Ορθολογισμός δαπάνης φαρμάκων

Του Δημήτρη Καραγεωργίου, γενικού γραμματέα του Πανελλήνιου Φαρμακευτικού Συλλόγου

Ο στόχος εξοικονόμησης άνω του ενός δισεκατομμυρίου ευρώ από τη φαρμακευτική δαπάνη, είναι εφικτός αρκεί οι εμπλεκόμενοι να αναλάβουν τις ευθύνες τους και να μη δείχνει ο ένας τον άλλο σαν τον μόνο υπαίτιο που πρέπει να 'πληρώσει'.

Υπάρχει πληθώρα πρακτικών που οδηγούν στον ορθολογισμό της φαρμακευτικής περίθαλψης χωρίς να θίγονται οι πραγματικές ανάγκες των πολλών και οι υπηρεσίες που ανταποδίδουν οι κλάδοι υγείας των ασφαλιστικών ταμείων. Το ερώτημα είναι πόσο η πολιτική βούληση μπορεί να αγγίξει σε διαρθρωτικό επίπεδο όλο τον χώρο της υγείας και όχι μόνο τα φάρμακα που χορηγούνται από τα φαρμακεία και είναι περίπου το 17% του συνόλου της δαπάνης υγείας.

Μερικές μόνο όψεις που μπορεί να είναι και ολοκληρωμένες προτάσεις δίνουν έμφαση.

Στο μέρος της προώθησης των φαρμάκων και των κινήτρων της.
Στα “νέα φάρμακα” που εισέρχονται στη συνταγογραφία με υψηλές τιμές χωρίς μελέτες κόστους αποτελεσματικότητας σε σύγκριση με ήδη υπάρχοντα φάρμακα.
Στις φαρμακοοικονομικές εκτιμήσεις των θεραπευτικών αγωγών
Στην κατηγοριοποίηση των φαρμάκων ανάλογα με τα θεραπευτικά τους πρωτόκολλα.
Στον περιορισμό της συνταγογραφία των φαρμάκων στις ενδείξεις τους και όχι στη διασπορά τους δια πάσαν νόσον.
Στην ορθή και όχι κατευθυνόμενη πληροφόρηση για τα φάρμακα που έχει κυρίως να κάνει με την ουσιαστική συνεχή εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας.
Η κυβέρνηση προτίθεται να προχωρήσει σε ανατιμολόγηση των φαρμάκων και όχι σε ανακοστολόγηση. Τουλάχιστον ως μόνο κοστολογικό στοιχείο ας ζητηθεί κι ας αναλυθεί οικονομικά η προώθηση, διαφήμιση, διακίνηση των φαρμάκων όπως το παρουσιάζει επίσημα τουλάχιστον η φαρμακοβιομηχανία. Είναι στοιχείωδες ότι όταν μειωθεί η τιμή στην πηγή, το κέρδος και τα εισοδήματα όλων των μεσαζόντων που έχουν ελεγχόμενο και από το νόμο προσδιορισμένο ποσοστό κέρδους θα μειωθούν αναλογικά άμεσα και δραστικά. Εκτιμάται ότι η ανατιμολόγηση θα μειώσει τις τιμές των φαρμάκων κατά 12%. Αν δεν δοθεί ο στατιστικός χρόνος εξαντλήσεως του stock ποιος θα επωμισθεί την τεράστια ζημία και τα παρεπόμενά της σε απολύσεις; Υποτίθεται ότι η ανατιμολόγηση θα δίνει “καρπούς” διαρκώς και δεν είναι μια ευκαιριακή κατάσταση απλά για να δείξουμε άμεσο αποτέλεσμα στους Ευρωπαίους ελεγκτές.
Η προώθηση των γενοσήμων (Brand generics) φαρμάκων στη συνταγογραφία που είναι φθηνότερα κατά 20% των πρωτοτύπων μπορεί να γίνει αν δωθεί το δικαίωμα υποκατάστασης στον φαρμακοποιό αρκεί ο ΕΟΦ να λειτουργεί και να γίνονται πιστοποιημένα ασφαλείς μελέτες βιοϊσοδυναμίας και διοδιαθεσιμότητας. Σήμερα, τα Brand generics κατέχουν το 13% της συνταγογραφίας.
Να υπάρξουν σαφή φαρμακοοικονομικά κριτήρια στην κατάρτιση της νέας λίστας φαρμάκων ώστε να μην εκπέσει και αυτή στην κατάσταση εκείνη της παλαιάς που με το “αναντικατάστατο” τελικά ήταν κοροϊδία.
Να δοθεί έμφαση στις συσκευασίες των φαρμάκων σε σχέση με την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Δεν μπορούμε π.χ. να εντοπίσουμε για ένα οδοντικό απλό απόστημα τι εξυπηρετούν 45 φακελάκια καρνιτίνης αξίας 45€.
Τα νοσοκομειακά φάρμακα μετά τη μελέτη της ασφάλειας χορήγησης του ορθώς νομικά μπορούν να διατίθενται και από τα φαρμακεία. Πέρα από τη μείωση του stock των νοσοκομειακών φαρμακείων, ο πολίτης εξυπηρετείται άμεσα στο φαρμακείο της γειτονιάς τους και η φαρμακοβιομηχανία πληρώνεται σε ζεστό χρήμα κι όχι με την αναμονή 3-4 χρόνων. Επί πλέον έτσι κόβεται η “προώθηση”, με αθέμιτους τρόπους. Αυτά όλα πρέπει να συνεκτιμηθούν.
Οι μηχανοργανώσεις όλων των φορέων έπρεπε να είχαν γίνει. Ο έλεγχος των data Base και η ασφάλεια τα των δεδομένων βαρύνει από κοινού το κράτος, τους φαρμακοποιούς και τους γιατρούς και μόνον.
Επιτέλους ο ΕΟΦ πρέπει να λειτουργήσει σ’ όλα τα επίπεδα ώστε να εισηγείται επί μέρους λύσεις και να προτείνει την εξισορρόπηση πλήθους καταστάσεων έξω από γραφειοκρατίες και ταλαιπωρίες των πολιτών.
Να εφαρμοσθεί το rebate-οφειλή από την Φαρμακοβιομηχανία στα ασφαλιστικά Ταμεία.

