Μια νέα μελέτη σχετικά με τη σοβαρή στένωση της καρωτίδας προκαλεί έντονο ενδιαφέρον στην επιστημονική κοινότητα: η ελπίδα ότι η σύγχρονη, εντατική φαρμακευτική αγωγή από μόνη της θα μπορούσε να αρκεί για την αξιόπιστη πρόληψη επικείμενων εγκεφαλικών επεισοδίων δεν επιβεβαιώθηκε.

Ωστόσο, τα φάρμακα που σήμερα συνιστώνται, σε συνδυασμό με τις αλλαγές στον τρόπο ζωής, αποτελούν τη βάση κάθε θεραπείας, όπως έδειξε και η μελέτη CREST-2.

Το αν θα πρέπει να πραγματοποιηθεί επιπλέον κάποια επεμβατική θεραπεία εξαρτάται, εκτός από τη γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς, κυρίως και από τη σύσταση των αθηρωματικών πλακών ("πλακών") στην καρωτίδα. Μια πρώτη εκτίμηση των πλακών μπορεί να γίνει με υπερηχογραφική εξέταση.

Περίπου ένα εκατομμύριο άνθρωποι στη Γερμανία ζουν με σημαντική στένωση της καρωτίδας λόγω αθηρωματικών εναποθέσεων. Όταν η διάμετρος της καρωτίδας έχει μειωθεί κατά τουλάχιστον 70%, η κατάσταση χαρακτηρίζεται ως σοβαρή στένωση (υψηλού βαθμού στένωση) και θεωρείται επικίνδυνη.

"Από τις προχωρημένες αθηρωματικές πλάκες μπορεί να αποσπαστούν μικρά τμήματα, τα οποία ενδέχεται να προκαλέσουν απόφραξη αγγείων στον εγκέφαλο και, κατά συνέπεια, εγκεφαλικό επεισόδιο", εξηγεί η ιδιώτης υφηγητής και μέλος του Διοικητικού Συμβουλίου της Γερμανικής Εταιρείας Αγγειολογίας (DGG), δρ. Barbara Rantner.

Για τον λόγο αυτό, όταν η στένωση φτάνει το 70% ή περισσότερο, εξετάζεται το ενδεχόμενο τοποθέτησης stent ή χειρουργικής αφαίρεσης των αθηρωματικών εναποθέσεων. Στόχος είναι να μειωθεί ο κίνδυνος απόφραξης του αγγείου.

Μόνο φάρμακα ή φάρμακα σε συνδυασμό με επέμβαση;

Ωστόσο, και η ίδια η επεμβατική θεραπεία μπορεί να προκαλέσει την απελευθέρωση τμημάτων της αθηρωματικής πλάκας και, επομένως, να ενέχει έναν ορισμένο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου. Παράλληλα, η φαρμακευτική αντιμετώπιση έχει βελτιωθεί σημαντικά, με αποτέλεσμα ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με αθηρωματικές πλάκες που δεν έχουν προκαλέσει ακόμη συμπτώματα ("ασυμπτωματική" στένωση) να έχει μειωθεί αισθητά.

"Τέθηκε λοιπόν το ερώτημα αν μια εντατική φαρμακευτική θεραπεία από μόνη της δεν επαρκεί ή αν οι επεμβατικές θεραπείες εξακολουθούν να προσφέρουν επιπλέον όφελος", αναφέρει η Rantner. Αυτό ακριβώς επιχείρησε να διερευνήσει η μελέτη CREST-2, η οποία δημοσιεύθηκε στο "New England Journal of Medicine".

Μεγάλη μελέτη με σύγχρονες θεραπευτικές μεθόδους

Στη μελέτη, η οποία ξεκίνησε το 2015, συμμετείχαν συνολικά 2.485 άτομα με σοβαρή στένωση τουλάχιστον 70%, τα οποία δεν είχαν εμφανίσει μέχρι τότε συμπτώματα όπως παράλυση, διαταραχή της ομιλίας ή εγκεφαλικό επεισόδιο.

"Όλοι οι συμμετέχοντες με ασυμπτωματική στένωση της καρωτίδας έλαβαν εντατική φαρμακευτική θεραπεία, η οποία περιλάμβανε όχι μόνο σύγχρονα φάρμακα, αλλά και εκτεταμένες παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής και συμβουλευτική υποστήριξη", εξηγεί η Rantner.

Μία ομάδα έλαβε αποκλειστικά εντατική φαρμακευτική θεραπεία, ενώ σε τυχαία επιλεγμένους ασθενείς προστέθηκε είτε τοποθέτηση stent είτε χειρουργική επέμβαση. Οι συμμετέχοντες παρακολουθήθηκαν για τέσσερα χρόνια, προκειμένου να καταγραφεί πόσα εγκεφαλικά επεισόδια και θάνατοι σημειώθηκαν στις διαφορετικές ομάδες θεραπείας.

Αυξημένο ποσοστό εγκεφαλικών επεισοδίων με αποκλειστικά φαρμακευτική θεραπεία
Το αποτέλεσμα: στην ομάδα που έλαβε μόνο φαρμακευτική θεραπεία, συνολικά 6% των συμμετεχόντων υπέστησαν εγκεφαλικό επεισόδιο ή απεβίωσαν.

