στους νεότερους συχνότερα αποφάσεις απόσυρσης μετά από πλήρη θεραπευτική δοκιμή", εξηγεί ο κ. Πανταζόπουλος. Αυτό πιθανώς αντανακλά ότι στους νεότερους ασθενείς συχνά επιχειρείται αρχικά μια πλήρης εντατική θεραπευτική προσπάθεια και εάν στη συνέχεια αποδειχθεί ότι η κατάσταση είναι μη αναστρέψιμη, τότε τίθεται το ζήτημα απόσυρσης. 

Τα ηθικά διλήμματα και η επικοινωνία στον ασθενή 

Το ζήτημα δεν πρέπει να παρουσιάζεται ως απόφαση ενός προσώπου «να σταματήσει τη ζωή», επισημαίνει ο πνευμονολόγος - εντατικολόγος, σημειώνοντας πως είναι μια ιατρική, ηθική και επικοινωνιακή διαδικασία, από την ιατρική ομάδα της ΜΕΘ, η οποία αξιολογεί αν η θεραπεία παραμένει ωφέλιμη ή έχει καταστεί μάταιη. Όταν ο ασθενής έχει ικανότητα επικοινωνίας και λήψης αποφάσεων, η βούλησή του είναι κεντρική. Όταν δεν έχει, οι οικείοι βοηθούν να αποτυπωθούν οι προηγούμενες επιθυμίες, οι αξίες και το συμφέρον του ασθενούς. 

"Τα βασικά ηθικά διλήμματα αφορούν την ισορροπία ανάμεσα στον σεβασμό της βούλησης του ασθενούς, το πραγματικό όφελος που μπορεί να προσφέρει μια θεραπεία, τη μη βλάβη και τη διατήρηση της αξιοπρέπειας στο τέλος της ζωής", αναφέρει, εξηγώντας ότι "η μη βλάβη εδώ σημαίνει και να μην επιβάλλουμε θεραπείες που δεν προσφέρουν προοπτική ανάνηψης και απλώς παρατείνουν τον πόνο ή τη διαδικασία του θανάτου". 

Η επικοινωνία με την οικογένεια πρέπει να είναι σταδιακή, ειλικρινής και με απλή γλώσσα, σημειώνει. "Η οικογένεια χρειάζεται να ακούσει ότι ‘κάνουμε ό,τι είναι ιατρικά ωφέλιμο’, αλλά ότι μερικές φορές η συνέχιση μιας παρέμβασης δεν αλλάζει την έκβαση και μπορεί να προσθέτει ταλαιπωρία. Σημαντικό είναι να μην παρουσιάζεται το δίλημμα ως ‘συνεχίζουμε ή εγκαταλείπουμε’, αλλά ως αλλαγή στόχου: από την προσπάθεια ίασης ή αναστροφής, στην ανακούφιση, την αξιοπρέπεια και την αποφυγή μη ωφέλιμων παρεμβάσεων". 

Όπως προέκυψε από τη μελέτη ETHICUS-2, η απόφαση περιορισμού θεραπείας συζητούνταν με την οικογένεια περίπου στο 80% των περιπτώσεων και στις τρεις ηλικιακές ομάδες. Αντίθετα, η άμεση συζήτηση με τον ίδιο τον ασθενή ήταν πολύ λιγότερο συχνή, κάτι αναμενόμενο στη ΜΕΘ, όπου πολλοί ασθενείς δεν έχουν εκείνη τη στιγμή ικανότητα επικοινωνίας ή λήψης αποφάσεων. Συγκεκριμένα, συζήτηση με τον ασθενή καταγράφηκε σε 11,3% των ασθενών κάτω των 65 ετών, 15,3% στην ομάδα 65-79 και 17,9% στους ασθενείς 80 ετών και άνω.  

Ο κ. Πανταζόπουλος υπογραμμίζει την ανάγκη εκπαίδευσης, τόσο των επαγγελματιών Υγείας στην επικοινωνία δύσκολων αποφάσεων, όσο και της κοινωνίας στην κατανόηση ότι η ΜΕΘ δεν είναι πάντα χώρος ίασης ή αναστροφής μιας κρίσιμης κατάστασης. "Όταν η ίαση δεν είναι πλέον εφικτή, παραμένει καθήκον μας να διασφαλίζουμε φροντίδα χωρίς περιττή ταλαιπωρία, με ανακούφιση και αξιοπρέπεια", παρατηρεί, και καταλήγει, συμπυκνώνοντας το μήνυμα: "Δεν εγκαταλείπουμε τον ασθενή όταν περιορίζουμε μια μη ωφέλιμη θεραπεία. Aντίθετα, μετατοπίζουμε τη φροντίδα προς αυτό που έχει πλέον μεγαλύτερη αξία: ανακούφιση, αξιοπρέπεια και σεβασμό στις επιθυμίες του".

Ειδήσεις υγείας σήμερα
Αγαπηδάκη: Στην Ελλάδα αποφασίσαμε να απαντήσουμε στα καρδιαγγειακά προβλήματα
Κακή ψυχική υγεία και η σχέση της με την ποιότητα περίθαλψης και τις ακάλυπτες ανάγκες
8ο Ελληνικό Συνέδριο Ογκολογίας