Γιατροί

Υπάρχουν σήμερα στην Ελλάδα 60.000 συνταγογράφοι γιατροί. Στα άκρα του σώματός τους είναι ορατή η ανεργία και 11.000 φαρμακεία άριστης διασποράς. Οι αριθμοί είναι τρομακτικοί με κάθε έννοια οικονομικών της υγείας διότι η επιβίωσή τους φθάνει να γίνεται συχνά σύντομη με την προώθηση φαρμάκων.

Ό,τι κι αν λένε οι διάφορες πολιτικές και προπαγάνδες που εξυπηρετούν συμφέροντα στο χώρο της υγείας τα φαρμακεία ως επιχειρήσεις λειτουργούν οριακά κι εξυπηρετούν άριστα τους πολίτες από τους Λειψούς ως το Καϊμάκ Τσαλάν.

Ίσως λίγοι γνωρίζουν ότι το κόστος παρακολούθησης του stock των φαρμάκων στο φαρμακείο μόνο φτάνει τις 100.000€ ενώ εν δυνάμει ένα φαρμακείο παρακολουθεί 12.000 κωδικούς ως ποικιλία εμπορεύματος. Και μιλάμε πάντα για ένα μέτριο φαρμακείο που αποδίδει εικόνα του μέσου όρου.

Το ποσοστό κέρδους του φαρμακείου στην λιανική πώληση (διότι περί αυτής και μόνο πρόκειται) των φαρμάκων είναι 23,8%. Εξαιρουμένων των εξόδων και φόρων μένει κάτι λιγότερο από 10%.

Η διαίρεση του συνόλου της δαπάνης των φαρμάκων που πωλούνται από τα φαρμακεία (όχι και του stock όπως το συνυπολογίζουν) προς τον αριθμό των φαρμακείων δίνει ένα μέσο όρο αξιοπρεπούς μισθού περίπου 3.000€ .

Στο ποσοστό κέρδους βεβαίως, περιλαμβάνονται το χρηματοοικονομικό κόστος των καθυστερήσεων πληρωμών από τα ασφαλιστικά Ταμεία, η υπερωριακή υποχρεωτική απασχόληση στις εκτός ωραρίου χρόνο, η επίσης υποχρεωτική υπηρεσία ορθής πληροφόρησης του ασθενούς για τα φάρμακα του στην θεραπευτική αγωγή, η συμμετοχή του συμβουλευτικά στην πρόληψη προβλημάτων υγείας και η έγκαιρη καθοδήγηση όταν απαιτείται προς τον γιατρό ή το νοσοκομείο.

