Πρωτοπαθείς όγκοι εγκεφάλου και εγκεφαλικές μεταστάσεις

Γράφει ο

Κωνσταντίνος Λαμπρόπουλος, Υπεύθυνος Τμήματος Ακτινοχειρουργικής Εγκεφάλου Gamma Knife ΥΓΕΙΑ

Ο εγκέφαλος είναι μία μαλακή, σπογγώδης συγκέντρωση ιστού και προστατεύεται από τα οστά του κρανίου, τις τρεις λεπτές μεμβράνες (μήνιγγες) και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, που κυκλοφορεί μεταξύ των μηνίγγων και εντός του εγκεφάλου (κοιλίες). Ο εγκέφαλος κατευθύνει αυτά που επιλέγουμε να κάνουμε (βάδιση, ομιλία), αλλά και αυτόματες δραστηριότητες (αναπνοή), ενώ είναι υπεύθυνος για τις αισθήσεις (όραση, ακοή, αφή, γεύση, όσφρηση), τη μνήμη, τα συναισθήματα και την προσωπικότητα. Ένα πολύπλοκο δίκτυο νευρώνων μεταφέρει, αμφίδρομα, μηνύματα μεταξύ του εγκεφάλου και του υπόλοιπου σώματος. Μερικά νεύρα συνδέουν απευθείας τον εγκέφαλο με άλλα μέρη της κεφαλής, ενώ ο νωτιαίος μυελός αποτελεί την ενδιάμεση σύνδεση μεταξύ εγκεφάλου και των άκρων του σώματος. Εντός του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού, τα κύτταρα της γλοίας περιβάλουν τα νευρικά και υποστηρίζουν την ομαλή λειτουργία τους.

Ταξινόμηση πρωτοπαθών όγκων εγκεφάλου

Οι πρωτοπαθείς όγκοι εγκεφάλου είναι είτε καλοήθεις ή κακοήθεις. Οι πρώτοι όταν αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά, σπάνια υποτροπιάζουν, ενώ διαχωρίζονται από τον υγιή εγκεφαλικό ιστό και σπάνια τον διηθούν. Αν και δε διασπείρονται σε άλλα μέρη του σώματος, είναι δυνατό να πιέσουν λειτουργικές περιοχές του εγκεφάλου και να προκαλέσουν σοβαρά νευρολογικά προβλήματα. Οι καλοήθεις όγκοι εγκεφάλου, σε αντίθεση με τους αντίστοιχους σε άλλα όργανα, είναι μερικές φορές απειλητικοί για τη ζωή και μπορεί να εξαλλαχθούν σε κακοήθεις. Οι τελευταίοι είναι πιο επιθετικοί, θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή, αναπτύσσονται ταχέως και διηθούν τον εγκέφαλο. Μεθίστανται σε άλλα μέρη του εγκεφάλου ή στο νωτιαίο μυελό και εξαιρετικά σπάνια σε άλλα όργανα. Η ταξινόμηση γίνεται σε βαθμούς, οι οποίοι αντιστοιχούν στη μικροσκοπική απεικόνιση των κυττάρων:

• Βαθμός Ι: Ο ιστός είναι καλοήθης, τα κύτταρά του είναι σχεδόν όμοια με τα φυσιολογικά και αναπτύσσονται αργά.
• Βαθμός ΙΙ: Ο ιστός είναι κακοήθης και τα κύτταρά του ομοιάζουν λιγότερο με τα φυσιολογικά.
• Βαθμός ΙΙΙ: Ο κακοήθης ιστός αποτελείται από κύτταρα που είναι πολύ διαφορετικά από τα φυσιολογικά και αναπτύσσονται ενεργά (αναπλαστικά).
• Βαθμός ΙV: Ο κακοήθης ιστός περιέχει κυρίως ανώμαλα κύτταρα, ταχέως πολλαπλασιαζόμενα.

Τα κύτταρα από τους όγκους βαθμού Ι-ΙΙ φαίνονται περισσότερο φυσιολογικά και γενικά αναπτύσσονται βραδέως, σε σχέση με αυτά των όγκων βαθμού ΙΙΙ-ΙV, ενώ με την πάροδο του χρόνου ένας χαμηλής κακοήθειας όγκος μπορεί να μετατραπεί σε υψηλής, αν και αυτή η εξαλλαγή συμβαίνει συχνότερα στους ενήλικες παρά στα παιδιά.

