Συγκοπή: Πώς προσεγγίζουμε τους ασθενείς

Η συγκοπή αποτελεί παροδικό, αυτό-περιοριζόμενο επεισόδιο απώλειας συνείδησης που συνήθως οδηγεί σε πτώση στο έδαφος. Η έναρξή της είναι ταχεία και η ανάκαμψη αυτόματη, πλήρης και συνήθως άμεση. Ο υποκείμενος μηχανισμός είναι μια βραχεία περίοδος σφαιρικής εγκεφαλικής υποάρδευσης.

Η αρχική εκτίμηση ασθενούς με συγκοπή βασίζεται στην προσεκτική λήψη ιστορικού, την κλινική εξέταση, τον έλεγχο ορθοστατικής πίεσης και το ηλεκτροκαρδιογράφημα.

Τρία ερωτήματα-κλειδιά πρέπει να απαντηθούν στην αρχική εκτίμηση:

1. Οφείλεται η απώλεια συνείδησης σε συγκοπή ή όχι;

 Η διαφορική διάγνωση της συγκοπής από άλλες «μη συγκοπτικές» καταστάσεις που σχετίζονται με αληθή ή φαινομενική απώλεια συνείδησης αποτελεί την πρώτη διαγνωστική πρόκληση και δίνει το έναυσμα για την περαιτέρω διερεύνηση.

2. Υπάρχουν στοιχεία από το ιστορικό του ασθενούς που προάγουν τη διάγνωση της συγκοπής;

Η ακριβής λήψη ιστορικού αποτελεί σημείο-κλειδί και συχνά οδηγεί στη διάγνωση ή ίσως ανοίγει το δρόμο για περαιτέρω εκτίμηση.

3. Υπάρχει υποκείμενη καρδιακή νόσος ή όχι;

Η απουσία σημείων που θέτουν υπόνοια ή διάγνωση καρδιακής νόσου, αποκλείει τα καρδιακά αίτια της συγκοπής. Αντίθετα, η παρουσία καρδιακής νόσου στην αρχική εκτίμηση, αποτελεί ισχυρό προγνωστικό δείκτη για συγκοπή καρδιακής αιτιολογίας, αλλά με χαμηλή ειδικότητα – περίπου οι μισοί ασθενείς με καρδιακή νόσο έχουν συγκοπή καρδιακής αιτιολογίας.

Η συγκοπή ταξινομείται αιτιολογικά ως εξής: νευρογενής συγκοπή (αντανακλαστικού τύπου), συγκοπή οφειλόμενη σε ορθοστατική υπόταση και συγκοπή λόγω καρδιακών αιτίων (αρρυθμίες, δομικές καρδιακές παθήσεις ή καρδιοπνευμονικά νοσήματα).

Ανεξάρτητα από το μηχανισμό της, κάθε συγκοπή σχετίζεται με παροδική σφαιρική εγκεφαλική υποάρδευση (συχνότερα λόγω μειωμένης συστηματικής αρτηριακής πίεσης) που αποτελεί και το βασικό παράγοντα που οδηγεί σε απώλεια συνείδησης.

Αυτή η εγκεφαλική υποάρδευση είναι που διακρίνει τα συγκοπτικά από τα «μη συγκοπτικά» αίτια, στα οποία η διαταραχή του επιπέδου συνείδησης δεν οφείλεται σε μειωμένη εγκεφαλική αιμάτωση.

Πολλές διαταραχές επιπέδου συνείδησης μπορούν να μιμηθούν τη συγκοπή. Σε κάποια επεισόδια η συνείδηση χάνεται πραγματικά, αλλά ο μηχανισμός δεν σχετίζεται με εγκεφαλική υποάρδευση. Τέτοιες περιπτώσεις είναι οι εξής: επιληψία, μεταβολικές διαταραχές (υποξυγοναιμία, υπογλυκαιμία), δηλητηριάσεις και παροδικά ισχαιμικά επεισόδια ιδίως  στη σπονδυλοβασική αρτηρία. Σε άλλες περιπτώσεις, η συνείδηση χάνεται μόνο φαινομενικά, όπως στη ψυχογενή ψευδοσυγκοπή, την καταπληξία και σε επεισόδια πτώσης στο έδαφος.

Η αρχική αξιολόγηση μπορεί να οδηγήσει σε συγκεκριμένη διάγνωση (έτσι, υπάρχει περίπτωση  να μην χρειαστεί περαιτέρω αξιολόγηση και να προγραμματιστεί θεραπεία), στις παρακάτω καταστάσεις:

• Σύνδρομο παρασυμπαθητικοτονίας: στην περίπτωση αυτή υπάρχουν κλασικοί εκλυτικοί παράγοντες όπως φόβος, δυνατός πόνος, συναισθηματική φόρτιση ή παρατεταμένη όρθια στάση και σχετίζονται με τυπικά πρόδρομα συμπτώματα (καλοήθης μορφή).
• Περιστασιακή συγκοπή: συγκοπή κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά την ούρηση, αφόδευση, το βήχα ή την κατάποση.
• Συγκοπή λόγω ορθοστατικής υπότασης: αν υπάρχει καταγραφή ορθοστατικής υπότασης που σχετίζεται με συγκοπή ή προ-συγκοπή. Μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης πάνω από 20 mmHg ή μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κάτω από 90 mmHg,  1 ή 3 λεπτά μετά τη λήψη όρθιας θέσης ορίζεται ως ορθοστατική υπόταση ανεξαρτήτως συμπτωμάτων και συνήθως συνοδεύεται από ταχυκαρδία.
• Συγκοπή που σχετίζεται με καρδιακή ισχαιμία: όταν τα συμπτώματα συνοδεύονται από ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις οξείας ισχαιμίας με ή χωρίς έμφραγμα του μυοκαρδίου, ανεξαρτήτως μηχανισμού.
• Συγκοπή που σχετίζεται με καταγεγραμένη αρρυθμία.

Συνήθως, η αρχική αξιολόγηση οδηγεί στην υποψία μιας διάγνωσης, η οποία πρέπει να επιβεβαιωθεί με περαιτέρω έλεγχο.

Η υποψία ή διάγνωση καρδιακής νόσου σχετίζεται με υψηλότερο ρίσκο αρρυθμιών και θνητότητας σε ένα έτος. Σε αυτούς τους ασθενείς προτείνεται  καρδιολογικός έλεγχος, (υπερηχοκαρδιογράφημα, stress echo, ηλεκτροφυσιολογική μελέτη ή/και παρακολούθηση ρυθμού με εμφυτεύσιμο  καταγραφέα - ILR).

Αν δεν αναδειχθεί αρρυθμία ως αιτία συγκοπής, προτείνεται περαιτέρω διερεύνηση για αποκλεισμό συγκοπής νευρογενούς αιτιολογίας - αφορά ασθενείς με υποτροπιάζουσα ή σοβαρή συγκοπή και περιλαμβάνει τη δοκιμασία ανάκλισης (Τilt test), τη μάλαξη καρωτιδικού βολβού, την 24ωρη καταγραφή του ρυθμού (Ηolter) και τέλος εμφύτευση υποδόριου καταγραφέα του ρυθμού (ILR).

Σε περίπτωση που ένα αίτιο συγκοπής επιβεβαιωθεί , γίνεται έναρξη ειδικής θεραπείας, εντούτοις, η αιτία της συγκοπής μπορεί να παραμείνει ανεξήγητη παρά την αρχική αξιολόγηση. Σε αυτές τις περιπτώσεις προτείνεται επαναξιολόγηση με τη συμμετοχή όπου υπάρχει ένδειξη και άλλων ειδικοτήτων.