Ποτέ δεν έχει κοστολογηθεί αυτή η υπηρεσία με ποσοτικούς όρους. Ούτε έχει με αριθμούς διαπιστωθεί τι κέρδος υπάρχει στην κοινή ωφέλεια από την επί 24ώρου βάσεως προσφορά υπηρεσιών υγείας στο κοινό των φαρμακείων. Μεγάλοι αναλυτές των οικονομικών της υγείας αποφεύγουν να αναφερθούν στο φάρμακο ως μικτό αγαθό που ενσωματώνει αυτές τις υπηρεσίες υγείας.

Ποσοστό

Το σταθερό ποσοστό κέρδους του φαρμακοποιού εξασφαλίζει ουσιαστικά την ύπαρξη 'νέων' φαρμάκων στο φαρμακείο.

Η τήρηση του αποθέματος με επιβάρυνση του φαρμακείου καθιστά αδύνατη κάθε σκέψη κλιμακωτού ποσοστού κέρδους ανάλογα με το ύψος της τιμής του φαρμάκου. Αδύνατος καθίσταται επίσης ο διαχωρισμός υπηρεσίας και αγαθών από το μικτό αγαθό που προαναφέρθηκε.

Νομικά αδύναμα επιχειρήματα συνιστούν προτάσεις-πιέσεις προς το ποσοστό κέρδους του φαρμακοποιού. Είτε λέγονται κλιμάκωσή του είτε διαχωρισμός του από τις υπηρεσίες και μικτά συστήματα αμοιβών είτε διπλή τιμή (ασφαλιστική και ελεύθερης πώλησης) φαρμάκων, πράγματα που στοχεύουν και στην άρση της σταθερής λιανικής τιμής των φαρμάκων αντιμετωπίζουν τα φαρμακεία ως είδος αναλώσιμο.

Στόχος των μέτρων που με διάφορα λογιστικά τρυκ προσπαθούν να φαίνονται αναλογικά δεν είναι βέβαια η πραγματική μείωση της φαρμακευτικής δαπάνης. Ο πραγματικός στόχος είναι η διαφοροποίηση της αναλογίας με την οποία κατανέμονται οι πόροι της φαρμακευτικής δαπάνης στους τρεις πόλους και η προσπάθεια στο κόστος να συμπεριληφθούν και οι πολίτες.

Η κοντόφθαλμη λογική είναι απλή. Όσο μειώνεται το ποσοστό συμμετοχής των άλλων πόλων της διακίνησης δημιουργούνται νέα περιθώρια για αύξηση της δαπάνης άρα και των κερδών της φαρμακοβιομηχανίας.

Η κρυφή απειλή για αναστολή της εισαγωγής φαρμάκων από τις φαρμακοβιομηχανίες εάν μειωθούν δραστικά οι ex-factory τιμές δεν διαφέρει και πολύ από τον αποκλεισμό των δρόμων που για πολύ σοβαρότερους λόγους πραγματοποιούν οι αγρότες αυτές τις ημέρες.

Μια επίθεση εναντίον του κοινωνικού συνόλου επί δικαίων και αδίκων χωρίς προσχήματα και ωραιοποιήσεις. Μία πράξη βέβαια απόλυτα συμβατή και αναμενόμενη για όσους βλέπουν το φάρμακο σαν άλλο ένα εμπόρευμα.

Η έμφαση και η ένταση των προτάσεων αυτών που προέρχονται από την πλευρά της φαρμακοβιομηχανίας δίνει την εντύπωση αντιτιθέμενων συμφερόντων και προσπάθεια κυριαρχίας του δυνατού στον αδύνατο. Αντίθετα οι φορείς φαρμακευτικής περίθαλψης θα έπρεπε να συνεργάζονται στην άμεση ορθή θεραπευτική αγωγή.

Από το όλο σύστημα δεν πρέπει να αφαιρείται το χονδρεμπόριο που έχει το δικό του «κρίμα» με το λεγόμενο παράλληλο εμπόριο φαρμάκων. Με την αναμενόμενη υποτίμηση των φαρμάκων θα υπάρξει νέο πεδίο δόξης λαμπρό γι αυτούς και μεγαλύτερες ελλείψεις στα φαρμακεία.