Τύποι πρωτοπαθών όγκων εγκεφάλου

Υπάρχουν πολλοί τύποι πρωτοπαθών όγκων εγκεφάλου, οι οποίοι προσδιορίζονται ανάλογα με τον τύπο των κυττάρων από τα οποία εξορμούν, για παράδειγμα οι περισσότεροι άρχονται από τα κύτταρα της γλοίας (στηρικτικά), εξ ου και ονομάζονται γλοιώματα. Στους ενήλικες οι πιο συχνοί είναι:

• Αστροκύτωμα: Ο όγκος προέρχεται από τα αστεροειδούς σχήματος κύτταρα της γλοίας που ονομάζονται αστροκύτταρα και μπορεί να είναι οποιουδήποτε βαθμού, ενώ στους ενήλικες πιο συχνά εμφανίζεται στα ημισφαίρια του εγκεφάλου.

§  Βαθμού Ι ή ΙΙ: Ονομάζεται χαμηλής κακοήθειας γλοίωμα.

§  Βαθμού ΙΙΙ: Ονομάζεται αναπλαστικό αστροκύτωμα.

§  Βαθμού ΙV αστροκύτωμα: Ονομάζεται γλοιοβλάστωμα.

• Ολιγοδενδρογλοίωμα: Ο όγκος προέρχεται από κύτταρα που σχηματίζουν το υπόστρωμα που καλύπτει και προστατεύει τα νευρικά κύτταρα, είναι πιο συχνός στους μεσήλικες και μπορεί να είναι βαθμού ΙΙ ή ΙΙΙ.
• Μηνιγγίωμα: Ο όγκος προέρχεται από τις μήνιγγες και μπορεί να είναι βαθμού Ι, ΙΙ, ή ΙΙΙ. Είναι συνήθως καλοήθης (βαθμού Ι) και μεγαλώνει αργά.

Στα παιδιά οι πιο συχνοί τύποι είναι:

• Μυελοβλάστωμα: Ο όγκος αναπτύσσεται συνήθως στην παρεγκεφαλίδα και είναι βαθμού ΙV.
• Βαθμού Ι ή ΙΙ αστροκύτωμα: Στα παιδιά μπορεί να αναπτύσσεται οπουδήποτε στον εγκέφαλο και ο πιο συχνός τύπος είναι το βαθμού Ι πολυκυτταρικό αστροκύτωμα.
• Επενδύμωμα: Ο όγκος αναπτύσσεται από τα κύτταρα που περιβάλλουν τις κοιλίες του εγκεφάλου ή το κεντρικό κανάλι του νωτιαίου μυελού, εμφανίζεται συχνότερα σε παιδιά και νέους ενήλικες και μπορεί να είναι βαθμού Ι, ΙΙ, ή ΙΙΙ.
• Γλοίωμα εγκεφαλικού στελέχους: Ο όγκος αναπτύσσεται στο κατώτερο μέρος του εγκεφάλου και μπορεί να είναι χαμηλής ή υψηλής κακοήθειας.

Παράγοντες κινδύνου

Επί του παρόντος δεν είναι γνωστές οι αιτίες ανάπτυξης όγκων στον εγκέφαλο, ενώ γίνονται μελέτες για το εάν άνθρωποι με έκθεση σε συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου είναι πιο επιρρεπείς στην ανάπτυξη όγκων από ότι ο γενικός πληθυσμός. Οι παράγοντες κινδύνου αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης νόσου.

• Ιονίζουσα ακτινοβολία, από υψηλή δόση ακτίνων-χ (όπως συμβαίνει στην ακτινοθεραπεία) ή από άλλες πήγες, μπορεί να προκαλέσει κυτταρική βλάβη που οδηγεί στην ανάπτυξη όγκου. Άνθρωποι που εκτίθενται σε ιονίζουσα ακτινοβολία μπορεί να έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης εγκεφαλικού όγκου, όπως μηνιγγίωμα ή γλοίωμα.
• Οικογενειακό ιστορικό: Είναι πολύ σπάνιο οι όγκοι εγκεφάλου να έχουν οικογενή επίπτωση. Μόνο ένας πολύ μικρός αριθμός οικογενειών έχει κάποια μέλη με εγκεφαλικούς όγκους.