"Το ποσοστό αυτό ήταν υψηλότερο από το αναμενόμενο", σημειώνει η ειδικός της DGG. "Δείχνει ότι τα φάρμακα δεν μπορούν να υποκαταστήσουν πλήρως μια επεμβατική θεραπεία σε ασθενείς με ασυμπτωματική στένωση της καρωτίδας".

Στην ομάδα που υποβλήθηκε επιπλέον σε τοποθέτηση stent, το αντίστοιχο ποσοστό ήταν μόλις 2,8% – ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου ή θανάτου ήταν δηλαδή μειωμένος περισσότερο από το μισό. Στην ομάδα που υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση, ο αριθμός των ασθενών που υπέστησαν εγκεφαλικό επεισόδιο ή κατέληξαν μειώθηκε κατά 30% σε σύγκριση με την ομάδα που έλαβε μόνο φαρμακευτική αγωγή.

Το stent και η χειρουργική επέμβαση εξακολουθούν να έχουν θέση

Ο σύγχρονος επιστημονικός προβληματισμός καταλήγει στο εξής: οι ασθενείς με ασυμπτωματική στένωση της καρωτίδας τουλάχιστον 70%, όταν ο κίνδυνος της επέμβασης θεωρείται αποδεκτός και το προσδόκιμο ζωής είναι καλό, θα πρέπει να λαμβάνουν, επιπλέον της εντατικής φαρμακευτικής θεραπείας, και επεμβατική θεραπεία με stent ή χειρουργική επέμβαση.

Η επιλογή εξαρτάται, μεταξύ άλλων, από την ανατομία του αορτικού τόξου, την κατάσταση των αγγείων του τραχήλου και την ποιότητα των αθηρωματικών πλακών.

Σε γενικές γραμμές, όμως, δεν είναι όλες οι αθηρωματικές πλάκες ίδιες. Το αν θα πρέπει να γίνει επέμβαση εξαρτάται και από τη σύστασή τους.

"Υπάρχουν πλάκες υψηλού και χαμηλού κινδύνου", εξηγεί η αγγειοχειρουργός. Οι μαλακές πλάκες που περιέχουν χοληστερόλη ή έχουν υποστεί αιμορραγία στο εσωτερικό τους είναι πιο επικίνδυνες από τις σταθερές, ασβεστοποιημένες πλάκες, επειδή μπορεί να ραγούν στην επιφάνειά τους και τμήματά τους να μεταφερθούν μέσω της κυκλοφορίας του αίματος στον εγκέφαλο.

"Σε μια στένωση της καρωτίδας κατά 70% με συμπαγή ασβεστοποίηση, εκτιμούμε επομένως ότι ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου είναι μάλλον χαμηλός», αναφέρει η Rantner. "Αντίθετα, σε στένωση 70% με μαλακές, αιμορραγικές αθηρωματικές πλάκες, θα προτιμούσαμε περισσότερο μια επεμβατική θεραπεία».

Η ειδικός της DGG εκτιμά ότι στο μέλλον η σύσταση των αθηρωματικών πλακών θα μπορούσε να αντικαταστήσει σε μεγάλο βαθμό τον βαθμό της στένωσης ως βασικό κριτήριο αξιολόγησης της καρωτίδας. Ο βαθμός της στένωσης, ωστόσο, θα εξακολουθήσει να είναι σημαντικός για την παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου.

Με βάση τα παραπάνω, η ισχύουσα κατευθυντήρια οδηγία S3 της AWMF για τη στένωση της καρωτίδας συνιστά, από βαθμό στένωσης 60% και άνω, αγγειολογική αξιολόγηση των αθηρωματικών πλακών – κυρίως με υπερηχογράφημα και, εφόσον χρειάζεται, με μεγαλύτερη ακρίβεια μέσω μαγνητικής ή αξονικής τομογραφίας.

"Οι ασθενείς μπορούν κάλλιστα να το συζητήσουν με τον γιατρό ή την ιατρό τους", αναφέρει η Rantner, η οποία εργάζεται στο Klinikum rechts der Isar.

Πάνω απ' όλα, όμως – και αυτό αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα συμπεράσματα της μελέτης – η βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία είναι απολύτως απαραίτητη.

"Η σύγχρονη συντηρητική θεραπεία είναι τόσο αποτελεσματική, ώστε μειώνει ακόμη και τα ποσοστά επιπλοκών που σχετίζονται με τις επεμβάσεις", τονίζει η Rantner.

Συνολικά, η CREST-2 έδειξε πόσο χαμηλά μπορεί να περιοριστεί σήμερα ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου σε άτομα με στένωση της καρωτίδας, χάρη στα σύγχρονα φάρμακα και στις αλλαγές στον τρόπο ζωής.

Προσθέστε το iatronet.gr στο Discover

Ειδήσεις υγείας σήμερα
Παγκόσμια Ημέρα Εμμηνόπαυσης και Εργασίας
Ρομποτική, ΑΙ, Τηλεϊατρική – Οι τρεις θεματικές του ΙΣΘ στην  90η ΔΕΘ
ECDC: Οι συνθήκες ευνοούν τη μετάδοση του ιού Δυτικού Νείλου - Ρεκόρ με 27.860 κρούσματα στην Ελλάδα