Στο Ελληνικό φαρμακευτικό περιβάλλον εμφανίσθηκαν πρόσφατα χονδρεμπορικά κεφάλαια ανταγωνιστών Ευρωπαϊκών μεγεθών που εκτός από την διακίνηση φαρμάκων δραστηριοποιούνται και στην παραγωγή γενοσήμων.

Η εγχώρια παραγωγή φαρμάκων αφορά μόνο γενόσημα φάρμακα. Αντιλαμβάνεται κανείς ότι πλέον δημιουργούνται ραγδαίες ανατροπές κατεστημένων ισορροπιών στη φαρμακευτική αγορά. Αλλοιώνονται οι ρόλοι και βγαίνουν στην επιφάνεια νέοι ανταγωνισμοί των δύο μεγάλων παραγόντων πριν το φαρμακείο.

Το τελευταίο παρακολουθεί περιδεές μαζί με μία αμήχανη κυβέρνηση που ζει στο άγχος των δημοσιονομικών ελέγχων και δέχεται τις πιέσεις τους. Ελπίζουμε να μην προβεί σε κινήσεις πανικού με τελικό αποδέκτη τον συνταξιούχο ηλικιωμένο.

Είναι περίεργο επίσης ότι οι αναφορές στην νοσοκομειακή φαρμακευτική δαπάνη είναι λίγες – εκτός από εξώφθαλμα πιασάρικα καθάρια μεμονωμένα περιστατικά στα οποία αρέσκονται τα media. Σαν το κράτος να ενοχλείται να ασχολούνται με τους υγειονομικούς σχηματισμούς του.

Κι όμως, ο ρυθμός αύξησης της φαρμακευτικής δαπάνης στα νοσοκομεία έφθασε πέρυσι στο 44% (λαμπρή εξαίρεση ήταν το Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Θεσσαλονίκης). Δεν υπάρχει όπως σ’ όλο τον κόσμο ακόμη το νοσοκομειακό εμβαλάγιο δεν προωθούνται τα γενόσημα και συμβαίνουν σκηνές απείρου βαρβαρικού κάλους στους διαδρόμους με τους προμηθευτές ιατροτεχνολογικών προϊόντων που τα ασφαλιστικά ταμεία αποζημιώνουν ακριβά σε εξωφρενικές τιμές.

Έτσι λοιπόν το δάκτυλο δείχνει και πάλι τον εύκολο ορατό και πλήρως καταγεγραμμένο στόχοι τα φαρμακεία. Διαφεύγει όμως ότι όλοι οι σχεδιασμοί που ευδοκιμούν σε ευρωπαϊκές χώρες σαν αυτούς που ήδη τέθηκαν αφορούν άλλα συστήματα φαρμακευτικής περίθαλψης όπου ένα φαρμακείο εξυπηρετεί 3500 – 4000 κατοίκους κι όχι όπως στην Ελλάδα 950 κατοίκους και ειδικά στην Θεσσαλονίκη 850 κατοίκους.

Φαρμακοποιοί

Προφανώς δεν φταίνε οι φαρμακοποιοί μας που είναι τόσο πολλοί. Το κράτος ουδέποτε ήθελε ή επεδίωξε να δει το θέμα της απασχόλησης των φαρμακοποιών μέσα από διαρθρωτικές αλλαγές σ’ όλο το σύστημα υγείας.

Απεναντίας, όταν ο Πανελλήνιος Φαρμακευτικός Σύλλογος υπεδείκνυε τις κατευθύνσεις και ειδικότητες Κλινικού Φαρμακοποιού, Βιομηχανικού Φαρμακοποιού, Νοσοκομειακού Φαρμακοποιού, κατηγορούνταν ως «κακιά συντεχνία βολεμένων που δεν αφήνει τους νέους να ανοίξουν φαρμακείο» γιατί μόνο ο μονόδρομος αυτός δεν έθιγε καταστάσεις άσχημες.

Που όμως ήρθαν τώρα και ζητούν εκδίκηση μέσα από τον ορθολογισμό. Φτάσαμε στην Φαρμακοβιομηχανία να εργάζονται χημικοί, γεωπόνοι, γιατροί, νοσηλευτές, γυμναστές σε θέσεις φαρμακοποιών και ο θεός να φυλάει την ασφάλεια της παραγωγής.

