Η ασφάλεια των ασθενών αποτελεί δείκτη οργανωσιακής ωριμότητας, διοικητικής επάρκειας και συστημικής ανθεκτικότητας. Τα σύγχρονα συστήματα υγείας αναγνωρίζουν ότι τα περισσότερα δυσμενή συμβάντα οφείλονται σε αδυναμίες του ίδιου του συστήματος – των διαδικασιών, της επικοινωνίας και του τρόπου λειτουργίας των οργανισμών. Η μετάβαση από την «αναζήτηση ενόχων» στη δημιουργία οργανισμών που μαθαίνουν συστηματικά από τα λάθη τους αποτελεί ουσιαστική αλλαγή κουλτούρας.

Στο πλαίσιο της Εβδομάδας Ευαισθητοποίησης για την Ασφάλεια των Ασθενών (8–14 Μαρτίου 2026), είναι σημαντικό να αναδειχθούν μοντέλα που μετασχηματίζουν την κουλτούρα ασφάλειας και ενισχύουν τη μάθηση από τα δυσμενή συμβάντα στη φροντίδα υγείας.

Σύμφωνα με την Δρ. Βασιλική Καπάκη Διεθνή Εμπειρογνώμονα Ποιότητας Υπηρεσιών Υγείας και Κουλτούρας Ασφάλειας Ασθενών, παραδοσιακά, η διαχείριση δυσμενών συμβάντων στα νοσοκομεία βασιζόταν σε ένα μοντέλο «αναζήτησης ενόχων», μέσω γραμμικών προσεγγίσεων όπως η Ανάλυση Βασικών Αιτίων (Root Cause Analysis – RCA). Σε αυτό το πλαίσιο, οι επαγγελματίες υγείας συχνά διστάζουν να αναφέρουν δυσμενή συμβάντα ή παρ’ ολίγον λάθη (near misses), φοβούμενοι νομικές ή πειθαρχικές συνέπειες.

Το Πλαίσιο Αντιμετώπισης Συμβάντων Ασφάλειας Ασθενών (Patient Safety Incident Response Framework – PSIRF), το οποίο κατέστη υποχρεωτικό από το 2024 στο Εθνικό Σύστημα Υγείας (NHS) του Ηνωμένου Βασιλείου για τη διαχείριση δυσμενών συμβάντων, μετατοπίζει το βάρος από τη μεμονωμένη διερεύνησή τους στη συστηματική κατανόηση των βαθύτερων αιτίων τους και στον εντοπισμό τρόπων αποτροπής της επανάληψής τους.

Το PSIRF προωθεί τη Δίκαιη Κουλτούρα (Just Culture), εστιάζοντας στις διαδικασίες και τα συστήματα και όχι στην τιμωρία του ατόμου. Παράλληλα, ενθαρρύνει την αναφορά λαθών με στόχο τη μάθηση και την πρόληψη, μετατρέποντας την ασφάλεια των ασθενών από αντιδραστική σε προληπτική διαδικασία. Η μάθηση δεν προκύπτει μόνο από σοβαρά δυσμενή συμβάντα, αλλά και από μικρότερης βαρύτητας συμβάντα ή παρ’ ολίγον λάθη (near misses), επιτρέποντας τον εντοπισμό επαναλαμβανόμενων κινδύνων πριν οδηγήσουν σε συστημικές αποτυχίες.

Το PSIRF οργανώνεται γύρω από τέσσερις βασικούς πυλώνες που καθορίζουν τη φιλοσοφία του:

1. Συμμετοχή με συμπόνια και εμπλοκή ασθενών και οικογενειών 

Ασθενείς και συγγενείς συμμετέχουν ενεργά στη διαδικασία κατανόησης των δυσμενών συμβάντων με σεβασμό και διαφάνεια, ενισχύοντας την εμπιστοσύνη και τον διάλογο μεταξύ οργανισμών υγείας και πολιτών. Κάθε δυσμενές συμβάν αντιμετωπίζεται όχι μόνο ως τεχνικό ζήτημα, αλλά και ως ανθρώπινη εμπειρία.

2. Συστημική μάθηση 

Το PSIRF εφαρμόζει συστημικές προσεγγίσεις ανάλυσης, όπως το μοντέλο SEIPS (Systems Engineering Initiative for Patient Safety), εξετάζοντας τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ ανθρώπων, διαδικασιών και οργανωτικών δομών. Με τον τρόπο αυτό κάθε συμβάν μετατρέπεται σε ευκαιρία μάθησης, εντοπισμού επαναλαμβανόμενων κινδύνων και ανάπτυξης προληπτικών δράσεων.

3. Αναλογική και στοχευμένη ανταπόκριση

Η διερεύνηση προσαρμόζεται ανάλογα με τη σοβαρότητα του συμβάντος και τη δυνατότητα άντλησης ουσιαστικής μάθησης. Έτσι αποφεύγονται δυσανάλογες διαδικασίες για συμβάντα μικρότερης σημασίας, ενώ οι κρίσιμες περιπτώσεις εξετάζονται σε βάθος.