Οι ερευνητές μελετούν εάν η χρήση κινητών τηλεφώνων, το ιστορικό κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης, ή η επαγγελματική έκθεση σε συγκεκριμένους χημικούς παράγοντες ή σε μαγνητικά πεδία, είναι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου, χωρίς να έχει αποδειχθεί επί του παρόντος σταθερή σύνδεση μεταξύ αυτών των παραγόντων και της ογκογένεσης, αν και επιπρόσθετη έρευνα είναι απαραίτητη.

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα ενός εγκεφαλικού όγκου εξαρτώνται από το μέγεθος, τον τύπο και την εντόπισή του, ενώ προκαλούνται όταν πιέζει νεύρα ή βλάπτει συγκεκριμένες περιοχές του εγκεφάλου. Επίσης μπορεί να προκληθούν όταν ο όγκος εμποδίζει τη φυσιολογική ροή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, ή όταν η αντίδραση του εγκεφάλου στη δημιουργία του όγκου δημιουργεί οίδημα (συγκέντρωση υγρού). Τα πιο συχνά συμπτώματα είναι:

• Κεφαλαλγία (συνήθως χειρότερη τις πρωινές ώρες)
• Ναυτία και έμετος
• Διαταραχή λόγου, όρασης, ή ακοής
• Προβλήματα στην ισορροπία ή τη βάδιση
• Αλλαγές στη διάθεση, την προσωπικότητα, ή στην ικανότητα συγκέντρωσης
• Διαταραχή της μνήμης
• Αιμωδίες σε χέρια ή πόδια, μυϊκοί σπασμοί ή επιληπτικές κρίσεις

Τα παραπάνω συμπτώματα δεν απαντώνται μόνο σε όγκους εγκεφάλου και η περαιτέρω διερεύνησή τους είναι απαραίτητη για τη διάγνωση.

Διάγνωση

Η διερεύνηση συμπτωμάτων ενδεικτικών εγκεφαλικού όγκου, περιλαμβάνει τη φυσική εξέταση και το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό. Κατά περίπτωση διενεργείται:

• Νευρολογική εξέταση, όπου ελέγχεται το επίπεδο συνείδησης, η όραση, η ακοή, η δύναμη και η συνέργεια των μυών, τα αντανακλαστικά. Με τη βυθοσκόπηση ελέγχεται η ύπαρξη οιδήματος οπτικής θηλής, ενδεικτικό αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης.
• Μαγνητική τομογραφία, όπου με τη βοήθεια ισχυρού μαγνητικού πεδίου λαμβάνονται υψηλής ευκρίνειας ανατομικές απεικονίσεις του εγκεφάλου, ενώ η ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού μέσου, ενισχύει τη διάγνωση εγκεφαλικού όγκου.
• Αξονική τομογραφία, όπου με τη βοήθεια ακτίνων-χ λαμβάνονται απεικονίσεις της κρανιακής κοιλότητας.
• Αγγειογραφία: χρησιμοποιείται για τη λεπτομερή ανάδειξη των αιμοφόρων αγγείων που τροφοδοτούν τον όγκο.
• Οσφυονωτιαία παρακέντηση, όπου υπό τοπική αναισθησία και μέσω λεπτής βελόνης, αφαιρείται εγκεφαλονωτιαίο υγρό από το κατώτερο μέρος της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Το υγρό εξετάζεται για την ύπαρξη καρκινικών κυττάρων ή άλλων παθολογικών προβλημάτων.
• Βιοψία, όπου λαμβάνεται υλικό για παθολογοανατομική εξέταση, η οποία αναδεικνύει καρκίνο, ιστικές αλλαγές που προδιαθέτουν σε εμφάνισή του, καθώς και άλλες παθολογικές καταστάσεις. Η βιοψία είναι ο μοναδικός αξιόπιστος τρόπος για τη διάγνωση ενός εγκεφαλικού όγκου, για την ιστολογική του κατάταξη και για το σχεδιασμό της αντιμετώπισής του.

Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση των όγκων εγκεφάλου περιλαμβάνει τη χειρουργική επέμβαση, την ακτινοθεραπεία και τη χημειοθεραπεία, ενώ αρκετοί ασθενείς λαμβάνουν ένα συνδυασμό των ανωτέρω. Η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας εξαρτάται κυρίως από τον τύπο και την ιστολογική ταυτοποίηση του όγκου, την εντόπισή του στον εγκέφαλο, το μέγεθός του, την ύπαρξη κυττάρων του όγκου στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, την ηλικία και τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

Χειρουργική επέμβαση

Το χειρουργείο είναι συνήθως η πρώτη αντιμετώπιση για τους περισσότερους ασθενείς με όγκους εγκεφάλου και πραγματοποιείται μέσω κρανιοτομίας, η οποία σε μερικές περιπτώσεις γίνεται με τον ασθενή σε εγρήγορση. Καθώς ο χειρουργός αφαιρεί με ασφάλεια όσο το δυνατό περισσότερο όγκο, ο ασθενής εντέλλεται να μιλήσει ή να εκτελέσει (κούνημα ποδιού) και η ικανότητά του να ανταποκριθεί, βοηθά τον χειρουργό να προστατεύσει λειτουργικές περιοχές του εγκεφάλου. Μερικές φορές η επέμβαση δεν είναι εφικτή, ειδικά εάν ο όγκος βρίσκεται στο στέλεχος του εγκεφάλου ή σε άλλες περιοχές όπου ο χειρουργός δεν είναι σε θέση να τον αφαιρέσει, χωρίς να προκαλέσει βλάβη στον φυσιολογικό εγκέφαλο. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο ασθενής λαμβάνει άλλες θεραπείες.

Ακτινοθεραπεία

Η ακτινοθεραπεία καταστρέφει τα κύτταρα του όγκου με υψηλής ενέργειας φωτόνια (ακτίνες-χ, ακτίνες-γ) ή πρωτόνια και χορηγείται συνήθως μετά τη χειρουργική επέμβαση, καταπολεμώντας τα κύτταρα του όγκου που έχουν απομείνει, ενώ μερικές φορές εφαρμόζεται σε ασθενείς που δεν είναι δυνατό να χειρουργηθούν.

• Συμβατική κλασματοποιημένη ακτινοθεραπεία, είναι η πιο κοινή μέθοδος για την αντιμετώπιση εγκεφαλικών όγκων και η χορήγηση της ακτινοβολίας γίνεται σε διάστημα μερικών εβδομάδων.
• Ακτινοθεραπεία πρωτονίων, όπου η πηγή ακτινοβόλησης είναι πρωτόνια και η δόση που λαμβάνει ο φυσιολογικός ιστός με αυτή την τεχνική είναι μικρότερη από την ακτινοβολία με ακτίνες-χ.
• Στερεοτακτική ακτινοθεραπεία, όπου λεπτές δέσμες ακτίνων-χ ή γ κατευθύνονται στον όγκο από διαφορετικές γωνίες, ενώ η θεραπεία γίνεται με την εφαρμογή ειδικού πλαισίου στερεοταξίας στην κεφαλή του ασθενούς και μπορεί να ολοκληρωθεί σε μία και μόνο συνεδρία (στερεοτακτική ακτινοχειρουργική).

Χημειοθεραπεία

Η χρήση φαρμακευτικής θεραπείας για την αντιμετώπιση εγκεφαλικών όγκων μπορεί να γίνει:

• Από το στόμα ή ενδοφλέβια, κατά τη διάρκεια και μετά την ακτινοθεραπεία και μπορεί να δοθεί σε εξωτερική βάση, ενώ σπάνια απαιτείται νοσηλεία.
• Υπό μορφή ενθέματος στον εγκέφαλο, όπου σε μερικούς ασθενείς με υψηλής κακοήθειας γλοίωμα, ο χειρουργός τοποθετεί, διεγχειρητικά, χημειοθεραπευτικά ενθέματα, τα οποία σε διάστημα εβδομάδων αποδομούνται απελευθερώνοντας τη χημειοθεραπευτική ουσία εντός του εγκεφάλου. 