Δεν είναι περίεργο ότι οι πλέον κακοπληρωμένοι φαρμακοποιοί, δουλεύουν στο Δημόσιο.

Επομένως, στο λαϊκίστικο ερώτημα προς τους φαρμακοποιούς «εσείς τι θα δώσετε –γιατί όλοι πρέπει να δώσουν» η απάντηση είναι ο μακρύς κατάλογος προτάσεων στην αρχή του άρθρου.

Μερική μόνο εφαρμογή τους και κατά το ήμισυ ορθολογισμός της φαρμακευτικής δαπάνης θα κάνει τεράστιο αριθμό φαρμακείων να πονέσουν. Ιδίως αυτοί που είναι πόλοι της κατευθυνόμενης συνταγογραφίας ή άλλοι που είτε εξ αιτίας του νόμου είτε από επιλογή τους οδηγήθηκαν σε ακραία επαρχιακά σημεία και όλο το σύστημά τους έκλεινε το μάτι με την υπερσυνταγογράφηση ως αντίτιμο.

Ακόμα περισσότερο τα γειτνιάζοντα φαρμακεία με την πόρτα των συνταγογραφικών κέντρων των ασφαλιστικών ταμείων.

Οι εμμονές στο ποσοστό κέρδους του φαρμακοποιού είναι μια ακόμη προσπάθεια «να δείξουμε» μια μείωση της δαπάνης για 3 μόνο μήνες. Κι αφού όλοι οι παράγοντες που την δημιουργούν παραμένουν αναλλοίωτοι, η δαπάνη θα παραμένει το ίδιο ψηλά στο επόμενο τρίμηνο.

Παρόντες όμως θα είναι και οι ευρωπαίοι ελεγκτές. Τότε τι θα τους πουν;

Υπάρχουν πολλά αναλώσιμα φαρμακεία και στην άκρη του κάδρου υπάρχει ο μεγαλοπαράγων. Το ισχυρό ιδιωτικό κεφάλαιο που χαμογελάει συναινετικά και γνωρίζει να περιμένει. Ή μήπως τέτοιου είδους προτάσεις προέρχονται από αυτό το χώρο.

Σε ορθολογισμένη λειτουργία φαρμακείου μείωση του ποσοστού κέρδους του στα φαρμακεία κατά 2.6% το οδηγεί σε άμεσο κλείσιμο εξ ου και η οργισμένη αντίδραση του Π.Φ.Σ. σε τέτοιους σχεδιασμούς. Η πρόταση περαιτέρω επιβάρυνσης των ασφαλισμένων είτε με αύξηση της συμμετοχής είτε με ανασφάλιστο όριο φαρμάκων, γίνεται από ανθρώπους που αγνοούν την καθημερινή αγωνία των ανθρώπων αυτών.

Ας φανταστεί κανείς τον παππού μπροστά στον πάγκο του φαρμακείου να ζητάει δανικά φάρμακα που του τελείωσαν μέχρι να πληρωθεί την σύνταξή του και το φαρμακείο να ανήκει σε αλυσίδα ιδιωτικού συμφέροντος.

Υ.Γ. Τα αριθμητικά στοιχεία προέρχονται από τις ετήσιες εκθέσεις του ΙΟΒΕ από μελέτες που έχει κάνει ο Π.Φ.Σ. με πανεπιστήμια και την πρόσφατη μελέτη, φαρμακευτική δαπάνη στην Ελλάδα του Ι. Δαγρέ. Η αναφορά σε «μισθό» φαρμακοποιού είναι ατυχής, είναι όμως αυτή που κατανοεί η δημοσιοϋπαλληλική αντίληψη, αυτή εννοεί τα φαρμακεία ως μακρύ χέρι του δημοσίου.

Ειδήσεις υγείας σήμερα
Πόσα κιλά μπορούμε να χάσουμε σε έναν μήνα με ασφάλεια
Θανατηφόρα βακτήρια διψούν για ανθρώπινο αίμα
Οι επιπλοκές στην εγκυμοσύνη είναι πιθανόν να αυξάνουν τους κινδύνους υγείας για δεκαετίες [μελέτη]