Ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια: Το stent δεν βελτιώνει την καρδιακή απόδοση και την επιβίωση [μελέτη]

Η διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI), η οποία έχει σχεδιαστεί για να βελτιώσει τη ροή του αίματος σε ζωτικούς καρδιακούς ιστούς, δεν αύξησε τη λειτουργία της αντλίας ούτε βελτίωσε ακόμη την πρόγνωση σε σύγκριση με τη φαρμακευτική θεραπεία σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή ασθενών με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια και σημαντικά μειωμένο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (LVEF).

Τα αποτελέσματα παρουσιάστηκαν πρόσφατα σε συνάντηση της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) και δημοσιεύθηκαν στο "New England Journal of Medicine"

Η στεφανιαία νόσος (ΣΝ) είναι η συχνότερη αιτία ισχαιμικής μυοκαρδιοπάθειας. Σε αυτούς τους ασθενείς, η αντλητική λειτουργία της καρδιάς μειώνεται σημαντικά με τη συνεχιζόμενη στεφανιαία σκλήρυνση. Προς το παρόν συνιστάται στους ασθενείς αυτούς να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση bypass, η οποία όμως ενέχει σημαντικούς κινδύνους.

Στη μελέτη STICH ("Χειρουργική θεραπεία για την ισχαιμική καρδιακή ανεπάρκεια"), στην οποία βασίζονται οι τρέχουσες συστάσεις των ιατρικών συλλόγων, παρατηρήθηκε αύξηση του αριθμού των θανάτων κατά τα πρώτα έτη σε σύγκριση με τη θεραπεία μόνο με φάρμακα. Μετά από 5 χρόνια, υπήρξε τάση προς κάποιας μορφής πλεονέκτημα, το οποίο ήταν σημαντικό στην τελευταία αξιολόγηση της μελέτης μετά από 10 χρόνια.

Η χειρουργική επέμβαση Bypass αποτελεί επομένως επιλογή για νεότερους ασθενείς που έχουν ακόμη κατάλληλο προσδόκιμο ζωής. Ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών στη μελέτη STICH ήταν λίγο κάτω από 60 έτη.

Η PCI είναι λιγότερο επικίνδυνη και επομένως αποτελεί επίσης επιλογή για τους ηλικιωμένους ασθενείς. Η μέση ηλικία των 700 συμμετεχόντων στη δοκιμή REVIVED-BCIS2 ήταν λίγο κάτω από 70 έτη. Οι ασθενείς είχαν μέσο όρο LVEF 27%. Ταυτόχρονα, είχαν εκτεταμένη KHK με βαθμολογία Jeopardy Score της Βρετανικής Εταιρείας Καρδιαγγειακής Παρέμβασης (BCIS-JS) κατά μέσο όρο 10 μονάδες.

Το BCIS-JS κυμαίνεται από 0 βαθμούς (καμία σημαντική CHD) έως 12 βαθμούς (πιο σοβαρή CHD). Οι προϋποθέσεις για τη συμμετοχή στη μελέτη περιλάμβαναν την απόδειξη άθικτου μυοκαρδίου ("βιωσιμότητα") σε τουλάχιστον 4 σημεία όπου ήταν δυνατή η PCI, η οποία έγινε με μαγνητική τομογραφία καρδιάς στους περισσότερους ασθενείς.

Στόχος της θεραπείας ήταν να βελτιωθεί η παροχή αίματος σε αυτές τις περιοχές μέσω PCI, αυξάνοντας έτσι την αντλητική ικανότητα. Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε PCI ή σε ομάδα σύγκρισης σε 40 κέντρα στο Ηνωμένο Βασίλειο μεταξύ Αυγούστου 2013 και Μαρτίου 2020. Η βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία ήταν στοχευμένη και στις δύο ομάδες.

Όπως αναφέρουν η Divaka Perera του King's College του Λονδίνου και οι συνεργάτες της, η PCI έχει αποδειχθεί ασφαλής. Σε αντίθεση με τη χειρουργική επέμβαση bypass στη μελέτη STICH, δεν παρατηρήθηκε αύξηση των καρδιακών επιπλοκών κατά τις πρώτες εβδομάδες και μήνες.

Το μόνο μειονέκτημα της θεραπείας ήταν η αύξηση της μείζονος αιμορραγίας κατά το πρώτο έτος από 0,6% σε 3,1%, η οποία μπορεί να οφείλεται στην ανάγκη διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας μετά την εμφύτευση του stent (λόγος κινδύνου 4,95, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 1,09 έως 22,43). Μετά από 2 έτη, οι διαφορές δεν ήταν πλέον σημαντικές με λόγο κινδύνου 1,42 (0,55-3,68).

Ο στόχος της προστασίας των ασθενών από θάνατο από οποιαδήποτε αιτία ή νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια δεν επιτεύχθηκε. Αυτό το πρωτογενές καταληκτικό σημείο εμφανίστηκε σε 129 από τους 347 ασθενείς (37,2%) στην ομάδα PCI έναντι 134 από τους 353 ασθενείς (38,0%) στην ομάδα σύγκρισης με φαρμακευτική θεραπεία μόνο.

Η αναλογία κινδύνου ήταν 0,99 (0,78 έως 1,27). Τα αποτελέσματα ήταν επίσης παρόμοια όσον αφορά τις δύο συνιστώσες του πρωτεύοντος τελικού σημείου: υπήρξε περίπου ίσος αριθμός θανάτων (31,7% με PCI έναντι 32,6% χωρίς PCI) και νοσηλειών (14,7% έναντι 15,3%).

Πηγές:
New England Journal of Medicine