Εγκεφαλικές μεταστάσεις

Ετησίως, περίπου 4.300 ασθενείς ανά εκατομμύριο πληθυσμού διαγιγνώσκονται με καρκίνο. Σύμφωνα με συντηρητικές εκτιμήσεις, 8.5% θα εμφανίσουν εγκεφαλικές μεταστάσεις, αν και δεν υπάρχει επί του παρόντος ενιαία στρατηγική αντιμετώπισης αυτής της κατάστασης. Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν τη συμβατική κλασματοποιημένη ολοκρανιακή ακτινοθεραπεία, τη χειρουργική εξαίρεση, την ακτινοχειρουργική με γ-knife και σε μερικές περιπτώσεις την υποστηρικτική αγωγή. Μεγάλες αναδρομικές μελέτες αποδεικνύουν την περιορισμένη επίδραση της συμβατικής ακτινοθεραπείας, με ιδιαίτερα αρνητική πρόγνωση σε ασθενείς με πολλαπλές μεταστάσεις ή σε ηλικιωμένους. Επιπλέον, η κλασματοποιημένη ακτινοθεραπεία πραγματοποιείται σε πολλές συνεδρίες και έχει παρενέργειες, που επηρεάζουν δυνητικά την ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Οι εγκεφαλικές μεταστάσεις συχνά προκαλούν το κυρίαρχο σύμπτωμα σε ασθενείς με καρκίνο, επομένως ο έλεγχός τους είναι ιδιαίτερα σημαντικός. Η γ-knife ακτινοχειρουργική μέσω μίας μόνο συνεδρίας, υπό τοπική αναισθησία, είναι η μη επεμβατική και αποτελεσματική αντιμετώπιση για εγκεφαλικές μεταστάσεις και διενεργείται χωρίς να διακόπτεται η συστηματική θεραπεία, ή η προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση για τον πρωτοπαθή όγκο. Η επιτυχής αντιμετώπιση των εγκεφαλικών μεταστάσεων, έχει αποδειχθεί ότι συνεισφέρει στην επιβίωση και την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Η αρχή της ακτινοχειρουργικής με γ-knife βασίζεται στη μηχανική εστίαση 192 πηγών ακτινοβολίας, που αποσκοπεί στη στόχευση-ακτινοβόληση ενός εξαιρετικά περιορισμένου όγκου-στόχου. Με την προσθήκη πολλαπλών εστιών (ισόκεντρων), κάθε γεωμετρική δομή μπορεί στοχευθεί τρισδιάστατα, επιτρέποντας να ακτινοβολείται επιλεκτικά ο όγκος-στόχος μέσα στον εγκέφαλο, π.χ. η εγκεφαλική μετάσταση επί του προκειμένου. Η ακτινοχειρουργική με γ-knife εξασφαλίζει απότομη πτώση της δόσης ακτινοβόλησης, η οποία εγγυάται ότι ο φυσιολογικός εγκεφαλικός ιστός εκτίθεται σε πολύ περιορισμένη δόση ακτινοβολίας, μειώνοντας δραματικά τις παρενέργειες. Η τρισδιάστατη ακρίβεια της εστίας ακτινοβόλησης και η ελάττωση της δόσης στους παρακείμενους υγιείς ιστούς, πραγματοποιείται σε βαθμό που δεν απαντάται σε άλλες τεχνολογίες, επιτρέποντας τη θεραπεία σε μία και μόνο συνεδρία. Σε σύγκριση με την ακτινοχειρουργική, καμία μελέτη δεν έχει αποδείξει ότι η συμβατική κλασματοποιημένη ολοκρανιακή ακτινοθεραπεία υπερέχει, με όρους τοπικού ελέγχου της νόσου, ποιότητας ζωής ή προσδόκιμου επιβίωσης.

Το Τμήμα Ακτινοχειρουργικής Εγκεφάλου Gamma Knife είναι το μοναδικό που λειτουργεί στην Ελλάδα με το πλέον εξελιγμένο μηχάνημα Gamma Knife Perfexion.