4. Υποστηρικτική εποπτεία και ηγεσία

Η ηγεσία του οργανισμού διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο στην προώθηση της κουλτούρας μάθησης και διαφάνειας. Η εποπτεία επικεντρώνεται στη βελτίωση των διαδικασιών και στην υποστήριξη του προσωπικού, αντί στην απόδοση ευθυνών. Με τον τρόπο αυτό ενισχύεται η ψυχολογική ασφάλεια του προσωπικού, ενθαρρύνεται η ανοιχτή αναφορά δυσμενών συμβάντων και μειώνονται τα επαναλαμβανόμενα λάθη και οι επιπλοκές.

Στο πλαίσιο εφαρμογής του PSIRF, οι οργανισμοί καλούνται να αναπτύξουν δύο βασικά έγγραφα: (α) την Πολιτική Απόκρισης Συμβάντων Ασφάλειας Ασθενών, που καθορίζει τη συνολική στρατηγική διαχείρισης συμβάντων, και (β) το Σχέδιο Απόκρισης Συμβάντων Ασφάλειας Ασθενών, το οποίο προσδιορίζει τις μεθόδους διερεύνησης και μάθησης.

Η αποτελεσματική εφαρμογή του PSIRF προϋποθέτει σαφείς μηχανισμούς διακυβέρνησης και εποπτείας. Οι οργανισμοί υγείας οφείλουν να καθορίσουν με διαφάνεια τον τρόπο εμπλοκής ασθενών, οικογενειών και προσωπικού, καθώς και τον τρόπο μετατροπής των συμπερασμάτων σε συγκεκριμένες δράσεις βελτίωσης. Η διερεύνηση συμβάντων συνδέεται με ευρύτερες λειτουργίες του οργανισμού, όπως η κλινική διακυβέρνηση και η διαχείριση ανθρώπινου δυναμικού, ώστε η γνώση που προκύπτει να ενσωματώνεται συστηματικά.

Ένα σημαντικό στοιχείο του PSIRF είναι ότι αναγνωρίζει πως ορισμένες ομάδες ασθενών διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο βλάβης μέσα στο σύστημα υγείας. Παράλληλα, ενθαρρύνει τους οργανισμούς να λαμβάνουν υπόψη τις ανισότητες κατά την ανάπτυξη πολιτικών και σχεδίων διαχείρισης συμβάντων ασφάλειας. Τα εργαλεία του «Patient Safety Incident Response Toolkit» εξετάζουν αυτούς τους παράγοντες στη διαδικασία μάθησης, ενώ η ενεργή εμπλοκή ασθενών, οικογενειών και επαγγελματιών υγείας συμβάλλει στην κατανόηση διαφορετικών αναγκών.

Στην Ελλάδα, η κουλτούρα αναφοράς δυσμενών συμβάντων και λαθών παραμένει κατακερματισμένη, με έμφαση στη νομική διάσταση και την περιορισμένη αναφορά των παρ’ολίγον λαθών (near misses), σημειώνει η Δρ. Βασιλική Καπάκη.

Η υιοθέτηση ενός μοντέλου PSIRF θα μπορούσε να αποτελέσει σημαντική μεταρρυθμιστική τομή, μετατρέποντας κάθε δυσμενές συμβάν σε ευκαιρία μάθησης. Η συνεχής μάθηση ενισχύει την ασφάλεια των ασθενών, την εμπιστοσύνη των πολιτών και τη βιωσιμότητα του συστήματος υγείας. Ένα τέτοιο πλαίσιο θα μπορούσε να περιλαμβάνει τη δημιουργία εθνικού ψηφιακού συστήματος αναφοράς και ανάλυσης δυσμενών συμβάντων, τη θεσμοθέτηση αρχών της Δίκαιης Κουλτούρας (Just Culture) με σαφή διάκριση μεταξύ ανθρώπινου λάθους και αμέλειας και νομική προστασία της αναφοράς, την ενσωμάτωση δεικτών ασφάλειας στη διοικητική αξιολόγηση των νοσοκομείων και την ανάπτυξη εξειδικευμένων κέντρων ανάλυσης κινδύνου και εκπαίδευσης.

Εν κατακλείδι, τα ώριμα συστήματα υγείας δεν κρίνονται από την απουσία λαθών, αλλά από την ικανότητά τους να τα αναγνωρίζουν, να μαθαίνουν από αυτά και να τα μετατρέπουν σε γνώση που οδηγεί σε ασφαλέστερη φροντίδα.

Ειδήσεις υγείας σήμερα
Ψυχοθεραπεία Gestalt, φύλο και σεξουαλικότητα: Ο άνθρωπος πέρα από τα στερεότυπα
Καρκίνος προστάτη: Ορμονοθεραπεία στη μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία - Ποιοι ασθενείς ωφελούνται
Aποζημίωση των κέντρων αναφοράς